Transcript Presentatie Zorgkantoor (CZ en Achmea)

Presentatie Verdiepingssessie
inkoop Jeugd-AWBZ
Jeugdzorg voor gemeenten
Zorgkantoor Achmea & Zorgkantoor CZ
Utrecht , 13 juni 2014
Inhoud Presentatie
1.
2.
3.
AWBZ – Zorginkoop
Doelgroepen in beeld
PGB
Inhoud deel 1: Zorginkoop AWBZ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
AWBZ
Kenmerken zorginkoop algemeen 1
Model voor zorginkoopbeleid CZ
Inkoopproces in stappen CZ
Inkoopproces en monitoring Achmea
Inkoopbeleid maken Achmea
Inkoopinstrumentarium CZ
Tariefsopbouw CZ
Passende middelen kiezen Achmea
Offerte gunning Achmea
Doelmatigheidsinstrumenten CZ
Bewaken van continuïteit van zorg CZ
Early warning systeem
Relatiebeheer
Wat is gelukt?
Samenvatting inkoop
AWBZ
•
•
•
Publieke verzekering
Toegang tot de zorg wordt bepaald door het CIZ (Centraal Indicatie orgaan Zorg) of
Bureau Jeugdzorg
Regionale uitvoering door zorgkantoor ZIN en PGB
Kenmerken inkoop algemeen
•
•
•
•
•
•
Zorgkantoor koopt in namens alle verzekeraars
In zorgkantoorregio vanuit concessiehouderschap
Intramurale zorg, volledig pakket thuis, extramurale zorg, dagbesteding en vervoer
Toegang via onafhankelijk indicatie orgaan
NZa stelt prestaties en (maximum) tarieven vast
AWBZ aanspraken in functies: persoonlijke verzorging, verpleging, behandeling,
begeleiding (inclusief dagbesteding) en verblijf
Kenmerken inkoop algemeen
Achmea / Agis
10 regio’s
• Rotterdam
• Kennemerland
• Zaanstreek waterland
• Flevoland
• Zwolle
• Drenthe
• Utrecht
• ‘t Gooi
• Amsterdam
• Apeldoorn
• Zutphen
CZ/ Delta Loyd en Ohra
6 zorgkantoorregio’s
• Zuid-Limburg
• Zuid-Oost-Brabant
• West-Brabant
• Zeeland
• Zuid-Hollandse-Eilanden
• Haaglanden
Kenmerken zorginkoop
•
Zorgkantoor maakt afspraken over:
o kwaliteit
o prijs
o doelmatigheid
•
Zorgkantoor verantwoordelijk voor:
o Voldoende zorg van voldoende kwaliteit en voldoende keuzemogelijkheden
voor cliënten
o Schriftelijke professionele inkoopprocedure
Model voor zorginkoopbeleid
Het inkoopproces in stappen cz
Fasen
Evalueren
Stappen
•
•
•
Specificeren
Selecteren
Informatie vanuit wachtlijstbemiddeling, tijdige zorgverlening,
knelpunten
Andere wensen t.a.v. informatie (aanbod), verbetersuggesties
•
Evaluatiedocument, resultaten marktanalyses, omgevingsanalyse
(beleidskader VWS), visiedocumenten CZ (sectoren)
Resultaat: document met wensen en eisen die CZ aan inkoop stelt t.a.v.
wettelijke vereisten, capaciteit en prijs
•
•
•
Selectie-instrument (eisen aan bestaande en nieuwe aanbieders)
Objectief en transparant (landelijke geschiktheidseisen)
Resultaat: inkoopdocument
Daarna:
9
Het inkoopproces in stappen cz
Fasen
Contracteren
Stappen
•
•
Opstellen contracten: WMG overeenkomst deel door ZN en regionaal
deel CZ
consultatie; resultaat: aanbieden contract
•
Taak van de zorgaanbieders
Zorgverlenen
Bewaken
•
bewaken afspraken vanuit overeenkomst en inkoopdocument (d.m.v.
overleg met zorgaanbieders, materiële controle, controle
administratieve procedures)
10
Inkoopproces & monitoring Achmea
Jaar t
Jaar t + 1
Jan
Juni
Aug
Sept
Nov
• Inkoopbeleid maken
Jan
• Opening digitale offerte
Aug
• Gunning bepalen
Sept
• Inkoopgesprekken
Nov
• Start afspraak gemaakt
Mrt
(jaar t + 1)
11
• Monitoring afspraak & financiering
• Herschikking afspraak
• Tegenvoorstel herschikking zorgaanbieder
• Definitieve afspraak
• Nacalculatie jaar t
11
Inkoopbeleid maken (jan- mei)
Stap 1: Beleid maken (WAT) door
- Evalueren jaar t-1,
- beleid en speerpunten bepalen,
- betrekken stakeholders
Stap 2: (HOE) Bepalen van daarbij passende
- Gunningscriteria
- Inkoopmodellen
- Financiele beheersinstrumenten
12
Inkoopinstrumentarium CZ
Vaststellen van het zorginkoopinstrumentarium:
–
–
–
–
–
1.
