Transcript Document 7506024

Kijk naar de nieren en leer
over het hart
Bart De Moor
namens
Hilde Keuleers, Koen Stas en
Johan vanwalleghem
Virga Jesseziekenhuis
Casus 1
• Man 55 jaar oud
• Werkt bij de spoorwegen
• Al jaren gekend met wat verhoogde
bloeddruk
• Arbeidsgeneeskundig onderzoek wees al
verleden jaar op proteïnurie. Toen bij de
huisarts: niet bevestigd. Anno 2005: terug
proteïnurie
Hypertensie probleem
Stadiëring:
Ernst van de bloeddruk
Risicoprofiel
Eindorgaan weerslag of
Eindorgaan schade
Secundaire oorzaken uitsluiten
Risico stratificatie 1
normaal hoog nl
120-129 130-139
80-84
85-89
graad I graad II graad III
140-159 160-179
> 180
90-99
100-109
> 110
licht
1-2 RF
>2 RF of
TOD of
Diabetes
ACC
matig
hoog
zeer hoog
RF = risicofactor TOD= target organ damage ACC= aquired clinical condition
Risicostratificatie 2
hart
nieren
bloedvaten
AMI
creat > 1.5 M perifeer lijden
hartfalen creat > 1.4 V
cerebrovasc
CABG
macroproteïn. retinopathie
hart
LVH
man vrouw familie
> 55j > 65 j premature
hartziekten
nieren
bloedvaten
creat 1.3-1.5 M carotis IMT
creat 1.2-1.4 V
microalbuminurie
roken lipiden
obesitas
diabetes
nuchter >126
postprandiaal > 200
CRP
chol >250
buikomtrek > 1mg/dl
LDL >155
man > 102 cm
HDL < 40 (48) vrouw > 88 cm
Microalbuminurie
in mg/24 uur: 30 - 300
in mg/g creat: 30 - 300
in mg/min : 20 - 200
in mg/l
: 20 - 200
12
10,2
10
8
6,52
6
3,2
4
2,32
2
0
microalb.
roken
diastole
cholest.
Odds ratio voor cardiovasculaire dood
Nefroprotectie<=>Nefrodetectie
URINE + BLOED
microalbuminurie
•
serumcreatinine
eenmalig urinestaal:
–
–
–
•
normaal: < 20 mg/l
microalbuminurie: 20-200 mg/l
macroproteïnurie: > 200 mg/l
microalbumine/creatinine verhouding:
in mg/g
–
–
–
normaal: < 30 mg/g
microalbuminurie: 30 - 300 mg/g
macroproteïnurie: > 300 mg/g
in mg/dl
vrouw
< 1.2
omrekenen
•
normaalwaarden
•
Formules:
C-G
MDRD
klaring in ml per minuut
man
< 1.3
MICROALBUMINURIE
NIERFUNCTIE
ml/’
ml/’
snelheidsmeter
parkeermeter
1: 0-15 = geen albuminurie
2: 15 - 30 =
licht verhoogde albuminurie
3: 30 - 300 = microalbuminurie
4: > 300 = macroproteïnurie
1: > 90 = normale nierfunctie
2: 60-89 = licht gedaalde nierfunctie
3: 30-59 = matig gedaalde nierfunctie
4: 15-29 = ernstig gedaalde nierfunctie
5: < 14 = eindstadium nierfalen
Casus 1: stadiëring
•
•
•
•
Bloeddruk (3 metingen): 146/94 mmHg
Man, 55 jaar oud, moeder diabetes
Rookt niet
Gewicht: 78 kg, Lengte: 1 m 64, BMI 29 kg/m².
