Transcript Presentatie SOLK

Gefeliciteerd, u heeft niets!
SOLK:
SOMATISCH
ONVOLDOENDE
VERKLAARDE
LICHAMELIJKE KLACHTEN
1 E- 2 E L I J N S R E I S M S T - W D H P O R T U G A L
SEPTEMBER 2014
Doelstellingen:
 Kennis enkele theoretische modellen SOLK
 In gesprek met patiënt met SOLK
 Aandachtspunten
 Valkuilen
 Handvatten
 Metaforen
 Behandelmogelijkheden bij SOLK
 Vanuit diverse invalshoeken
 In de regio
Somatisch Onvoldoende verklaarde
Lichamelijke Klachten (SOLK)
 Lichamelijke klachten
die niet te begrijpen zijn
vanuit de pathofysiologie
van een bekende ziekte
 Lichamelijke klachten
die langer dan enkele
weken duren waarbij bij
adequaat medisch
onderzoek geen
aandoening is gevonden
die de klachten
voldoende verklaart
NHG-standaard 2013
Somatisatie
 De neiging tot het ervaren van en communiceren
over lichamelijke klachten en ongemakken, die niet
verklaard worden door pathologische bevindingen
 Het blijven toeschrijven van deze klachten en
ongemakken aan een lichamelijke ziekte, ondanks
negatieve bevindingen bij lichamelijk onderzoek
 En het zoeken van medisch-somatische hulp voor
deze klachten
Lipowski 1988
Voorbeelden SOLK
 Chronisch vermoeidheidssyndroom
 Fibromyalgie
 Prikkelbare darmsyndroom / IBS
 Sympathische reflexdystrofie
 Chronisch regionaal pijnsyndroom
 Whiplash
 Bekkeninstabiliteit
 Psychogene niet-epileptische aanvallen (PNES)
 ….....
Angst, somberheid en lichamelijke klachten
Lichamelijke klachten
Angst
Somberheid
SOLK prevalentie
 Consulten bij de huisarts:
 Ernstige, langdurige SOLK
tot 40 %
 Interne geneeskunde poli:
ca. 50 %
37-66 %
 Specialistische poliklinieken
NHG-standaard 2013
2,5 %
DSM-IV somatoforme stoornissen 1e lijn
 Somatoforme stoornis
 Ongedifferentieerde somatoforme stoornis
 Somatoforme pijnstoornis
 Hypochondrie
 Conversiestoornis
 Somatisatiestoornis
 Angst + depressie
 Met somatoforme stoornis
 Zonder somatoforme stoornis
de Waal et al, 2004
16 %
13 %
2%
1%
0,4 %
0,1 %
7%
4%
3%
It was six men of Indostan
To learning much inclined,
Who went to see the Elephant
(Though all of them were blind),
That each by observation
Might satisfy his mind.
…
It’s
inflammation!
It’s central
sensitisation!
It’s
symathetic!
It’s neurohormonal!
It’s
genetics!
It’s
spinal
dysregulation!
Verklaringsmodellen SOLK
• (re-)attributiemodel
 Gevolgenmodel
 Onder-/overbelastingsmodel
 Biopsychosociaal model
 Psycho-neuro-immunologisch model
 Cortisol
 Cytokinen
Verklaringsmodellen SOLK - I
 Reattributiemodel
 Niet de klachten zelf bepalen de beperkingen, maar waar je ze
aan toeschrijft
 Externe/interne locus of control
 Somatisch/psychisch
Blankenstein et al, 2002
Verklaringsmodellen SOLK - II
 Gevolgenmodel – vicieuze cirkels
• Cognitief
• Emotioneel
• Gedragsmatig
• Fysiek
• Sociaal
van Rood 2008
Verklaringsmodellen SOLK- III
MODEL ONDER- EN OVERBELASTING
Hasenbring 2001
IV: Biopsychosociaal model
luxerende factoren
biopsychosociale pathogenese
kwetsbaarheids
-factoren
onderhoudende
factoren
gevolgen
model
Predisponerende factoren
 Biologisch
 Aangeboren pijngevoeligheid
 Artrose
 Overgewicht
 Hypermobiliteit
 Chronische locale pijn
 Psychologisch
 Perfectionistische persoonlijkheid
 Zichzelf wegcijferen
 Sociaal
 Premorbide psychosociale problematiek
 Premorbide overactieve levensstijl
Predisponerende factoren CVS
 Stressoren in vroege jeugd gaan gepaard met
zesvoudig risico CVS
 Ontstaan van CVS na Pfeiffer wordt voorspeld door




