Transcript nierfunctie - Haagsenieren.nl

Management van niercomplicaties
bij diabetes en/of hypertensie
Het Haagsenieren protocol
Margriet Asselman,
diabetesverpleegkundige
Thijs Backus, huisarts
programma
13:30
13:40
15:00
15:15
15:45
16:15
16:30
welkom en entreetoets
presentatie protocol
pauze
casussen in kleine groepjes
plenaire bespreking casussen
bespreken entreetoets
einde
De nieren
het nefron
Nefron, schematisch
Bij ouderen worden alle
lichaamsfuncties geleidelijk
minder:
• hartfunctie
• longfunctie
• spierfunctie
• … ook de nierfunctie
(ongeveer 0,4 ml/min minder elk jaar)
Waarom is het zo belangrijk
de nieren in de gaten te
houden?
Het verloop van diabetische nefropathie
Overleving van diabetische nefropathie
Dialyse: 2-3 x per week, 4 uur in zh
Overleving bij DM type 2 en dialyse
Nierinsufficientie en proteinurie
zijn bij diabetes alarmsymptomen !
Vroegtijdige detectie en behandeling
kan veel ellende voorkómen


Bepalen van de nierfunctie
Bepalen van eiwit (albumine) in urine
nefropathie
Behandeling van hoge bloeddruk
vertraagt progressie van nefropathie
The effect of ACE-inhibition to patients with type 1 DM with overt proteinuria and a
plasma creatinine  132 mol/l.
The likelihood of a doubling of the plasma creatinine (Pcr) was reduced more than 50 %
in the Captopril group
Lewis EJ, NEJM 329(11) 1456-1462
De nierfunctie
Kreatinine
een goede maat voor de nierfunctie?
Beiden: serum-kreatinine = 80 µmol/l
Wie heeft de beste nierfunctie?
Anders gesteld:
stel dat ze beiden even goede nieren hebben,
wie heeft dan de hoogste kreatinine?
Yeah!
Een maat voor de nierfunctie:
GFR en eGFR
GFR: glomerular filtration rate
= klaring
eGFR: estimated glomerular flitration rate
= Geschatte klaring
GFR: Kreatinine-klaring:
kreatinine in urine in 24 uur
kreatinine in bloed
Normaal: 80-120 ml/min, mede afhankelijk van
leeftijd
eGFR
• MDRD
• (Cockcroft)
• (24-uurs urine)
MDRD
• komt vaak mee met de labuitslag.
• wordt berekend uit leeftijd, geslacht en
serum-kreatinine
• (extra correctie voor negroide mensen)
MDRD betrouwbaar?
Ja, mn bij waarden < 60 ml/min
• corrigeer naar boven bij sterk gespierde mensen
• corrigeer naar boven bij recente spiertrauma’s
• corrigeer naar beneden bij weinig gespierde mensen
Wat als het lab de MDRD niet bepaald heeft?
Bereken zelf de MDRD uit de serum-kreatinine
Het Haagsenieren protocol
gebaseerd op de landelijke transmurale afspraak
chronische nierschade (2010)
Geeft het antwoord op 2 vragen:
Hoe te handelen bij
1. verminderde nierfunctie
2. eiwit in de urine
1e ingang:
nierfunctie
2e ingang:
microalbuminurie
Het protocol: stap voor stap
De nierfunctie
de geschatte klaring (eGFR)
normale klaring: jaarlijks controleren
daalt de klaring geleidelijk in de
afgelopen jaren?
De nierfunctie gaat altijd achteruit met
het ouder worden
verminderde klaring
Verminderde klaring: consult nefroloog
Fors verminderde klaring ->
verwijzing nefroloog
2e ingang:
albuminurie
Albuminurie
 wijst op nierschade
(nefropathie)
 is een belangrijke risicofactor voor
hart en vaat ziekten
Hoe meten we eiwitverlies
uit de nieren?
De albumine – creatinine ratio:
een goede maat voor het eiwitverlies in de nieren
Ratio =
albumine
creatinine
(in urine)
albumine/creatinine ratio in urine
Normaalwaarde man:< 2,5 mg/mmol
Normaalwaarde vrouw: < 3,5 mg/mmol
Vuistregel < 3 mg/mmol is normaal
De albumine – creatinine ratio:
een maat voor het eiwitverlies in de nieren
te hoog
toch normaal
Ratio =
albumine
creatinine
(in urine)
Normale A/C ratio: jaarlijks controleren
= normaal
Micro-albuminurie
Macro-albuminurie
Behandeling micro-albuminurie
A/C ratio neemt geleidelijk toe??
Macro-albuminurie: verwijzen
Zelf behandelen / consult of verwijzing nefroloog
micro-albuminurie
behandeling hypertensie
• start met een ACEremmer of AII-antagonist, bv
enalapril
• Controleer kreatinine en kalium na 2 weken: meestal
gaat het kreatinine wat omhoog (de druk op de
nieren wordt kleiner, dus de nierfunctie neemt iets
af).
