Transcript H t ABC I A Het ABC van IgA nefropathie Nederlandse Nierdag 2014

Hett ABC van IIgA
H
A
nefropathie
Nederlandse Nierdag 2014
Joost van der Heijden, internist-nefroloog VU Medisch Centrum
Presentatie
- Geschiedenis
- Epidemiologie
- De patiënt
- Het diagnostische proces
- De behandeling
- De prognose
- Vragen?
Geschiedenis
• Dr. Heberden (1801)
– Casus van een kind van 5 jaar oud
• Dr. Schönlein (1837) en dr. Henoch (1874)
– Syndroom: hematurie,
hematurie huidafwijkingen,
huidafwijkingen gewrichtsklachten
gewrichtsklachten, buikpijn
• Dr. J. Berger
g ((1968))
– Neerslagen van immuun-eiwitten (IgA) in de nier
1930-2011
Epidemiologie
• IgA nefropathie is de meest voorkomende (glomerulaire)
nierziekte wereldwijd
• Incidentie = 15-40 patiënten/miljoen inwoners
• Mannen > vrouwen
• Blanken/aziaten
Bl k / i t >> negroïde
ïd patiënten
tië t
• 2-5%
2 5% van de patiënten die starten met dialyse heeft IgAN
• 10%
0% van
a de transplantatie-patienten
a sp a a e pa e e heeft
ee IgAN
g
a
als
s bas
basislijden
s jde
Hoe wordt de ziekte veroorzaakt
• Genetische gevoeligheid:
– Productie van ‘verkeerd’ IgA door immuuncellen (B-cellen)
plus
• Infectie:
– Keelontsteking of darminfectie: verhoogde productie van
‘verkeerd’ IgA  immuuncomplexen slaan neer in de nier 
steriele ontsteking/ vasculitis
Erfelijk?
• >90% van de patiënten: sporadische vorm (= niet erfelijk)
• Grote
G t families
f ili beschreven
b
h
in
i d
de VS
VS, C
Canada
d en It
Italië
lië
De patiënt
• 40-50%
0 50% van
a de pa
patiënten
ë e heeft
ee zichtbaar
c baa b
bloed
oed in de u
urine
eb
bijj
presentatie
– Leeftijd <40 jaar (met name kinderen)
– Pijn in de flanken
– Komt in aanvallen, vaak in aansluiting op een keelontsteking
off darminfectie
d
i f ti ((zeldzaam:
ld
na lilichamelijke
h
lijk iinspanning)
i )
• 30
30-40%
40% heeft microscopische hematurie met proteïnurie
– Volwassen patiënten
– Toevalsbevinding bij bv. medische keuring
• Minderheid van de gevallen: nefrotisch syndroom en/of
verminderde nierfunctie bij eerste presentatie
Diagnose
• Bij kinderen: het klinische beeld
• Bij volwassenen,
l
vermoeden
d op IIgA
A nefropathie
f
thi bij
bij:
- (Microscopische) hematurie met proteïnurie
geen bloed of urinetest die de diagnose
g
kan
- Er bestaat g
bevestigen
- Nierbiopt = bewijzend
 alleen als er behandelconsequenties zijn
Het nierbiopt: procedure
Het nierbiopt: onder de microscoop
De standaard behandeling
• Zoutbeperking
– Verminderd eiwitverlies met de urine
• Eiwitbeperking?
• Behandeling voor hoge bloeddruk (<130/80 mmHg)
– Verminderd eiwitverlies met de urine
– Beschermd de nieren (ACE-remmer)
• Cholesterolverlager
• Stoppen met roken
• Visolie?
• Bij een stabiele situatie en goede nierfunctie:
– Controle 1x/jaar: nierfunctie (bloedonderzoek), urineonderzoek (eiwit), bloeddruk
meten
– Ook bij een niet bevestigde diagnose
Aanvullende behandeling
• Als de nierfunctie verslechtert of de proteïnurie (eiwitverlies)
toeneemt ondanks een goede bloeddrukregulatie:
– Corticosteroïden (prednison)
– Bij snel progressieve nierfunctiestoornissen: cyclofosfamide
Casus
Toekomst
• ‘Stop IgAN’ onderzoek
– Wat is nu het beste? Alléén standaardbehandeling of prednison
+/- cyclofosfamide?
• B
Budesonide
d
id
– Minder bijwerkingen dan prednison, want werkt lokaal op de
darmwand
– Goede resultaten in ‘pilot’ onderzoek
– Vroeg in het ziekteproces inzetten (NefIgAN studie)?
• Rituximab
– Anti B-cel behandeling waardoor de productie van IgA wordt
geblokkeerd
– Effect bij IgAN nog niet bewezen
Prognose
• De
e mate
a e van
a p
proteïnurie
o e u e (e
(eiwitverlies)
e es) is
s de be
belangrijkste
a g j se
voorspeller voor de het ontstaan van nierfalen
– Bij proteïnurie >1 gram/dag slechtere prognose
– Bij proteïnurie >3 gram/dag: 60% eindstadium nierfalen <10 jaar
• Indien
I di slechte
l ht nierfunctie
i f
ti bij presentatie
t ti  slechte
l ht prognose
• Terugkeer van de ziekte na transplantatie:
– In 30% van de patiënten, geen symptomen
– Slechts 5% transplantaatfalen <5
5 jaar
NB. Als een nier met IgA nefropathie gegeven wordt aan een
ontvanger zonder IgAN, verdwijnen de nierafwijkingen (deels)
Bronnen
• Richtlijn IgA nefropathie 2013, Nederlandse Federatie voor
Nefrologie, www.nefro.nl
• Floege, J. Comprehensive Clinical Nephrology, 4e druk