Transcript Omzettingsformulier PGB naar ZIN (Zorgkantoor)

Omzettingsformulier PGB naar ZIN
Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen en in blokletters.
Dit formulier gebruikt u als u één of meerdere functies uit uw indicatiebesluit wilt omzetten van een Persoonsgebonden Budget (PGB) naar
Zorg in Natura (ZIN). U kunt alleen omzetten van PGB naar ZIN als u hiervoor een geldig indicatiebesluit heeft.
1 Gegevens Budgethouder
Voorletter(s) Geboortedatum
Tussenvoegsel
-
-
Achternaam
Man
Straatnaam
Vrouw
Burgerservicenummer
Huisnr.
Postcode Woonplaats
Telefoon vast
Toevoeging
Land
Telefoon mobiel
E-mailadres
2 Verzoek tot omzetting van PGB naar ZIN
Vul hier uw zorgzwaartepakket in (bv ZZP 6LG): Vinkt u hieronder aan welke functie(s) u binnen uw huidige indicatie om wilt zetten naar zorg in natura en per welke datum dit moet gebeuren.
Daarna vult u de naam en het adres van uw zorgaanbieder van voorkeur in.
Heeft u nog geen voorkeur voor een zorgaanbieder en u wilt u hulp bij uw keuze? Neemt u dan contact op met onze afdeling Zorgtoewijzing
via telefoonnummer (038) 456 78 99.
Persoonlijke verzorging
Verpleging
Begeleiding groep Begeleiding individueel
Kortdurend verblijf
Woonplaats
Datum
-
-
Datum
-
-
Datum
-
-
Datum
-
-
Datum
-
-
Naam zorgaanbieder
Woonplaats
Naam zorgaanbieder
Woonplaats
Naam zorgaanbieder
Woonplaats
Naam zorgaanbieder
Woonplaats
Naam zorgaanbieder
Wat is de reden van uw omzetting? (slechts één antwoord mogelijk)
Vanwege opname
PGB administratieve verplichtingen niet langer gewenst
Op het advies/verzoek van de zorgaanbieder
Zorgaanbieder biedt alleen zorg in natura
CIZ heeft de leveringsvorm verkeerd aangegeven
Geen recht op PGB
Anders, namelijk
Overige bijzonderheden
Terminaal
Crisis
Overig, namelijk
62301-1511
Ga verder op de volgende pagina
➔
Dit formulier gebruikt u als u één of meerdere functies uit uw indicatiebesluit wilt omzetten van een Persoonsgebonden Budget (PGB) naar Zorg in
Natura (ZIN). U kunt alleen omzetten van PGB naar ZIN als u hiervoor een geldig indicatiebesluit heeft.
3 Ondertekening
Voorletter(s) Tussenvoegsel
Achternaam
Plaats Datum -
-
Handtekening
Het formulier is ondertekend door de:
Budgethouder
Wettelijk vertegenwoordiger: Ouders zijn wettelijk vertegenwoordigers voor budgethouders jonger dan 18 jaar. Ook een door de rechter aangewezen
voogd, curator of bewindvoerder valt onder wettelijk vertegenwoordiger. Als er sprake is van een aangewezen voogd, curator of bewindvoerder, ontvangen wij een kopie van de rechtelijke uitspraak.
Wilt u in geval van wettelijke vertegenwoordiger aanvinken wie de wettelijke vertegenwoordiger is en de gegevens van de wettelijke
vertegenwoordiger invullen:
Ouder(s)
Bewindvoerder
Curator
Voogd
4 Gegevens van de wettelijk vertegenwoordiger
Voorletter(s) Geboortedatum
Tussenvoegsel
-
-
Achternaam
Man
Straatnaam
Postcode Telefoon vast
Vrouw
Burgerservicenummer
Huisnr.
Woonplaats
Toevoeging
Land
Telefoon mobiel
E-mailadres
Stuur het volledig ingevulde en ondertekende formulier naar Zilveren Kruis Zorgkantoor, Postbus 353, 8000 AJ Zwolle
Let op: Controleer of u alles en volledig heeft ingevuld en de gevraagde kopieën heeft bijgevoegd. Als het formulier niet
ondertekend is door de budgethouder of wettelijke vertegenwoordiger wordt het formulier niet verder in behandeling genomen.