Transcript Wat gebeurt er in de consulten over SOLK

Ardennercursus 2014
Peter Lucassen
….de steen des aanstoots……de rots der struikeling……
Hispanics with isolated long-bone fractures are twice as Iikely as
non-Hispanic whites to receive no pain medication in the UCLA
Emergeney Medicine Center.
Todd KH et al. JAMA 1993;269:1537-9
Racial bias in physicians is often implicit.
Physicians’ implicit biases showed strong associations with their
decisions to give thrombolysis to a black patient with typical chest pain
presenting on an emergency department .
Green et al. J Gen Int Med 2007;22:1231
Stereotypie
Physicians attribute less pain to a
patiënt, feel less sympathy for the
patiënt, and are less inclined to help the
patiënt when clear medical evidence for
the pain is lacking.
Tait RC et al. Soc Sci Med 1997;45:1199
De Ruddere L et al. Pain 2013;154:669
Ziekte hiërarchie
1t/m 5
myocardinfarct , leukemie, miltruptuur,
hersentumor, testiskanker
15 t/m
20
colitis ulcerosa, nierinsufficiëntie, cataract,
ulcus duodeni, astma
25 t/m
30
heupfractuur, multiple sclerose, arthritis,
hernia inguinalis, cva
34 t/m
38
schizofrenie, depressieve stoornis,
levercirrhose, angststoornis, fibromyalgie
Album D et al. Soc Sci Med 2008;66:182
Onverklaard maakt onbemind
Peter Hilderink
Wat zat er in mijn hoofd?
Onverklaarde klachten hebben vaak een psychosociale oorzaak
Patiënten ontkennen psychosociale achtergronden van hun klachten
Patiënten vragen vaak onnodig om medisch ingrijpen
Onnodig onderzoek en verwijzen is schadelijk
Het wetenschappelijk onderzoek
In het hoofd van de dokter:
Psychologische stress
Geen inzicht
Niet het ‘echte’ probleem
Discongruentie tussen pijn en werkelijke last
Patiënten oefenen druk uit
SOLK is het terrein van de huisarts
Ecology of care
Of 1000 people
800 have symptoms
217 visit primary care
65 visit CAM provider
21 visit specialty
care
8 admitted to hospital
In an avarage month
Het hebben van
lichamelijke klachten
is
normaal!
Proportie klachten verdacht voor medische oorzaak
Kroenke et al. Am J Med 1989;86:262-6
Lichamelijke klachten
zijn meestal
medisch onverklaard!
Ook dit is normaal.
Het wetenschappelijk onderzoek
In het hoofd van de patiënt:
•
•
•
•
•
•
Negatief beoordeeld
Klachten gezien als psychisch
Patiënten voelen scepsis
Dokters verwerpen echtheid (het is psychisch)
Patiënt is ontevreden
Patiënt heeft grotere expertise
Het wetenschappelijk onderzoek
Patiënt willen:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Uitleg
Betrokkenheid
Serieus genomen worden
Een naam voor de klachten
Meer tijd dan de huisarts geeft
Niet altijd problemen bespreken
De rol van het consult
Wat gebeurt er nu werkelijk in de consulten?
Bronnen
• De UK ‘Liverpool research group’
 Analyse van opgenomen consulten van 357 patiënten
• De US ‘Rochester research group’
 Analyse van 178 opgenomen consulten van
gestandaardiseerde patiënten
• De NL ‘Nijmegen research group’
 Analyse van 20 video consulten van patiënten met langdurig
onverklaarde klachten
Wat gebeurt er in de consulten
over SOLK ?
Dokters
• Exploreren klachten, opvattingen, verwachtingen en gevoelens
minder goed
• Geven vaak gelijktijdig somatische en psychosociale verklaringen
• Tonen zelden empathie
• Stellen alle soorten somatische interventies vaker voor dan patiënten
70
60
50
40
Doctors
Patients
30
20
10
0
Prescription
Investigation
Referral
Dia C. Dowrick
Wat gebeurt er in de consulten
over SOLK ?
Patiënten met SOLK
•
•
•
•
•
Zoeken niet méér somatiek dan patiënten met verklaarde klachten
Zoeken wel meer emotionele ondersteuning
Geven vaak psychosociale hints (> 95% !!)
Vragen niet vaker uitleg of geruststelling
Zijn wel bezorgder of de dokter hen wel serieus neemt
Wat gebeurt er in de consulten over
langdurige SOLK ?