2.
3.
4.
5.
sturing via overeenkomst,
selectieve inkoop; specifieke afspraken (epilepsietoeslag)
prijs,
volume ,en via
doelmatigheid.
Voorbeeld tariefsopbouw CZ
Tarief (%) t.o.v. max. NZa tarieven
Persoonlijk
verzorging
Begeleiding
en Groep
Verpleging en
Reiskosten
Behandeling
behandelaar
Begeleiding
en vervoer
Individueel
Maximum NZa tarief
Korting € 330 miljoen VWS
Generieke tariefskorting
Bovengrens t.o.v. max. NZa
100%
100%
100%
100%
- 6%
- 6%
nvt
nvt
- 3,5 %
- 3,5%
- 3,5 %
nvt
90,5%
90,5%
96,5%
100%
tarief
Kwaliteit
nvt
- Kwaliteitskader
(+) 0,75%
(+) 0,75%
(+) 0,75%
-Versterking eigen regie
(+) 0,25%
(+) 0,25%
(+) 0,25%
Innovatie (max)
(+) 1%
(+) 1%
(+) 1%
Basis t.o.v. max. NZa tarief
88,5%
88,5%
94,5%
100%
Onderaannemerschap
(-) 5,0%
(-) 5,0%
nvt
89,5%
100%
(-) 5,0%
(maximaal)
Ondergrens t.o.v. max. NZa
tarief
83,5%
83,5%
Stap 2: Passende middelen kiezen Achmea
•
Tariefbepalende criteria = invullen inhoudelijke speerpunten
•
Budgetten / Reserveringen voor bepaalde doelen
•
In stukken opknippen: zorgsoorten en/of doelgroepen
•
Geschiktheidseisen
•
(Aanvullende) leveringsvoorwaarden
•
Relatiebeheer
15
Offerte gunning bestaande aanbieders
Financieel kader per zorgaanbieder per kavel en regio bepalen:
• P (prijs) = (tariefspercentage uit offerte) x maximum tarief per prestatie
• Q (hoeveelheid)
o Prijsmodel – geld volgt klant
o Budgetmodel 100% van basis Q
Basis Q:
*
Afspraak voorgaand jaar
*
Extrapolatie realisatie huidige jaar
16
Doelmatigheidsinstrumenten CZ
1. Prestatiemix (verhouding basis en extra)
(beschikbaarheidsfunctie)
2. Declarabele zorgtijd (gem. voor alle cliënten niet
meer inzetten dan minimum van de klasse (m.u.v. PTZ).
definitieve vaststelling via nacalculatie
Bewaken van continuïteit van zorg
•
Early
warning
•
•
bij mogelijk
faillissement
•
•
Hoe?
•
•
Monitor om mogelijke problemen in bestuurlijke en bedrijfsmatig
functioneren van zorginstellingen op te sporen.
Voorkomen van weglekken van AWBZ geld
Zorginkoop en zorgadvies brengen alternatieve mogelijkheden in kaart,
om de continuïteit van zorg te borgen.
Analyse maken van de (financiële) problemen en alternatieven
bedenken
Systematisch analyseren van financiële parameters van de organisatie,
dit om tijdig situaties die risicovol zijn te signaleren
CZ kijkt naar bedrijfseconomische kengetallen: solvabiliteit, liquiditeit,
rentabiliteit en ziekteverzuim
CZ maakt ook gebruik van accountantsverklaringen en rapportages
materiële controles.
18
Early Warning System
rapport
Solvabiliteit 1 (eigen vermogen ÷ totaal vermogen) > 8%
Solvabiliteit 2 (eigen vermogen ÷ vreemd vermogen) > 0,5
Winstgevendheid (Reserve aanvaardbare kosten ÷ Budget) > 2,5%
Liquiditeit (vlottende activa ÷ kortlopend vreemd vermogen) > 0,8
Debt ratio (vreemd vermogen ÷ totaal vermogen) < 0,75
Interest coverage ratio (totaal resultaat ÷ betaalde rente) < 4
Rentabiliteit (resultaat ÷ totaal vermogen)
10 % van het budget bedraagt
100 % van het RAK bedraagt
Groot bouwproject?