Buikomtrek: 102 cm
• Urine-onderzoek: microalbuminurie in mg/l delen
door creatininurie in mg/dl: > 30 betekent
microalbuminurie
• Bloedonderzoek: creatinine 1.35 mg/dl
• Cholesterol: 210 mg/dl, HDL: 38 mg/dl, LDL: 154
mg/dl, Triglyceriden: 170 mg/dl
Definitie van metabool syndroom
ATP III criteria
• Abdominale obesitas:
buikomtrek: man > 102 cm, vrouw > 88 cm
• Triglyceriden > 150 mg/dl
• HDL-cholesterol:
man < 40 mg/dl, vrouw < 50
• Bloeddruk: > 130/85 mmHg
• Nuchtere glycemie: > 100 mg/dl
Diagnose bij drie van de vijf criteria
Prevalentie ‘diabesity’
• PROMISE: screening in België
1600 huisartsen, 29.000 willekeurige patiënten met
hypertensie
30.6%: overgewicht (BMI > 25), 23.7% obees (BMI > 30
kg/m²)
20 %: diabetes
• PIUMA: screening in Umbria (Italië)
bij onbehandelde hypertensie populatie (n=1.742)
34 %: metabool syndroom
14 %: diabetes
Am Coll Cardiol, 2004
Morbiditeit van ‘diabesity’
• Metabool syndroom:
> viermaal zoveel kans op cardiovasculaire
incidenten
> negenmaal zoveel kans op ontwikkeling
van diabetes
• Diabetes type II:
> twee- tot viermaal zoveel kans op CV
incidenten.
> 60 % kans op vroegtijdig overlijden
Clin Card 2003
Morbiditeit van ‘diabesity’
Hyperinsulinisme
macroangiopathie
Hyperglycemie
cerebraal
coronair
renaal
perifeer
microangiopathie
retinopathie
nefropathie
polyneuropathie
Multifacettaire aanpak (1)
Bloeddruk
< 130/80
Glycemie
Hba1c < 7%
< 6.2 %
vermageren, bewegen
metformine, glitazones,
orlistat, chirurgie
Lipiden
LDL < 100
< 70
statines, ezetimibe,
fibraten
< 120/75
proteïnurie
< 1 g/d
<<<
ACE-i
ACE-i of
of AII
AII RA
rookverbod
bloedplaatjes
aspirine derivaat,
clopidogrel
Voordelen van angiotensine
modulatoren (1)
ACE-i
•
•
•
•
•
Stop HPT 2
CAPP
HOPE
ALLHAT
SOLVD
AII RA
•
•
•
•
•
LIFE
SCOPE
ALPINE
VALUE
CHARM
22 % minder risico op DM II (p < 0.00001)
NNT: 45 patiënten over 4-5 jaar
Diabetes and Metabolism, 2004
Ramipril and Vasoprotection, Part 2, slide 18
HOPE (ramipril) – onset of new diabetes
Ramipril
Patients developing diabetes (%)
6
Placebo
5
4
3
2
1
0
1
2
3
Follow-up (years)
Yusuf S AHA 72nd Session, Atlanta, USA, November 1999.
4
Voordelen van angiotensine
modulatoren (2)
Beschermen de nier
1. ACE -i: duidelijke vermindering van de
proteïnurie, minder duidelijke preventie van
eindstadium nierfalen
2. AII RA: duidelijke vermindering van de
proteïnurie, significante preventie van
verdubbeling van serumcreatinine en
eindstadium nierfalen
Ramipril and Vasoprotection, Part 3, slide 20
MICRO-HOPE (ramipril) – renal outcomes (II)
Mean albumin:creatinine ratio
p = 0.02
Placebo
3
2,5
p = 0.001
2
Ramipril
1,5
1
0,5
0
1
2
3
Follow-up (years)
HOPE Study Investigators Lancet 2000;355:253-259.
4
IRMA 2
Normalization of Urinary Albumin Excretion Rate
45
P=0.006
40
35
34
30
Subjects
(%)
24
25
21
20
15
10
5
0
Control
(n=201)
150 mg
(n=195)
300 mg
(n=194)
Irbesartan
Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.
21
IDNT
Time to Doubling of Serum Creatinine
70
Irbesartan
60
RRR 37%
P<0.001
Amlodipine
50
Subjects
(%)
RRR 33%
P=0.003
P=NS
Control
40
30
20
10
0
0
6
12
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.