• Bij een stijging > 25% overleg met huisarts of
nefroloog
streef naar RR < 130/80
Evt nog lager als de patient dit verdraagt
• zo nodig Natriumbeperkt dieet
• zo nodig thiazide-diureticum toevoegen
• zo nodig nog een middel uit een andere groep erbij
• combinaties met NSAID of Cox2 remmers vermijden
'take home messages'
• Het kreatinine is geen goede maat voor de nierfunctie
• De MDRD geeft een goede schatting van de nierfunctie
• Albuminurie wijst op verhoogd risico op HVZ en nierfunctieverlies: behandel alle risicofactoren en mn de bloeddruk!
• Gebruik het protocol voor controle van nierfunctie.
• www.haagsenieren.nl
Vragen?
Casus 1: Surinaamse vrouw, 60 jr
Dm2
Lengte 160 cm
Gewicht 55 kg
BMI 21
RR 140/90
LAB
Glucnu
8,5
Hba1c
8,2
Kreat
LDL
88
2,8
Probeer je voor te stellen hoe deze vrouw
eruit ziet.
Casus 1: Surinaamse vrouw, 60 jr
LAB
Glucnu
8,5
Hba1c
8,2
Kreat
LDL
88
2,8
Wat vind je van de labuitslagen?
Helaas gaf het lab geen MDRD uitslag…
Probeer eens op je gevoel een schatting
te maken van de nierfunctie:
Goed  Matig  Slecht
Casus 1: Surinaamse vrouw, 60 jr
De Cockcroft formule voor de geschatte klaring
luidt
Leeftijd: 60
Gewicht: 55
Kreat:
88
Bereken de klaring
volgens Cockcroft
Ter illustratie: de MDRD levert op:
Leerpunten:
• Mensen met weinig spieren maken weinig
kreatinine aan 
• Zij kunnen bij een ‘normaal’ kreatinine al
een fors verminderde nierfunctie hebben.
• De MDRD is een voor de dagelijkse
praktijk zeer bruikbare maat voor de
nierfunctie.
Casus 1: Surinaamse vrouw, 60 jr
Welk belangrijk gegeven mbt de nieren
missen we nog?
Casus 1: Surinaamse vrouw, 60 jr
Dit zijn de uitslagen die we hebben
RR
140/90
BMI
21
Glucnu
8,5
mmol/l
HbA1C
8,2
mmol/l
LDL
2,8
mmol/l
Klaring
Alb/kreat ratio
47
ml/min
5,9
mg/mmol
Wat is je beleid bij deze vrouw?
Casus 2: Mw vd Wal, 38 jr
Dm2
Overgewicht
Knieklachten
Lengte 160 cm
Gewicht 85 kg
BMI 31
RR 130/85
Med:
Metformine 500 3x1
Enalapril 5 1x1
2009
2008
Glucnu
6,2
6,8
Hba1c
5,8
6,2
Kreat
89
52
MDRD
62
114
Wat valt je op?
Casus 2: Mw vd Wal, 38 jr
Bij navraag blijkt Mw voor haar knieklachten
dagelijks pijnstillers te gebruiken.
Ze koopt deze bij de supermarkt
Zijn we altijd op de hoogte
van alle zelfmedicatie?
Hier enkele zonder-recept-pijnstillers
Welke zijn onschadelijk voor de nieren?
• Ibuprofen
• Advil
• Finimal
• Nerofen
• Voltaren-K
• Rilies
• Panadol artrose
Mw vd Wal, 38jr
Wat kan de oorzaak zijn van de
achteruitgang van haar nierfunctie?
Wat is je beleid en wat is het gevolg hiervan
voor de nierfunctie?
1. Serum kreatinine is een goede maat voor de nierfunctie.
2. Voor een betrouwbare albuminurie bepaling is 24 uur urine
verzameling noodzakelijk.
3. Bij sterk gespierde mensen geeft de MDRD formule een
vertekend beeld van de nierfunctie.
4. Tijdens de menstruatie is de alb/kreat ratio uitslag toch
betrouwbaar.
5. Pijnstillers die je zonder recept kan kopen bij de apotheek of
drogist zijn in principe onschadelijk voor de nieren.
6. De mate van eiwit in de urine is een sterke indicator voor de
mate voor cardiovasculaire sterfte.
7. Een 80 jarige man met een klaring van 45 heeft een
gestoorde nierfunctie.
8. Na start van een ACE remmer moet de nierfunctie na 3
maanden worden herhaald.
9. Hindoestanen hebben een 40x hogere kans om aan de
dialyse te komen dan de gemiddelde populatie.
10. Bij waarden < 60 ml/min is de MDRD onvoldoende
betrouwbaar. Bepaal dan ook altijd de klaring via 24 uurs urine.