Is het resultaat negatief bij een RAK < 4%?
Is de instelling lid van het waarborgfonds?
Is er sprake van een gefuseerde instelling? (na 1-1-2008)
Levert de instelling normaliter zijn gegevens op tijd aan?
Is er sprake van een nieuwe instelling? (na 1-1-2008)
Is er sprake van "negatieve"uitkomsten materiële controle 2007/2008?
Wijkt de accountantsverklaring af van de standaardverklaring?
Wijken de huidige realisatiecijfers meer dan 5% af van de afspraak?
Is het ziekteverzuim > 8%
9,7%
0,1
2,9%
0,4
0,7
-1,9
-2,7%
€
€
2.045.059
601.739
ja
ja
nee
nee
nee
nee
nee
nee
ja
nee
19
Relatiebeheer
•
•
•
1 inkoopgesprek, 1 beleidsoverleg per jaar
Accountmanager, contactpersoon
Respecteren rollen en verantwoordelijkheden
Monitoring
• Declaratiegegevens per maand
• Afzetten tegen raming en afgesproken productie op jaarbasis
• Wachtlijstinformatie
20
Wat is gelukt?
•
•
•
•
•
•
Keuzemogelijkheden voor cliënten (regionaal)
Geen wachtlijsten meer
Doelmatig (binnen het AWBZ systeem), Binnen contracteerruimte blijven
Ruimte voor professionals, kijken naar mogelijkheden
Kwaliteitsslag, kwaliteitskader, doelrealisatie, cultuur van transparantie
Kwaliteit en innovatie stimuleren
Wat kan beter?
• Terugbrengen en voorkomen van ernstig probleemgedrag
• Leven in de samenleving: inclusie, gewaardeerde rollen voor burgers met een
beperking, weer samen naar school.
• Cultuuromslag is nog niet af: werken vanuit individuele mogelijkheden van
mensen met een beperking
• Zorg op maat. AWBZ geleid door aanspraken vanuit onafhankelijke indicatiestelling
enerzijds en prestaties die NZa vaststelt.
21
Resume Kenmerken huidige inkoop
AWBZ
1. Inkoop van voldoende verantwoorde zorg die van goede kwaliteit is en doelmatig
wordt verleend met de daarvoor beschikbare middelen: NZa stelt op aanwijzing
VWS contracteerruimte vast, per regio.
Inkoop op basis van onafhankelijke geïndiceerde zorg: vraag en aanbod goed op
elkaar laten aansluiten in de regio
2. Toegang: onafhankelijk door CIZ. Zorgkantoor heeft geen invloed op
indicatiestelling, toegang of instroom.
3. Arrangementen: Prestaties beschreven door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA).
4. Contractering: op basis van P x Q. NZa stelt maximum P vast. Zorgkantoor bepaalt
per regio het benodigde volume.
5. Ergo: onderhandelings- en beleidsruimte is beperkt door kaders AWBZ, NZA.
22
Deel 2: Doelgroepen en zorg
Doelgroepen en zorg in beeld
•
•
•
•
•
•
•
•
Doelgroepen AWBZ
Producten
Centrale thema’s in de GZ
Trends in de Gehandicaptenzorg
Risico’s voor kinderen met een handicap
Risico’s hervormingen
Wat betekenen hervormingen voor zorgaanbieders
Kansen!
Doelgroepen Gehandicapten’’zorg’’
Indeling 1:
• Volwassenen en ouderen
• Kinderen, jeugd
• 18-23
Indeling 2:
- Kinderen met lichamelijke handicaps
- Kinderen met zintuiglijke handicaps
- Kinderen met een verstandelijke beperking : licht, middel, zwaar…………
- Kinderen met ernstig meervoudige handicaps : EMG
- Kinderen met verstandelijke handicaps in combinatie met gedragsproblematiek /
stoornis / autisme
PERSONA’S
25
Producten
Huidige meest voorkomende producten
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Vroeghulp
Ambulante begeleiding en persoonlijke verzorging:
- thuis,
- in het kinderdagverblijf,
- of op school
Behandeling en begeleiding groep in gespecialiseerde kinderdagcentra
doordeweekse dagen
Dagopvang in het weekend
Logeren:
- in gezinnen
- in een logeerhuis
- of bij een leefgroep in de instelling
Crisisopvang
26
op
Centrale thema’s
Centrale thema’s AWBZ Jeugdzorg:
- Zorg
- Compensatie, overname
- Recht op zorg, aanspraken ‘’verzilveren’’
- Afspraken in zorgplan
- Spreiding en concentratie, keuzemogelijkheden
- Regionale inkoop (zorgkantoorregio’s)
Centrale thema’s voor kinderen en gezinnen
- LEREN & ONTWIKKELEN (Zie ook Universele rechten van het kind)
- PERSPECTIEF EN DOELEN IN ZORGPLAN
- ONDERSTEUNING staat ten dienste van kwaliteit van leven, hulp in en bij dagelijks
leven ‘’in de buurt’’
Nieuw thema: MANTELZORG ONDERSTEUNEN, oa. door overnemen
27
Trends in de gehandicaptenzorg
•
Aantallen mensen met een beperking neemt niet af, eerder licht toe. Oók
kinderen!