Catastroferen
Alles – of – niets ziektegedrag
Perfectionisme
Angst/depressie
Heim et al 2009, Morris et al 2010, Knoop 2010
Initiërende/luxerende factoren
 Somatisch
 Virusinfectie
 Ongeval
 Fractuur
 ……….
 Psychosociaal
 Life-events
 Versterking van langdurige psychosociale stress
In stand houdende factoren
 (geen) erkenning door (huis-)arts/UWV
 Gericht zijn op lichamelijke sensaties
 Lichamelijke attributies
 Activiteitenpatroon
 Angst voor vermoeidheid of pijn
 Negatieve zelfwaardering
 Gebrek aan sociale steun
Verklaringsmodellen SOLK - V
P S Y C H O - N E U R O - I M M U N OL O G I E
De HPA-as
Stress = inspanning >>
 Hypothalamus
 Corticotropin Releasing
Hormone (CRH) ↑
 Hypofyse
 Adrenocorticotroop
hormoon (ACTH) ↑
 Bijnier
 Stresshormoon = cortisol ↑
 Negatieve feedbackloop
cortisol >> hypofyse en
hypothalamus
Inspanning
Cortisol
 Fight / flight
 Alert
 Hartslag ↑
 Ademhaling ↑
 Maag-/darmstelsel
 Immuunsysteem
 Emotionele
verwerking -
Het immuunsysteem bij SOLK
 Intensieve communicatie tussen immuunsysteem en
CZS
 Belangrijke rol voor cytokines: immunologische
boodschapperstoffen
 Onverklaarde klachten gaan in veel onderzoek
gepaard met verhoogde activiteit van het
immuunsysteem, onder andere gemeten aan de
concentratie van bepaalde cytokines
Watkins et al 2005, Dantzer et al 2007
Cytokinen in CZS: ‘sickness response’
 Moeheid
 Algehele malaise
 Ontregelde slaap

Teveel of te weinig
 Terugtrekgedrag
 Cognitieve klachten
 Verhoogde
pijngevoeligheid
Dantzer 2005
Psycho-neuro-immunologie
Uitputting van de
biologische stressrespons:
 Hypocortisolisme
 Immuunactivatie
 Verhoogde intracerebrale
cytokinenactiviteit
Effect afhankelijk van
cerebrale gevoeligheid!
Sternberg 2006, van Houdenhove 2008
Chronische pijn
 Chronische pijn zonder
perifeer somatisch
substraat: verklaring
gezocht in brein
 Centrale sensitisatie:
door neurale processen
geleidelijke toename
pijngevoeligheid,
uiteindelijk zelfs
aanraking pijnlijk
Meeus et al 2007, Williams et al 2009
Gate-control / pijnpoort
Factoren die de pijnpoort
openen:
 Emotioneel
Angst
 Somberheid
 Boosheid
 Cognitief
 Catastroferen
 Selectieve aandacht

