Reações cutâneas graves adversas a drogas – aspectos relevantes ao diagnóstico e ao tratamento – Parte I – anafilaxia e reações anafilactóides, eritrodermias e.
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Transcript Reações cutâneas graves adversas a drogas – aspectos relevantes ao diagnóstico e ao tratamento – Parte I – anafilaxia e reações anafilactóides, eritrodermias e.
Reações cutâneas graves adversas a
drogas – aspectos relevantes ao
diagnóstico e ao tratamento – Parte I –
anafilaxia e reações anafilactóides,
eritrodermias e o espectro clínico da
síndrome de Stevens-Johnson &
necrólise epidérmica tóxica (Doença
de Lyell)
Apresentadora: Mariana Grillo (R1)
Orientador: Dr. Felipe
Residência Médica em Pediatria-Hospital Regional
da Asa Sul (HRAS)
www.paulomargotto.com.br
15/7/2008
INTRODUÇÃO
Cinco a 15% dos pac. tratados com algum
medicamento desenvolvem reações adversas
Em pacientes hospitalizados 30%, sendo 2 a 3%
reações cutâneas
Reações cutâneas fatais ocorrem em 0,1% dos
pacientes clínicos e 0,01% dos pacientes
cirúrgicos
INTRODUÇÃO
Reações cutâneas graves adversas a drogas (RCADG)
são as que geralmente necessitam de internação
hospitalar, por vezes em UTI ou Unidade de
Queimados, com observação minuciosa dos sinais vitais
e da função de órgãos internos.
Anafilaxia
Síndrome de Stevens-johnson
Necrólize Epidérmica Tóxica
Síndrome de hipersensibilidade à droga
Eritrodermias , pustulose exantemática generalizada
aguda (Pega), necrose cutânea induzida por
anticoagulante, vasculites e as reações do tipo doença
do soro.
INTRODUÇÃO
RCGAD x erupção menos grave
A maioria das reações cutâneas inicia como um
exantema mobiliforme ou máculo-papuloso
Neste artigo são abordadas as seguintes reações:
-anafilaxia e reações anafilactóides
-eritrodermia
-espectro clínico da síndrome de StevensJohnson e da necrólise epidérmica tóxica
(síndrome de Lyell)
INTRODUÇÃO
Anafilaxia e Reações anafilactóides
A anafilaxia é uma reação sistêmica rápida, a
qual geralmente determina risco de vida,
decorrente de uma reação de hipersensibilidade
imediata mediada pela IgE
Reações anafilactóides mimetizam anafilaxia
embora não sejam provocadas por mecanismos
imunes
Anafilaxia e Reações anafilactóides
As drogas são as causas mais importantes de
anafilaxia, 13 a 20% dos casos (ß-lactâmicos,
cefalosporina, sulfas, insulinas, vacinas)
As reações anafilactóides podem ocorrer pelo
ácido acetilsalicílico, aines, contrastes, iecas
-Instalam-se de forma súbita com intervalo de
30min a 1h
Anafilaxia e Reações anafilactóides
Prurido, urticária,sintomas rinoconjuntivais,
angioedema, hipotensão, sibilos, dores abdominais,
diarréia, vômitos, contrações uterinas, arritmias
cardíacas
Pode haver após algumas horas, reaparecimento dos
sintomas
Sinais de risco de vida: estridor, edema de glote,
dispnéia intensa, sibilos, hipotensão, arritmia cardíaca,
choque, convulsões e perda da consciência
Anafilaxia e Reações anafilactóides
Urticária aguda
Anafilaxia e Reações anafilactóides
O reconhecimento do paciente deve ser o mais
rápido possível e o tratamento iniciado
imediatamente.
O tratamento consiste em medidas a curto e a
longo prazo
Manutenção das vias aéreas, da pressão arterial e
do aporte de oxigênio
Epinefrina 0,01ml/kg até no máximo 0,3 a 0,5ml
Anafilaxia e Reações anafilactóides
Eritrodermias
Caracterizada por eritema generalizado e
descamação da pele (dermatite esfoliativa)
Apresentação morfológica de várias doenças
A eritrodermia secundária ao uso de drogas é de
instalação rápida e tende a regredir rapidamente
com a retirada da droga
Uma a 4 sem após o início do uso da droga
surge prurido associado ao eritema difuso (90%
da superfície corpórea) e linfadenopatia, seguida
de descamação que esfolia a pele.
