Transcript NIPT en de TRIDENT studie - sps

3/26/2014
NIPT en de
TRIDENT
studie
24 maart 2014
Irene van Langen
Klinisch geneticus UMCG
Mede-onderzoeker TRIDENT Studie
Overzicht
-Prenatale screening (algemeen)
-NIPT
1. NIPT: korte inleiding
2 NIPT iin N
2.
Nederland
d l d
•
TRIDENT studie
1
3/26/2014
Prenatale Screening
Screening op Down syndroom
Combinatietest
Serum: PAPP-A en B-HCG (9-14 wk)
Nekplooimeting (11-14 wk)
1:200 of hoger
invasieve diagnostiek
(vlokkentest of
vruchtwaterpunctie)
Prenatale Screening
Combinatietest:
Sensitiviteit
Specificiteit
Vals-positief
85%
80%
5%
Uptake in Nederland 5-45%
5 45% (laagste in NO-Nederland)
NO Nederland)
Invasieve diagnostiek heeft miskraamrisico:
vruchtwaterpunctie 3 op 1000, vlokkentest 5 op 1000
2
3/26/2014
NIPT: Kernboodschap
• Per 1 april 2014 NIPT in Nederland
beschikbaar; alleen binnen de TRIDENT
studie
• Voor zwangeren met verhoogd risico (1:200)
na de combinatietest (of bij medische
indicatie)
1. Wat is NIPT?
3
3/26/2014
NIPT Achtergrond
Foetale cellen in maternaal bloed
(1960-1990)
Trofoblastweefsel in longen
van aan preëclampsie
overleden vrouwen
1893
Probleem:
Te weinig cellen
Cellen van eerdere zwangerschap
Christian Georg Schmorl
(1861 - 1932)
NIPT Achtergrond
Foetaal DNA in maternaal bloed; recenter
• Vrij foetaal DNA (ofwel cell
cell-free
free fetal DNA; cffDNA)
• Afkomstig van de placenta
• Detectie >7 weken (in praktijk >10 weken)
• Ongeveer 10% van circulerende DNA fragmenten in maternaal plasma
• Foetaal DNA verdwijnt post-partum snel uit bloed (<1 dag)
Lo et al. Lancet, 1997
4
3/26/2014
NIPT Toepassingen
1 Foetale
1.
F t l geslachtsbepaling
l ht b
li
2. Bepaling foetale Rhesus D status in Rh- moeders
3. Paternale mutaties in maternaal plasma
NIPT Achtergrond
Niet-invasieve
Niet
invasieve prenatale test (NIPT) ((>2011)
2011)
Massively Parallel Sequencing (DNA sequencing techniek): vorige presentatie
• Techniek waarbij nucleotide volgorde van vele stukjes
circulerend foetaal DNA gelijktijdig onderzocht wordt
• Door DNA-fragmenten per chromosoom te analyseren en
kwantificeren: mogelijk een extra exemplaar van chromosoom
aan te tonen
• Maakt testen op downsyndroom (T21), edwardssyndroom (T18)
en patausyndroom (T13) mogelijk
• Bevat het complete foetale genoom (toekomst?)
5
3/26/2014
NIPT aanbod in de landen om ons heen…
…en iets verder weg
NIPT in de
media
6
3/26/2014
Overzicht buitenlandse aanbieders op
www.niptconsortium.nl, FAQ
Trekt steeds meer zwangeren
g
(vaak al vroeg in de
zwangerschap)
Ook met een a priori laag risico
Bewijs voor betrouwbaar NIPT in hoog-risico zwangeren
ruim voldoende
Voor klinisch toepassing ‘vrijgegeven wordt’: grote Nederlandse
multicenter implementatiestudie nodig:
- uitslagtermijn?
- doorloop in laboratorium?
- aantal mislukte samples?
- kosten?
Testkarakteristieken in laag-risico populatie nu ook
veelbelovend
-o.a. Bianchi et al NEJM 27 feb 2014: PPV 45,5%, NPV nagenoeg 100%
(veel beter dus dan combinatietest)
7
3/26/2014
2. NIPT in Nederland
In Nederland: uit oogpunt van zorgvuldigheid
=>wetenschappelijke proefimplementatie (=TRIDENT-studie)
• WBO-vergunning (bevolkingsonderzoek/prenatale screening)
door de Minister verleend per 1 april 2014 (na advies
Gezondheidsraad)
• De onderzoeksgroep (NIPT consortium) start TRIDENT-studie
per 1 april 2014.
• Vergunning is voor 2 jaar verleend
Tijdschrift voor Verloskundigen, juli 2013 KNOV
8
3/26/2014
TRIDENT-STUDIE
Wetenschappelijk implementatieonderzoek
Trial by Dutch laboratories for Evaluation of Non-Invasive
Prenatal Testing
www.niptconsortium.nl
TRIDENT-STUDIE
Onderzoeksvragen:
1.