Hersengebieden betrokken
bij cognitieve en emotionele
functies belangrijk in
cerebraal pijnnetwerk
Fields 2005, Apkarian et al 2005
Take home message
 SOLK 30-40% 1e lijn, 50% 2e lijn
 Klachten zijn echt, verklaring onzeker
 Overbelasting en uitputting stresssysteem
 Overbelasting en uitputting regelmechanismen CZS
 Overreactie pijnsysteem
In
gesprek
met de
patiënt
met SOLK
Filmpje
Communicatie over SOLK
 Vraag eerst de klacht uit
 Bevestig dat de klacht reëel is
 Doorvragen zonder interpretatie
 Beschrijf onderzoeksbevindingen in positieve termen
 Ik hoor een normaal ademgeruis
 De laboratoriumuitslagen zijn goed
 Noem klachten niet ‘psychisch’
 Maak wisselwerking soma en psyche aannemelijk
 Verklaringsmodellen
 Metaforen
Handboek somatisatie 2008
Metaforen
 Zenuwstelsel intact, maar te scherp afgesteld – als
auto-alarm dat op kat reageert
 Lichaam
als computer: hardware intact maar
software doet het niet goed
 Lichaam als oververhitte motor: tegelijkertijd rem en
gaspedaal, daardoor controleverlies
 Langdurig
teveel uitgegeven (geld, energie), daardoor
schuld. Oplossing: langdurig heel weinig uitgeven en
blijvend aanpassen uitgavenniveau
Kapstok bij anamnese en inschatting ernst
 S = Somatisch: klacht
 C = Cognitief: wat denk je?
 E = Emotioneel: wat voel je?
 G = Gedrag: wat doe je?
 S = Sociaal: reactie/ gevolgen omgeving?
NHG-standaard 2013
Valkuilen bij SOLK:
 Arts dringt te snel eigen verklaringsmodel op aan




patiënt
Arts gaat te snel op 2e spoor
Onzekerheid dokter> teveel aanvullend onderzoek>
iatrogene schade
Gevaar voor arts-patiënt relatie (gebrek aan
vertrouwen)
Iatrogeen bekrachtigen van de somatische fixatie
Effectief geruststellen
 Timing: eerst erkenning bezorgdheid patiënt
 Dan onderzoek
 Duidelijke conclusies
 Benoem ervaring met deze problematiek
 Benoem in grote bewoordingen de ongerustheid
van patiënt
 Indien herhaalde geruststelling niet helpt, stoppen
en uitleggen waarom!
Benodigde vaardigheden:
 Aktief luisteren (doorvragen, serieus nemen,





erkenning)
Gevoelsreflecties
Samenvatten
Timing (niet sneller lopen dan de patiënt)
Voorwaarde: vertrouwen!
Duidelijke boodschap durven geven
Oefening 1
Anamnese uitdiepen, doorvragen klachten
 Opdracht
 Vraag enkele minuten actief door over de klachten
 Valkuilen
 Bij veel klachten neiging tot inperken of bagatelliseren
 Snel komen met eigen interpretatie
 Tips
 Laat de klacht concretiseren, vraag naar details
 Vat zowel de klachten als de cognities en emoties van de
patiënt samen
 Vat samen zonder af te zwakken
Oefening 2
Samenvatten bevindingen
 Opdracht
 Vat bevindingen anamnese/lichamelijk onderzoek samen
 of als specialist: van aanvullend onderzoek
 Valkuilen
 Zeggen dat je ‘niets gevonden’ hebt
 ‘niets somatisch’ betekent ‘dus psychisch’
 Bagatelliseren van de ernst van de klacht
 Tips
 Benadruk dat klacht reëel is
 Benoem normale bevindingen in positieve termen
 Vermijd termen die als ziektelabel gezien kunnen worden
 Leg nog geen link – loop niet voor de patiënt uit
Oefening 3
Afronden/terugsturen
 Opdracht
 Bij aanvullend onderzoek geen afwijkingen. Hoe nu verder?
Terugverwijzen naar huisarts? Psycholoog? Psychiater?
 Valkuilen
 Benoemen zeldzame afwijkingen die ook nog onderzocht
kunnen worden
 Suggestie potentiële afwijking ander vakgebied
 Suggestie ‘niet somatisch’ = ‘dus psychisch’
 Tips
 Benadruk klacht is reëel, betekenis onzeker, maar geen …
 Benoem ervaring met deze klacht en mogelijke behandeling
Oefening 4
Effectief geruststellen
 Opdracht
 Patiënt geruststellen over betekenis klachten
 Als herhaald geruststellen niet helpt, expliciet stoppen
 Valkuilen
 Te snel geruststellen voordat patiënt verhaal heeft afgemaakt
 Geruststellen door te bagatelliseren
 Blijven doorgaan met geruststellen
 Tips
 Timing: eerst luisteren, dan onderzoek, dan geruststellen
 Geef ongerustheid patiënt versterkt weer
 Richt geruststelling specifiek op punt van ongerustheid patiënt
 Gebruik evt. metaforen
Pauze
De 4-DKL
4-dimensionale klachtenlijst
 Distress
 Depressie
 Angst
 Somatisatie
Mogelijkheden 4-DKL
 Valide instrument in het onderscheiden van psychosociale