Eritrodermias
Pode levar a complicações sistêmicas, como
distúrbio hidroeletrolítico, termorregulatório, icc
de alto débito, taquicardia, síndrome de escape
capilar e infecção, que dependem da duração e
intensidade do processo
Os achados laboratoriais incluem anemia leve,
leucocitose com eosinofilia, elevação de IgE,
aumento do VHS, diminuição da albumina e
aumento do ácido úrico.
Eritrodermias
Eritrodermias
O tratamento é o mesmo de outras
eritrodermias, sendo a melhora mais rápida,
devido a suspensão da droga
Dar atenção especial ao estado nutricional e a
reposição hidroeletrolítica
Medidas locais como: banhos de amido,
compressas úmidas,aplicação de emolientes
suaves e corticosteróides tópicos de baixa
potência
Eritrodermias
Anti-histamínicos orais podem ser prescritos
para alívio do prurido e da ansiedade
Ambiente umidificado e aquecido
Atenção a sinais de insuficiência cardíaca e
respiratória
Espectro clínico da Síndrome de StevensJohnson e da Necrólise Epidérmica Tóxica
Hoje, distingue-se dois espectro:
-Espectro do eritema multiforme:
EM minor (EMm)
EM major (EMM)
-SSJ e NET
Espectro clínico da Síndrome de StevensJohnson e da Necrólise Epidérmica Tóxica
Segundo Assier et al., é possível separar os pacientes com
EMM da verdadeira SSJ, com base nos sintomas clínicos
e na origem da doença
Estes autores definiram o EMM como erosões mucosas e
lesões cutâneas características em seu padrão (alvos
típicos, com ou sem bolhas) de distribuição simétrica e
preferencialmente acral
A SSJ seria representada por erosões mucosas e máculas
purpúricas cutâneas disseminadas frequentemente
confluentes, com o sinal de Nikolsky positivo e
detacamento epidérmico limitado a menos de 10% da
superfície corporal
Espectro clínico da Síndrome de StevensJohnson e da Necrólise Epidérmica Tóxica
O EM comprenderia casos recorrentes, pósinfeciosos (relacionados ao herpes simples e ao
micoplasma) ou eventualmente relacionado a
exposição a fármacos, com baixa morbidade e
sem letalidade
O SSJ constitui reação adversa grave a droga,
com alta morbidade e prognóstico reservado em
muitos casos
Espectro clínico da Síndrome de StevensJohnson e da Necrólise Epidérmica Tóxica
Em 1993 Bastuji-Garin et al. propuseram uma
classificação clínica do espectro que compreede desde o
EM bolhoso até a NET
Lesões dermatológicas que a constituem
-descolamento epidérmico
-alvos típicos
-alvos atípicos planos
-alvos atípicos elevados
-máculas
Espectro clínico da Síndrome de StevensJohnson e da Necrólise Epidérmica Tóxica
Espectro clínico da Síndrome de StevensJohnson e da Necrólise Epidérmica Tóxica
Consideracões sobre a fisiopatogenia
da SSJ e da NET
Espectro clínico da Síndrome de StevensJohnson e da Necrólise Epidérmica Tóxica
A extensão da necrólise epidérmica constitui um dos
principais fatores de prognóstico. Formou-se, então,
um consenso quanto a classificação do espectro:
- A SSJ tem erosões mucosas e máculas purpúricas
disseminadas e destacamento epidérmico abaixo de
10%
- Transição SSJ/NET apresenta destacamento entre 10
e 30%
- A NET tem máculas purpúricas e destacamento
>30% ou mais de 10% de destacamento sem outras
lesões
A Síndrome de Stevens-Johnson
(SSJ)
Caracterizada por lesões semelhantes as do
eritema multiforme, porém com máculas
purpúricas e bolhas amplamente distribuídas ou
mesmo lesões em alvos atípicos dispostas sobre
o dorso das mãos, palmas, plantas dos pés,
regiões extensoras das extremidades, pescoço,
face, orelhas e períneo, sendo proeminente o
envolvimento da face e do tronco.