2.
3.
Hoe kunnen we in Nederland komen tot een zo
goed mogelijke inrichting van het NIPT aanbod
(implementatie)?
Wat beïnvloedt de onderzoeksresultaten?
Welke keuzes maken zwangeren bij een aanbod
van NIPT na verhoogde kans bij CT? Welke
overwegingen spelen daarbij een rol?
(vragenlijstonderzoek, ook bij mensen die niet voor NIPT kiezen)
9
3/26/2014
Waar?
• Bij een Centrum voor Prenatale Diagnostiek en
(soms) satellieten (vergunning is verleend aan alle
acht academische centra)
• Zwangere wordt hier in haar keuze begeleid door
gynaecoloog, verloskundige of andere getrainde
counselor.
• Speciale spreekuren voor hoog
hoog-risico
risico zwangeren
Voor wie?
Vrouwen met verhoogde kans (> 1 op 200) op een kind
met trisomie 21,, 18 of 13 na combinatietest (die
(
kiezen
voor vervolgonderzoek)
Vrouwen met een medische indicatie (bv. eerder kind
met trisomie)
Voorwaarden:
– De vrouw is minimaal 18 jaar
– Minimaal 10 weken zwanger
– Vitaliteit van de zwangerschap is aangetoond
– Zwanger van een eenling (NIPT is minder betrouwbaar bij meerling)
Wie zijn uitgesloten van het onderzoek?
– Als uit echo-onderzoek blijkt dat het kind een verdikte nekplooi heeft >3,5 mm:
vlokkentest of vruchtwaterpunctie meest aangewezen
– Vanishing twin
10
3/26/2014
Welke keuzes heeft een zwangere met verhoogd risico
na de combinatietest binnen de TRIDENT-studie?
– Geen vervolgonderzoek laten doen
– Meteen een vlokkentest of vruchtwaterpunctie laten doen
(invasief)
– NIPT (niet-invasief)
Hoeveel zekerheid biedt de test?
NIPT biedt geen 100% zekerheid (vorige spreker).
spreker)
Belangrijk:
Bij afwijkende uitslag is -wanneer vrouw zekerheid wil of
overweegt de zwangerschap af te breken- invasieve
diagnostiek nodig (meestal AP).
11
3/26/2014
Lukt de test bij iedereen?
Bij 3 op de 100 (3%) vrouwen lukt de test niet
niet. In dat
geval kunnen ze:
– de test opnieuw doen
– of toch kiezen voor een vruchtwaterpunctie of
vlokkentest
In overleg met de zorgverlener zullen vrouwen bepalen
wat zinvol is in hun situatie
Welk informatiepakket krijgen zwangeren
bij pre-test counseling in TRIDENT-studie?
- Speciale (Groningse) studiefolder*
- Toestemmingsformulier
- Formulier na de bevalling (gegevens over uitkomst van
de zwangerschap/bevalling)
- 2 vragenlijsten (2 tijdstippen: na 1e gesprek en na uitslag
NIPT))
*De algemene studiefolder is nu al te vinden op www.meeroverNIPT.nl
12
3/26/2014
Studiewebsite
www.meeroverNIPT.nl
Verschil tussen de vervolgtesten (ook in de studiefolder)
Vlokkentest
Vruchtwaterpunctie
NIPT
Tijdstip van
afname
Vanaf 11 weken
Vanaf 16 weken
Vanaf 10 weken
Uitslag
Kan binnen 3-5
3 5 werkdagen
bekend zijn
Kan binnen 3-5
3 5 werkdagen
bekend zijn
10-15
10
15 werkdagen
Betrouwbaarheid
Zeer goed. In zeer zeldzame
gevallen is ook een
vruchtwaterpunctie nodig om
zekerheid te krijgen
Uitstekend
Goed. Bij een afwijkende
uitslag is een vlokkentest of
vruchtwaterpunctie nodig
om zekerheid te krijgen.
Bij een niet-afwijkende
uitslag is er een kleine kans
(kleiner dan 1 op 1000) dat
het kind toch een trisomie
21, 18 of 13 heeft.
Kans op
miskraam
door de
ingreep
5 op 1000
3 op 1000
Geen. Bij een afwijkende
uitslag is wel een
vlokkentest of
vruchtwaterpunctie nodig
(met kans op een miskraam)
om zekerheid te krijgen
13
3/26/2014
TRIDENT- Balance sheet
Belasting:
• extra bloedafname (~3 buizen)
• Invullen van 2 vragenlijsten
Risico:
geeft g
geen 100% zekerheid
• NIPT g
• Bij niet-afwijkende NIPT uitslag nog zeer kleine kans op
trisomie (<1:1000).