18
24
30
36
Follow-up (mo)
42
48
54
60
ACE-inhibitoren en
Angiotensine II Receptor Antagonisten
Angiotensine II
druk
Angiotensine II antagonisten
en ACE-i
druk 
minder filtratiedruk
minder proteïnurie
ACE-inhibitoren en
Angiotensine II Receptor Antagonisten
nierfunctie
creatinine stijging kan verwacht
worden: tot 30 % is aanvaardbaar
ACE-i
zonder ACE-i
tijd
creatinine stijging van > 50 %:
denken aan renovasculair lijden
Voordelen van angiotensine
modulatoren (3)
Verminderen de mortaliteit
1. ACE-i: significante 20 % reductie in
mortaliteit
2. AII RA: significante reductie bij hoog
risico hypertensieve patiënten (LIFE studie
met losartan), bij hartfalen patiënten naast
ACE-i (CHARM studie met valsartan)
Ramipril and Vasoprotection, Part 2, slide 27
Patients reaching composite
endpoint [MI, stroke, CV death] (%)
HOPE (ramipril) – primary outcomes (I)
20
p < 0.001
Placebo
15
Ramipril
10
5
0
0
HOPE Study Investigators New Engl J Med 2000;342:145-153.
500
1000
Follow-up (days)
1500
Multifacettaire aanpak
werkt
1. Dieet
2. 30 min/d inspanningen
3. Rookstopbegeleiding
4. ACE-i of AII RA of allebei
verder bètabl, calcium antag
5. Aspirine
6. Vitamine C, E, foliumzuur
6. Statine +- fibraat
7. Metformin of gliclazide
of NPH insuline
N Eng J Med, 2003
Antihypertensiva bij DMII
ACE-i
Thiazide zo klaring > 30
Lisdiureticum zo < 30
Belangrijke proteïnurie: AII RA of
nood aan cardiale preventie: Bètablokker
Proteïnurie, geen bètablokker:
Tildiem retard of Lodixal
Perifere vasodilator, centraal antihypertensivum,
DHP-calciumantagonist
Casus 2
• Vrouw 75 jaar oud,
• Recent opgenomen op de afdeling
cardiologie wegens hartfalen
• Doorverwezen wegens nierfunctie
achteruitgang
Hartfalen
Vier quadranten theorie, gebaseerd op kliniek en
biochemie:
Onderscheid maken tussen overvuld (nat) en
euvolemisch (droog)
Onderscheid maken tussen warm (goede perfusie) en
koud (laag hartdebiet)
Streefdoel : warm en droog
Multidisciplinaire aanpak (thuiszorg, huisarts,
ziekenhuis) in een Hartfalen kliniek
Vier quadranten theorie
HARTDEBIET
CONGESTIE
warm
warm
droog
nat
koud
koud
droog
nat
Kliniek: alarmtekens
Hoe herken je overvulling
• Goede (hoge) bloeddruk
• Orthopneu,
paroxysmale nachtelijke
dyspnoe
• Jugulairen , HJR
• Hepatomegalie
• Oedemen
• Crepitaties
Hoe herken je laag
hartdebiet
• Lage bloeddruk, nauwe
pulse pressure,
orthostatische
hypotensie
• slaperig, suf
• koude extremiteiten
• droge mucosae, dorst
Biochemie: alarmtekens
Hoe herken je overvulling
Hoe herken je laag
hartdebiet
• Prerenale
• Optimale nierfunctie
parameters (beter dan de nierinsufficiëntie
uitgangswaarde)
– Ureum > 50 x
creatinine
• Lager hemoglobine en
– Hoger urinezuur
totaal eiwit (door dilutie)
• Hoog BNP
(cave allopurinol)
– Hyponatriëmie
• Wisselend BNP
• Urinaire elektrolyten
Vier quadranten theorie
HARTDEBIET
CONGESTIE
warm
warm
droog
nat
koud
koud
droog
nat
100 – 200 – 400 pg/ml
Casus 2
• Klachten van duizeligheid
• Gewicht: 54 kg, bij opname cardiologie 62
kg, bij ontslag cardiologie 56 kg
• Minimale malleolaire oedemen
• Bloeddruk: 110/60 liggend en 95/60 staand
(mmHg)
• Creatinine: 2.4 mg/dl (ureum 152 mg/dl,
urinezuur: 12.7 mg/dl)
Behandeling
•ACE-i
Zoutbeperkt dieet
•meer diuretica
•B-blokker
Matige vochtbeperking
•diuretica in
continu infuus
warm
warm
droog
nat
•sequentiële
nefron blokkade
•diuretica stop
koud
koud
•voorzichtige
rehydratie
droog
nat
•Digoxine
•Aldactone
•inotropica,
mechanische
support
•diuretica,
SCUF, CAPD
Dank u voor uw aandacht