•
Preventie van beperkingen is geen issue.
•
Voorkomen van gevolgen van handicaps en bijvoorbeeld opvoedproblemen is dat
wel.
Als samenleving leren dealen met beperkingen en voorkomen dat beperkingen leiden
tot handicaps en exclusie.
28
Risico’s voor kinderen met een handicap
•
•
•
•
•
•
Typerend in de begeleiding/contact met mensen met een verstandelijke of
lichamelijke beperking: overvragen en ondervragen
Veel voorkomend bij kinderen met een verstandelijke beperking en bij kinderen
met een combinatie van beperkingen: Een disharmonisch ontwikkelingsprofiel ( en
dat kan je niet aan iemand zien)
Grotere kans op psychiatrische problematiek
Grotere kans op verstoorde hechting en dus opvoed- en opgroeiproblemen
Grotere kans op seksueel misbruik
Grotere kans op allerlei vormen van misbruik: seksueel, financieel, klusjes,
wetsovertreding
29
Risico’s hervormingen
1.
Beheerscultuur, beheersreflexen van organisaties en ‘verantwoordelijken’, juist
na een incident.
2. Goede ondersteuning is vaak juist niet zichtbaar. ‘’Niets is wat het lijkt’’.
3. Doelen van de burger, kwaliteit van leven uit het oog verliezen.
TIP: Creëer ruimte voor professionals voor individueel denken en werken vanuit elke
individuele mens/kind/gezin. Voorbeeld van vernieuwing: PLUISJE.
Zorg dat professionals gesterkt worden in maken van cultuuromslag: kind/burger in
staat stellen om ‘’waarde’’ toe te voegen, er toe doen. Kind/burger is participant in
zijn eigen leven én ondersteuning. Voorkom perceptie van kind/gezin als OBJECT van
zorg.
30
Wat betekenen hervormingen omslag
voor zorgaanbieders?
•
Moeten meer mens- en buurtgericht gaan werken
•
Zorg en ondersteuning op maat gaan bieden, zowel extramuraal als intramuraal
•
Geïntegreerde extramurale zorg en ondersteuning aanbieden, dus meer
samenwerking met eerstelijnsvoorziening en sociale domein
•
Voor een groot deel een nieuwe financier, de gemeente, in de WMO met ander
spelregels
•
Raken door de extramuralisering van lichte ZZP’s een deel van de intramurale
omzet kwijt en gaan hun vastgoed op alternatieve wijze gaan inzetten
•
Zorgaanbieders die intramurale zorg bieden zien de zorgzwaarte van hun cliënten
toenemen
31
Deel 3: PGB Achmea
Inhoud
•
•
•
•
•
•
•
•
Zorg nodig, wat nu?
Wat kan er worden ingekocht met PGB
Waar op letten bij betalen zorgverleners?
Huisbezoeken
Bevindingen uit huisbezoeken
Trekkingsrechten PGB
Verwachtingen zorgkantoren over rol bewindvoerder
Wat kunnen we en wat willen we?
Zorg nodig, wat nu?
•
Indicatie
•
Kiezen tussen PGB en Zorg in natura
•
Aanvraagproces PGB
o
Aanvraag
o
Weigeringsgronden
o
Bewustkeuzegesprek
Wat kunnen cliënten nu inkopen
met een PGB AWBZ
• Persoonlijke verzorging, hulp bij dagelijkse persoonlijke verzorging zoals wassen
en aankleden
• Verpleging; geven van injecties of verbinden van wonden
• Begeleiding; budgethouder kan dagelijkse activiteiten niet zelfstandig of niet
zonder toezicht uitvoeren of dagbesteding
• Kortdurend verblijf  logeeropvang
35
Waar op letten bij betalen zorgverlener
• Klopt de nota; aantal uren conform afspraak, zijn de uren / dagdelen die
gedeclareerd worden ook daadwerkelijk geleverd
• Tarief volgens afspraak
• Alleen uren zorg gedeclareerd
• BSN of KvK-nummer op nota
36
Huisbezoeken
Administratieve controle en huisbezoek
•
Onderzoek van contracten met zorgverleners, nota’s, betalingen, geleverde
zorg, opbouw tarief of maandloon, wonen / zorg gescheiden.