klachten en angststoornissen en depressie.
Kwantificeren van de ernst van lijden (distress)
Signaleren van somatisatie
Hulpmiddel om 2e spoor bespreekbaar te maken bij
lichamelijk onverklaarbare klachten (2-sporen-beleid)
Monitoren van beloop van klachten (ahv distress-schaal,
verbetering bij verschil van 4 punten tov vorige keer)
4-DKL
De volgende vragenlijst betreft verschillende
klachten en verschijnselen die u mogelijk hebt. Het
gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de
afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met
vandaag erbij) hebt ervaren.
Hebt u de afgelopen week last van:
4-DKL












1. duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd? nooit c c c c c altijd
2. pijnlijke spieren?
ccccc
3. flauw vallen?
ccccc
4. pijn in de nek?
ccccc
5. pijn in de rug?
ccccc
6. overmatige transpiratie?
ccccc
7. hartkloppingen?
ccccc
8. hoofdpijn?
ccccc
9. een opgeblazen gevoel in de buik?
ccccc
10. wazig zien of vlekken voor de ogen zien?
ccccc
11. benauwdheid?
ccccc
12. misselijkheid of een maag die ‘van streek’ is?
ccccc
Interpretatie 4-DKL
 2 afkappunten:
 laag: binnen normale grenzen, geen aandacht nodig
 matig verhoogd: signaal dat er iets aan de hand kan
zijn
 sterk verhoogd: altijd actie nodig
Dhr.E. 8-3-’70, hyperventilatie
Mw.B. 22-10-’70, hypochonder
Dhr.V. 9-9-’70, surmenage
Mw.X, 24-2-’62, hoofd/nekpijn
Voorwaarden:
 Goede uitleg van te voren
 Invullen kost 5-10 min (bv na consult)
 Kapstok voor plan van aanpak
 Vervolg
Da
tu
m
Welke
klachten
en hoe
erg?
Activiteiten
Gedachten over de klachten
Di
Rugpijn
hele dag
Ben het zat om steeds pijn te hebben
W
o
Behoorlijk
veel pijn in
rug en
billen
Met hinder toch
gereden, niet in- en
uitgeladen
Me ziek gemeld, thuis
rondgehangen
Do
Erg moe,
rug zeurt
Uitgeslapen, helpt niets,
rotdag
Ik wordt moe en ellendig van mijn klachten
Vr
Erge pijn in
rug en bovenbenen
Met John gevist,
filmafspraak afgezegd
John gaf adres van goede neurochirurg, iets voor mij?
Za
Ging wel
Zo
Stijve
pijnlijke
rug
Weinig last
Met de kinderen
gezwommen, eigenlijk
best lekker
Weinig gedaan, veel TV
Ma
Weer gaan werken, met
veel geloop, met Mickey
gevoetbald
Niks gedaan en toch veel pijn, er moet dus echt wat in
die rug mis zitten
Behandeling SOLK - basisprincipes
 Erkenning klachten
 Gezamenlijke probleemdefinitie
 Bespreken soma, psyche, psychosomatiek
 Cave eigen dichotoom denken!
 Richten op hanteerbaarheid, niet op genezing
 Multidisciplinair
 Integratie lichaamsgerichte en verbale technieken
Milde SOLK
 Lichte functionele belemmeringen en
 1 of enkele SOLK binnen 1-2 klachtenclusters
 Behandeling binnen de huisartsenpraktijk
 Voorlichting en uitleg
 Bespreken van herstelbelemmerende factoren
 Advisering
 Opstellen tijdcontingent plan
 Voortgang plan monitoren
 Bij stagnerend herstel opnieuw klachtexploratie
 Bij wijzigingen in de klachten opnieuw klachtexploratie en
gericht lichamelijk aanvullend onderzoek
NHG-standaard 2013
Advisering
Tijdcontingent
Klachtcontingent
 Blijf bewegen en breidt
 Probeer te bewegen als de
activiteiten geleidelijk uit
naar normaal niveau (in x
dagen)
 Ga na 1 week weer aan het
werk (evt. halve dagen)
 Kom na 2 weken terug,
tenzij u dan weer normaal
functioneert
klachten het toelaten
 Ga aan het werk zodra de
klachten het toelaten/over
zijn
 Als het niet gaat, komt u
terug
NHG-standaard 2013
Matig-ernstige SOLK
 Matig-ernstige functionele belemmeringen en
 Meerdere SOLK in ten minste 3 klachtenclusters
en/of
 Klachtenduur langer dan verwacht
 Huisarts in samenwerking met andere 1e lijns
hulpverleners