Consulten
• Patiënten noemen vaak meerdere klachten, kriskras door het
consult
• Huisartsen geven patiënten veel ruimte
• Huisartsen structureren nauwelijks
(agenda-setting, samenvatten, exploratie)
• Huisartsen houden zich weinig bezig met de hulpvraag (RFE)
Olde Hartman et al. Patiënt Educ Couns 2013; 90(3):354-60
Conclusies
• huisartsen hebben vooroordelen over SOLK patiënten
• de consultvoering van huisartsen bij SOLK patiënten is
onder de maat
• huisartsen tonen weinig empathie terwijl SOLK
patiënten daar behoefte aan hebben
• huisartsen hebben problemen met uitleggen van SOLK
…en dus….
• Hebben dokters een belangrijk aandeel in het in beloop van
onverklaarde lichamelijke klachten
• Moet de aandacht gericht worden op het opbouwen van een
therapeutische arts-patiënt relatie
• Moet de aandacht gericht worden op consultvoering (arts-patiënt
communicatie)
…maar hoe?
Het consult
• een behandelrelatie vormen
• verzamelen van gegevens aansluitend op
de hulpvraag
• hoop en perspectief geven
Anamnese
•
•
•
•
•
•
begin met een goed gesprek
analyseer de lichamelijke aspecten van de klacht goed
gebruik de SCEGS
ga niet vissen …
… maar ga wel in op hints van de patiënt
geef een samenvatting en check of die klopt
SCEGS
• somatisch: speciele anamnese
• cognitief: wat denkt u als u dat voelt, wat heeft u voor idee over de
oorzaak en over de gevolgen voor uw dagelijks leven?
• emotioneel: welk gevoel roept de klacht bij u op (angst, boosheid, in
de put)?
• gedragsmatig: wat doet u (thuis of op het werk) als u die klacht
krijgt?
• sociaal: hoe reageert uw omgeving als u die klacht krijgt? Welke
consequenties heeft de klacht voor uw omgeving?
Lichamelijk onderzoek
• doe dat met aandacht, ook al heb je het sterke vermoeden dat er
toch niks uitkomt
• vertel de patiënt wat je onderzocht hebt en wat het resultaat was
van dat onderzoek
Aanvullend onderzoek
• Leg uit waarom je aanvullend onderzoek doet wanneer je dat zelf
noodzakelijk vindt
• Als je aanvullend onderzoek zelf niet nodig vindt, leg dat dan uit en
zeg dat je het doet omdat de patiënt het nodig vindt
• Er is geen evidentie voor de geruststellende werking van aanvullend
onderzoek
Uitleg
• wees je ervan bewust welke woorden je gebruikt
number needed to offend
• psychisch
• psychosomatisch
• medisch onverklaarde zwakte
• stress gerelateerde zwakte
• functionele zwakte
2
3
3
6
9
Stone et al. BMJ 2002;325:149-150
Kingma EM et al. NTvG 2012;156:A4541
Uitleg
• wees je ervan bewust welke woorden je gebruikt
• gebruik positieve formuleringen
63% versus 29%
(p < 0,01) is genezen
na 2 weken
Thomas et al. BMJ 1987;294:1200-2
Uitleg
• wees je ervan bewust welke woorden je gebruikt
• gebruik positieve formuleringen
• vertel de patiënt niet dat er niets aan de hand is of dat we niks
hebben kunnen vinden
• vertel de patiënt wat hij niet heeft, maar alleen als dat aansluit op de
SCEGS bevindingen
• vertel de patiënt wat er wel aan de hand is en gebruik daarbij een
taal die dicht bij de klacht ligt (SCEGS) en die aansluit bij het lijf
Uitleg - hulpmiddelen
• selectieve aandacht
• sensitisatiemodel: uitstekend geschikt voor chronische pijn (NTvG
2004;148:2535-8)
• metaforen (rugzak, lift, filter)
• lichamelijke mechanismen zoals het autonome zenuwstelsel en de
hypofyse-bijnier as
• 4-DKL
• vicieuze cirkels (angst, boosheid, depressie)
Er is geen evidentie over wat het beste werkt
Die buikpijn
bleek uiteindelijk
een chronische verliefdheid
te zijn
Loesje
Vicieuze cirkel bij hartkloppingen
hartkloppingen voelen
meer angst
angst:
‘er is iets mis’
meer aandacht naar binnen
(selectieve aandacht)
Vicieuze cirkel bij rugklachten
rugpijn voelen
spieren minder
belastbaar
angst:
‘er is iets mis’
gedachte: ‘bewegen is slecht’
Vicieuze cirkel bij nekklachten
nekpijn voelen
meer spierspanning
boosheid:
‘dat kan ik nu
niet gebruiken’
gedachte: ‘ik ga gewoon door’
Vicieuze cirkel bij lichamelijke
sensaties algemeen
Bedankt voor
jullie aandacht