•
Het huisbezoek is om bevindingen te bespreken maar vooral ook om te
kijken hoe het met de budgethouder gaat en welke hulp wij hem
eventueel kunnen bieden.
37
Bevindingen uit huisbezoeken
Divers:
• In veel gevallen is de zorg prima geregeld
• Maar helaas ook;
o Te hoge of te lage indicatie
o Te hoge tarieven
o Geen, te weinig, kwalitatief slechte zorg
o Oneigenlijk gebruik
o Verwaarlozing, financiële uitbuiting, druk van familieleden of
zorgverleners
Trekkingsrechten PGB
• Overeenkomst uitgebreid met zorgbeschrijving per zorgverlener
• Toekenning PGB en goedkeuring ovk (door SVB) en zorgbeschrijving (door
zorgkantoor)
• Indienen nota’s door budgethouder bij SVB
• Aangeven dat er daadwerkelijk WLZ zorg is geleverd conform ovk en
zorgbeschrijving
• SVB betaalt nota rechtstreeks aan zorgverlener
• Eind van het jaar afrekening op basis van ingediende nota’s
• Achteraf controle door huisbezoeken en materiele controle
39
Verwachtingen zorgkantoren t.a.v.
rol bewindvoerder
•
Kritisch ten aanzien van keus voor het PGB
•
Kritisch ten aanzien van de keus van de zorgaanbieder
•
Controle nota’s conform afspraken zorgovereenkomst
•
Onafhankelijke opstelling richting zorgverlener
•
Eventueel zorgen sturen op het aanstellen van een mentor
40
Wat kunnen we en wat willen we
Kunnen (en doen)
• Afkeuren zorg en terugvorderen PGB
• Beëindigen PGB en zorg in natura aanbieden
• Eigen fraude onderzoek
• Melden bij Inspectie Gezondheid Zorg of Inspectie SZW
Willen
• Melden bij gemeenten, SHG, MEE, jeugdzorg
• Mogelijkheden om PGB om te zetten naar zorg in natura ook als klant dit niet
wil
• Trekkingsrechten
Meer informatie…
Voor meer informatie over het PGB en de wijze waarop de toestroom enigszins
gereguleerd zou kunnen worden, werken de zorgkantoren o.a., met een zogenaamde
Vergoedingenlijst, waaraan ook Per Saldo, de belangenvereniging van PGB-houders
aan mee heeft gewerkt.
De vergoedingenlijst PGB van 2013 is op alle websites van de verschillende
zorgkantoren te vinden, maar die van 2014 in ieder geval ook hier:
http://www.achmeazorgkantoor.nl/consumenten/pgb/zorginkopen
Mogelijk kunnen gemeenten deze vergoedingenlijst ook gaan gebruiken of iets
Vergelijkbaars ontwikkelen. Het werkt ook meteen als een soort
voorlichtingsinstrument voor mensen die een PGB hebben of willen gaan gebruiken.
Vragen?
Achmea- informatie voor gemeenten
• Blijf op de hoogte van het laatste nieuws: www.achmea.nl/gemeenten
Blijf op de hoogte van het laatste nieuws, beleid en veel gestelde vragen.
• Helpdesk: [email protected]
Vragen over de transities kun u stellen aan de helpdesk. Op werkdagen krijgt u binnen
24 uur een reactie van ons transitieteam.
• Overleg op WMO regioniveau: [email protected]
In alle 18 WMO-regio’s uit onze kerngebieden zit Achmea aan tafel met gemeenten.
• Overleg op Jeugd regioniveau: [email protected]
Met alle 17 Jeugdregio’s uit onze kerngebieden zijn afspraken gemaakt over de inzet
van inkoopadviseurs van Achmea.
• AWBZ Inkoopbeleid
Informatie over het AWBZ- Inkoopbeleid, zoals overeenkomsten, vind u oa. op de
website: http://www.achmeazorgkantoor.nl/zorgaanbieders/zorginkoop
CZ Zorgkantoor – informatie voor gemeenten
Voor meer informatie kunt u de volgende website raadplegen:
http://zorgkantoor.cz.nl/zorgkantoor/gemeente