Psychosomatisch oefen-/fysiotherapeut
Combinatie lichaamsgericht werken en CGT
 www.netwerkpsychosomatiektwente.nl



POH-GGZ of SPV in de 1e lijn
Cognitief-gedragsmatig geschoolde 1e lijns psycholoog
NHG-standaard 2013
Ernstige SOLK
 Ernstige functionele belemmeringen
 SOLK in alle klachtenclusters, en/of
 Klachtenduur langer dan 3 maanden
 Samenwerking met/verwijzing naar multidisciplinair
team of behandelcentrum



Klinisch psychologen MST – cursus ‘omgaan met …’
Roessingh revalidatiecentrum
ZGT – multidisciplinaire diagnostiek & behandeling
NHG-standaard 2013
SOLK landelijk
 Enkele landelijk werkende klinieken zoals
 Altrecht psychosomatiek Eikenboom (Zeist/Den Dolder)
 Yulius COLK Gorinchem
 Landelijk netwerk: NOLK = Netwerk Onvoldoende
verklaarde Lichamelijke Klachten




Optimaliseren uitwisselen en afstemming van diagnostiek,
behandeling en wetenschappelijk onderzoek
Op strategisch niveau voorwaarden scheppen voor verbetering
kwaliteit van zorg
Sociale kaart, bijeenkomsten professionals
www.nolk.info
Klanten, shoppers en klagers
 Is het ooit wel eens minder erg?
 Klanten
 Benoemen behandelmogelijkheden
 Concrete afspraken c.q. verwijzing
 Shoppers
 Psycho-educatie
 Benoemen behandelmogelijkheden
 Afwachten of ze terugkomen voor concrete afspraken
Chronische klagers
 Begrenzen consultfrequentie
 Begrenzen invasieve diagnostiek en behandeling
 Begrenzen middelengebruik
 Begrenzen iatrogene schade
 Begrenzen kosten
Toetsvragen
 Wat betekent SOLK?
 Hoeveel procent van de consulten in de
huisartsenpraktijk gaat over SOLK?
 Welk hormoon is niet essentieel bij het ontstaan van
chronische stressklachten?
 Welke zijn in stand houdende factoren bij SOLK?
 Kun je aan de verwijsbrief zien of de huisarts denkt
aan SOLK of aan een nog niet vastgestelde
somatische aandoening?
Bronnen
 NHG-standaard 2013
 Multidisciplinaire richtlijn Somatisch Onvoldoende
verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) en
somatoforme stoornissen 2010
 Handboek somatisatie 2008
 ‘Somatoform Disorders in General Practice’, De Waal
et al, British Journal of Psychiatry 2004
 Hasenbring 2001
Vragen?
Casus
 Flap 1:
 Dhr. B. 56 jaar. Duizeligheid/licht gevoel in het hoofd. Leidt
tot bewegingsangst. Surmenage op werk door uitval collega.
Gaat wel nog werken, lukt niet goed. Wil oorzaak duizeligheid
weten.
 Flap 2:
 RR 140/80 na 5 min. liggen, staand na 1 min. 135/77, na 5 min.
135/78, pols 84 reg., oriënterend neurologisch onderzoek geen
afwijkingen, Kiepproef negatief
 Flap 3:
 Lab onderzoek Hb/Ht, CRP, leuco diff, glucose, leverfu, nierfu,
TSH >> allemaal goed

Evt. ENG (KNO), MRI-cerebrum dunne coupes (neur), echo cor