Transcript Van zorg in natura naar pgb

CZ Zorgkantoren
Ringbaan West 236
Postbus 4280
5004 JG Tilburg
 [email protected]
www.cz.nl/zorgkantoor
Omzetting van zorg in natura (zin) naar een persoonsgebonden budget (pgb)
Dit formulier gebruikt u als u één of meerdere functies uit uw indicatiebesluit wilt omzetten van zorg in natura
(zin) naar een pgb. Wij wijzen u erop dat u geen rechten kunt ontlenen aan de ontvangst van dit formulier.
Pas na ontvangst van het ingevulde formulier kunnen wij toetsen of u in aanmerking komt voor een pgb en
het daaropvolgende aanvraagtraject.
Gegevens van de budgethouder
Naam: ______________________________________ Burgerservicenummer: __________________
Voorletters: __________________________________ Geboortedatum: _______________________
Adres: ______________________________________ Geslacht: ____________________________
Postcode: ___________________________________ Woonplaats: __________________________
Telefoon (vast): _______________________________ Mobiel: ______________________________
E-mail: ___________________________________________________________________________
Verzoek tot omzetting van zorg in natura (zin) naar een pgb
Wilt u aanvinken welke van onderstaande functie(s) u binnen uw huidige indicatiebesluit wilt omzetten naar
een pgb en per welke datum u dit wenst? In bepaalde gevallen is een omzetting naar pgb niet mogelijk. U
leest hierover meer op www.cz.nl/zorgkantoor/pgb-uitsluitingen.
Functie
 Volledig zorgzwaartepakket (ZZP)
 Persoonlijke verzorging
 Verpleging
 Begeleiding groep
 Begeleiding individueel
 Kortdurend verblijf
Datum
___-___-______
___-___-______
___-___-______
___-___-______
___-___-______
___-___-______
Reden omzetting
Welke reden hebt u om de zorg in natura om te zetten naar een pgb (slechts één antwoord mogelijk).
 Vanwege ontslag na opname
 Ter overbrugging tot opname
 Op het advies/verzoek van de zorgverlener
 Op het advies/verzoek van een bemiddelingsbureau
 Zorgverlener biedt alleen zorg via een pgb
 CIZ/BJZ heeft de leveringsvorm verkeerd aangegeven
 Anders, namelijk: ________________________________________________________________
CZ Zorgkantoren
Ringbaan West 236
Postbus 4280
5004 JG Tilburg
 [email protected]
www.cz.nl/zorgkantoor
Als u de zorg nu in natura (zin) ontvangt, bent u verplicht uw zorgverlener(s) op de hoogte te stellen van de
wijziging naar pgb. U hoeft alleen de zorg die overgaat naar een pgb aan te geven bij uw zorgverlener(s).
Hieronder vult u de datum in waarop de zorgverlener(s) op de hoogte zijn gesteld van de wijziging van zorg
in natura naar een pgb. In verband met de doorlooptijd van de aanvraag van een pgb, adviseren wij u om uw
zorg in natura met minimaal zes weken in de toekomst te beëindigen. Let op dat de einddatum van de zorg
in natura aansluit op de begindatum van het pgb.
Functie

Volledig zorgzwaartepakket (ZZP)

Persoonlijke verzorging

Verpleging

Begeleiding groep

Begeleiding individueel

Kortdurend verblijf
Datum
___-___-______
___-___-______
___-___-______
___-___-______
___-___-______
___-___-______
Zorgverlener / locatie
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
ste
Wenst u met uw zorgzwaartepakket (ZZP) op de wachtlijst van de 1 voorkeuraanbieder te blijven staan?

Ja, bij zorgverlener: ____________________________________________

Nee
Wij wijzen u erop dat als u voor dezelfde functie(s) gelijktijdig zorg in natura en een pgb ontvangt, u het
ontvangen pgb terug moet betalen.
Ondertekening
Naam: ____________________________________ Datum: _________________________________
Plaats: ____________________________________ Handtekening: ___________________________
Het formulier is ondertekend door de:
 Budgethouder
 Wettelijk vertegenwoordiger: ouders zijn wettelijk vertegenwoordigers voor budgethouders jonger dan 18
jaar. Ook een door de rechter aangewezen voogd, curator of bewindvoerder valt onder wettelijk
vertegenwoordiger.
Wilt u in geval van wettelijk vertegenwoordiger aanvinken wie de wettelijk vertegenwoordiger is en de
gegevens van de wettelijk vertegenwoordiger invullen:
 Ouder(s)
 Bewindvoerder
 Curator
 Voogd
Gegevens van de wettelijk vertegenwoordiger
Naam: ____________________________________ Burgerservicenummer: ____________________
Voorletters: ________________________________ Geboortedatum: _________________________
Adres: ____________________________________ Geslacht: _______________________________
Postcode: _________________________________ Woonplaats: ____________________________
Telefoon (vast): _____________________________ Mobiel: _________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________________
STUUR EEN KOPIE VAN HET INDICATIEBESLUIT MEE ALS DE INDICATIE IS AFGEGEVEN DOOR
BUREAU JEUGDZORG.
WILT U CONTROLEREN OF U ALLES VOLLEDIG EN JUIST HEBT INGEVULD?
DIT FORMULIER VERVOLGENS ONDERTEKEND TERUG STUREN NAAR HET ZORGKANTOOR