TRIDENT- Balance sheet
Voordelen:
• Fikse afname aantal invasieve p
procedures ((in
studiepopulatie)
• Hierdoor: afname iatrogene miskramen
• Verwachte afname stress en bezorgdheid
• Verwachte toename autonomie patiënt
Nadelen:
• Uitslag duurt 2-3 weken
• Om zekerheid te krijgen na afwijkende uitslag is alsnog
invasief vervolgonderzoek nodig (3 tests in totaal)
• (Nog) niet voor iedereen beschikbaar
14
3/26/2014
Antwoorden op vragen?
Gebruik ook antwoorden ((FAQ)) studiewebsite
www.meeroverNIPT.nl
• Aanvulling website volgt voor aanvang studie (1 april 2014)
Vragen van patiënten
• Ik wil wel de NIPT, maar ik wil niet wil
meedoen aan de studie, kan dat?
15
3/26/2014
Vragen van patiënten
• Ik wil wel de NIPT, maar ik wil niet wil
meedoen aan de studie, kan dat?
• Dat kan niet. De vergunning geldt alleen voor
zwangeren die deelnemen aan de NIPT-studie. Over
2 jjaar wordt
d een b
besluit
l i genomen over h
het vervolg.
l
• Test in buitenland blijft mogelijk (zelf betalen)
Vragen van patiënten
• Ik wil geen combinatietest, maar ik las over
de NIPT, mag ik daaraan meedoen?
16
3/26/2014
Vragen van patiënten
• Ik wil geen combinatietest, maar ik las over
de NIPT, mag ik daaraan meedoen?
• Zwangeren komen alleen in aanmerking als uit de
combinatietest blijkt dat ze een verhoogde kans
hebben. Of als er sprake is van een medische
indicatie.
Vragen van patiënten
• Waarom is er eerst een studie nodig naar de
NIPT, vertrouwt de minister de test niet?
17
3/26/2014
Vragen van patiënten
• Waarom is er eerst een studie nodig naar de
NIPT, vertrouwt de minister de test niet?
• NIPT is een, voor Nederland, nieuwe bloedtest: we
willen bij de invoering daarvan zo zorgvuldig mogelijk
te werk gaan
gaan. Daarom onderzoeken we eerst hoe de
NIPT in de praktijk werkt, of invoering zinvol is en zo
ja, hoe we dit straks het beste kunnen doen.
Vragen van patiënten
• Ik ben al 15 weken zwanger en dus te laat
voor de nekplooimeting, kan ik dan meteen
meedoen aan de NIPT?
18
3/26/2014
Vragen van patiënten
• Ik ben al 15 weken zwanger en dus te laat
voor de nekplooimeting, kan ik dan meteen
meedoen aan de NIPT?
• Nee dat kan niet.
niet De minister heeft in de vergunning
voor NIPT bepaald dat de nieuwe bloedtest alleen
mag worden aangeboden aan zwangeren die (op
grond van CT) een verhoogde kans hebben op een
kind met een aandoening.
Vragen van patiënten
• Uit de combinatietest is gebleken dat ik een
laag risico heb, maar ik wil toch graag de
NIPT doen en ik wil daar als het nodig is zelfs
voor betalen?
19
3/26/2014
Vragen van patiënten
• Uit de combinatietest is gebleken dat ik een
laag risico heb, maar ik wil toch graag de
NIPT doen en ik wil daar als het nodig is zelfs
voor betalen?
• Ook dat is niet mogelijk (in Nederland). Dat is zo
bepaald in de vergunning die de minister voor de
NIPT verleend heeft.
Vragen van patiënten
• Wat kost NIPT mij precies?
20
3/26/2014
Vragen van patiënten
• Wat kost NIPT mij precies?
• De laboratoriumtest (en het gesprek) wordt
vergoed door de zorgverzekeraar voor
vrouwen ≥ 36
• ook voor vrouwen <36?: is/wordt snel bekend,
beleidsmaatregel minister nodig (anders erg duur!
alternatieven dan wellicht goedkoper)
Vragen van patiënten
• Ik ben ouder dan 36 jaar, mag ik dan
automatisch meedoen aan de NIPT?
21
3/26/2014
Vragen van patiënten
• Ik ben ouder dan 36 jaar, mag ik dan
automatisch meedoen aan de NIPT?
• Voor vrouwen boven de 36 jaar gelden bij de NIPT
dezelfde voorwaarden als voor andere zwangeren,
d eerst CT nodig
dus
di ((en risico
i i >1
1:200)
200)
Dank voor uw aandacht
22