Transcript Omzettingsformulier ZIN naar PGB (Zorgkantoor)

Omzettingsformulier ZIN naar PGB
Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen en in blokletters.
Dit formulier gebruikt u als u één of meerdere functies uit uw indicatiebesluit wilt omzetten van zorg in natura (ZIN) naar een
Persoonsgebonden Budget (PGB). U kunt alleen omzetten van ZIN naar PGB als u hiervoor een geldig indicatiebesluit heeft.
1 Gegevens Budgethouder
Voorletter(s) Geboortedatum
Tussenvoegsel
-
Achternaam
-
Man
Straatnaam
Vrouw
Burgerservicenummer
Huisnr.
Postcode Woonplaats
Telefoon vast
Toevoeging
Land
Telefoon mobiel
E-mailadres
2 Verzoek tot omzetting van ZIN naar PGB
Vul hier uw zorgzwaartepakket in (bv ZZP 6LG): Welke functies uit het ZZP wilt u omzetten naar een PGB? En per welke datum? (de datum moet in de toekomst liggen)
Persoonlijke verzorging
Datum
-
-
Verpleging
Datum
-
-
Begeleiding groep Datum
-
-
Begeleiding individueel
Datum
-
-
Kortdurend verblijf
Datum
-
-
Wat is de reden van uw omzetting? (slechts één antwoord mogelijk)
Vanwege ontslag na opname
Ter overbrugging tot opname
Op het advies/verzoek van de zorgaanbieder
Op het advies/verzoek van een bemiddelingsbureau
Zorgaanbieder biedt alleen PGB
CIZ heeft de leveringsvorm verkeerd aangegeven
Anders, namelijk: Wilt u op u op de wachtlijst van de zorgaanbieder blijven staan? (dit is alleen mogelijk als u een ZZPindicatie (langdurige verblijf indicatie) heeft.
Ja
Nee
Zo ja, welke voor-
keurszorgaanbieder 62302-1511
Ga verder op de volgende pagina
➔
Als u de zorg nu in natura ontvangt, bent u verplicht uw zorgverlener(s)/zorginstelling(en) op de hoogte te brengen van deze wijziging. Vult u de datum in
waarop de zorginstelling op de hoogte is gebracht van deze wijziging.
Persoonlijke verzorging
Woonplaats
Datum
-
-
Datum
-
-
Datum
-
-
Datum
-
-
Datum
-
-
Naam zorgaanbieder
Verpleging
Woonplaats
Naam zorgaanbieder
Begeleiding groep Woonplaats
Naam zorgaanbieder
Begeleiding individueel
Woonplaats
Naam zorgaanbieder
Kortdurend verblijf
Woonplaats
Naam zorgaanbieder
3 Ondertekening
Voorletter(s) Tussenvoegsel
Achternaam
Plaats Datum -
-
Handtekening
Het formulier is ondertekend door de:
Budgethouder
Wettelijk vertegenwoordiger: Ouders zijn wettelijk vertegenwoordigers voor budgethouders jonger dan 18 jaar. Ook een door de rechter aangewezen
voogd, curator of bewindvoerder valt onder wettelijk vertegenwoordiger. Als er sprake is van een aangewezen voogd, curator of bewindvoerder, ontvangen
wij een kopie van de rechtelijke uitspraak.
Wilt u in geval van wettelijke vertegenwoordiger aanvinken wie de wettelijke vertegenwoordiger is en de gegevens van de wettelijke
vertegenwoordiger invullen:
Ouder(s)
Bewindvoerder
Curator
Voogd
4 Gegevens van de wettelijk vertegenwoordiger
Voorletter(s) Geboortedatum
Tussenvoegsel
-
-
Achternaam
Man
Straatnaam
Postcode Telefoon vast
Vrouw
Burgerservicenummer
Huisnr.
Woonplaats
Toevoeging
Land
Telefoon mobiel
E-mailadres
Stuur het volledig ingevulde en ondertekende formulier naar Zilveren Kruis Zorgkantoor, Postbus 353, 8000 AJ Zwolle
Let op: Controleer of u alles en volledig heeft ingevuld en de gevraagde kopieën heeft bijgevoegd. Als het formulier niet
ondertekend is door de budgethouder of wettelijke vertegenwoordiger wordt het formulier niet verder in behandeling genomen.