Transcript 2010.11.09 vd Bemt v Gelder Erasmus MC

9 November 2010
Apotheker en arts werken aan
optimale farmacotherapie:
klinische farmacologie
Patricia van den Bemt en Teun van Gelder Erasmus MC
Klinische farmacologie
Officieel aandachtsgebied binnen de interne geneeskunde.
“De internist - klinisch farmacoloog heeft kennis van de
algemene farmacologie (PK en PD) en bezit specifieke
deskundigheid op een of enkele deelgebieden. Hij is kundig
op het gebied van bijwerkingen, interacties en intoxicaties
en TDM.”
Klinische Farmacologie in Nederland
Certificering:
Cf 1
internisten
Cf 2
ziekenhuisapothekers
Cf 3
overige
Core topics of clinical pharmacology
 Pharmacotherapy in special populations
 Children, pregnancy, elderly
 Pharmacogenetics
 Adverse drug reactions
 Toxicology
 Drug interactions
 Drug metabolism, pharmacokinetics, therapeutic drug monitoring
 Drug development
 Teaching
in 2010 in Erasmus MC:
 Starten van de opleiding Klinische Farmacologie in Erasmus MC
 Zowel voor internisten als voor ziekenhuisapothekers, als voor cf3
 Polikliniek klinische farmacologie
Wat voegt deze klinisch farmacoloog toe?
 Lidmaatschap GeneesmiddelenCommissie, Commissie Dure
Geneesmiddelen
 Verplichte discipline binnen de Medisch Ethische ToetsingsCommissie
 Patient-gebonden activiteiten:
 Binnen nefrologie : de klinisch farmacologische pet
 Therapeutic drug monitoring, critical dose drugs
 Consultatie complexe farmacotherapie
 Chemotherapie bij nier- of leverlijden, interacties, bijwerkingen
 Vanuit de Apotheek:
 Consultatie intoxicaties
 Medicatiebewaking
 Consultatie farmacogenetica
Individualiseren van farmacotherapie

Individualiseren van farmacotherapie

Dosering bij nierfunctiestoornissen
belang vanuit perspectief HARM onderzoek
Patricia van den Bemt
resultaten HARM
risicofactoren
patiënt eigenschappen
OR
non-compliance (refill rate <0,8 of >1,2)
2,3*
verminderde nierfunctie
3,1
verminderde cognitie
afhankelijke woonsituatie
11,9+
3,0#
Gecorrigeerd voor:
*polyfarmacie en verminderde cognitie
+polyfarmacie en woonsituatie
#polyfarmacie, verminderde cognitie, non-compliance en verminderde
nierfunctie
nierfunctiestoornissen in HARM
 nader onderzocht
 patiënten bleken in te delen in 3 groepen:
 Groep A: min. 1 kreat bepaald in jaar voor HARM
 Groep B: kreat bepaald op dag van HARM opname
 Groep C: geen kreat bekend
 karakteristieken van elke groep bepaald uit HARM
database
karakteristieken
 rol nierfunctie bij oorzaak HARM
 2 onafhankelijke beoordelaars
 3 typen:
 interactie waarbij nierfunctie een rol speelde
 Bijv. ACE-remmer + K-spaarder
 dosis
 contra-indicatie nierfunctie
 monitoring error: voor groep C patiënten indien 1 van
bovenstaande typen rol bij HARM
resultaten
 714 HARM cases, waarvan 70 relatie met nierfunctie
 10% van de HARMs; 0,55% van alle opnames
 verdeling over ‘mate van monitoring’:
 29 groep A (227 totaal)
 41 groep B (420 totaal)
 0 groep C (67 totaal)
 487 geen nierfunctie VOOR opname (waarvan 41 HARM)
 meerdere typen problemen per patiënt mogelijk, dus:
 29 groep A: 13 IA, 14 dosis, 10 contra-indicatie
 41 groep B: 9 IA, 32 dosis, 7 contra-indicatie
resultaten
 Patiëntkarakteristieken groep A, B, C
discussie
 informatie over patiënten opgenomen vanwege gm gerelateerd probleem
 geen informatie over omvang probleem in de algemene bevolking
 klaring geschat; niet exact bekend
 Jellife-II
 missing data van laboratoria?
 MAAR:
 wel eerste grote onderzoek dat inzicht geeft in manier van monitoring
in eerste lijns patiënten die opgenomen worden vanwege HARM
conclusies
 slecht gemonitored; ook als het er toe doet
 ook in gemonitorde groep relatief veel HARMs mbt nierfunctie
 confounder: aantal co-morbiditeiten
 kennis?
Veel fouten door gebruik geneesmiddelen bij
gestoorde nierfunctie
 Voorschrijver kent nierfunctie niet
 Voorschrijver overschat nierfunctie
 Voorschrijver kent geneesmiddel niet
 Medicatiebewaking faalt (link tussen lab en geneesmiddel afwezig)
Nierfunctie en medicatie
 Medicatiebewaking:
 Ziekenhuis
 Koppelen medicatiebestand met uitslagen klinische chemie
 Electronisch voorschrijfsysteem
 ErasmusMC : dagelijks uitdraai van GFR < 50 mL/min en
risicogeneesmiddel (o.a. NSAIDs, cotrimoxazol, aminoglycosiden,
sotalol, allopurinol, digoxine, metformine, …)
 Eerste lijn
 Toegang huisarts tot lab uitslagen is beperkt
 Koppeling medicatie aan nierfunctie ook bij apotheker meestal niet
 Zelfredzaamheid!
Voorbeelden van geneesmiddelen die worden “bewaakt”
 NSAIDs
 Aminoglycosiden
 Sotalol
 Digoxine
 Spironolacton
 (val)aciclovir, (val)ganciclovir
 Cotrimoxazol, nitrofurantoine
 Metformine
 Allopurinol
 …
Casus 13 november 2008 (!)
 Betreft vrouw 66 jr, opgenomen sinds 12 november 2008 op orthopedie
 Reden van opname:
 totale heupprothese links (13/11)
 Medicatie :
 enalapril 2x10 mg
 bumetanide 1 mg
 indomethacine 3 x 25 mg (start 12/11 tot 26/11)
…
 Lab:
 08/2006 creat 78, GR 69
 08/2008 creat 114, GFR 41
 12/11/2008 creat 156, GFR 29
Interventies
 Indien tijdens de medicatiebewaking door apotheker of klinisch
farmacoloog wordt vermoed dat een aanpassing in de voorgeschreven
medicatie gewenst is of binnenkort gewenst kan zijn, dan wordt gebeld
met de voorschrijver.
 Advies wordt tevens vastgelegd in een tab-blad “Geneesmiddeladvies”,
zodat in dagen erna duidelijk is waarover reeds contact is geweest met
de voorschrijver en welk advies gegeven is.