A Síndrome de Stevens-Johnson
(SSJ)
A Síndrome de Stevens-Johnson
(SSJ)
Pode ser precedida por erupção máculo-papulosa
discreta, semelhante ao exantema mobiliforme
É possível a formação de bolhas
Envolvimento mucoso em cerca de 90% dos casos.
Iniciando com enantema e edema e posterior formação
de erosões e psudomembranas
Dez a 30% dos casos ocorrem com febre, lesões do
trato respiratório e gastrointestinal
A Síndrome de Stevens-Johnson
(SSJ)
O prognóstico parece não ser afetado pelo tipo
e dose da droga responsável, nem por infecção
pelo HIV
Opções terapêuticas limitadas e controversas
Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)
ou Síndrome de Lyell
Caracterizada por extenso destacamento da
epiderme secundário à necrose
Reação adversa à droga
Rara.
Risco maior em pacientes com AIDS
Predominância em mulheres (2:1)
Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)
ou Síndrome de Lyell
Sintomas inespecíficos, influenza-símile, febre, dor
de garganta, tosse e queimação ocular (1 a 3 dias
antes do acometimento mucoso)
Erupção eritematosa surge simetricamente na face e
parte superior do tronco, provocando sintomas de
queimação e dolorimento da pele.
Lesões cutâneas individuais são caracterizadas
principalmente por máculas eritematosas de
contornos mal definidos e centro purpúreo.
Progressivamente envolvem tórax superior e dorso
Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)
ou Síndrome de Lyell
Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)
ou Síndrome de Lyell
Em alguns casos, o exantema inicial pode ser um
exantema escarlatineforme extenso
Em 2 a 7 dias, ás vezes, horas, ocorre
acometimento completo da pele
O ápice é a denudação da epiderme necrótica, o que
pode determinar o estado de falência cutânea
Pode acometer 100% da superfície cutânea, e 85 á
95% dos pacientes tem acometimento mucoso
Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)
ou Síndrome de Lyell
Graves seqüelas oculares podem ocorrer
Febre alta ou hipotermia por desequilíbrio
termorregulatório
Pode haver acometimento de orgãos, mostrando
um espectro de acometimento sistêmico
(esôfago, fígado, intestino e pâncreas, além das
VAS e inferiores)
Anemia e linfopenia em até 90% dos pacientes,
trombocitopenia em 15% e anemia em 30%
Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)
ou Síndrome de Lyell
Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)
ou Síndrome de Lyell
Consideracões sobre a fisiopatogenia
da SSJ e da NET
O mecanismo exato ainda não está bem
estabelecido
Alguns autores sugerem metabolismo alterado
das drogas e deficiência nos mecanismos da
detoxifilicacão de metabólitos intermediários
reativos
Há evidências de que sejam mediadas
imunologicamente ( linfócitos T citotóxica,
similar a doença enxerto x hospedeiro)
Consideracões sobre a fisiopatogenia
da SSJ e da NET
Posadas et al. demonstraram associção entre os
níveis elevados de TNF-a com a gravidade da
reação.
Correia et al. observaram perfil sérico de
citocinas similar entre a NET e doença do
enxerto x hospedeiro ( Il-6 e Il-10)
Chosidow et al. propuseram que alvos da
citotoxidade celular seriam antígenos virais
potencializados por exposição a medicamentos
Consideracões sobre o tratamento da
SSJ e da NET
O tratamento dos pacientes com SSJ e NET é
similar ao daqueles com queimaduras extensas
-biópsia cutânea
-UTI
-isolamento e ambiente aquecido
-suspensão de qualquer droga que não seja essencial
à vida
-reposição de fluídos
-alimentação por sonda
-ATB
-corticosteróide
Consideracões sobre o tratamento da
SSJ e da NET
Imunoglobulinas endovenosa, ciclosporina,
ciclofosfamida, talidomida, plamasferese, anticorpos
monoclonais anticitocinas e outros têm sido usados na
tentativa de cessar o processo de necrose
Prins et al. publicaram estudo multicêntrico e
retrospectivo sobre o uso da imunoglobulina
endovenosa com excelentes resultados. Já outro estudo
francês (Bachot, Revuz, Rojeau) concluiu que o uso não
provoca decréscimo na mortalidade dos pacientes.
Consideracões sobre o tratamento da
SSJ e da NET
A mortalidade aumenta com o aumento da faixa etária
do paciente e do aumento da área de superfície do
destacamento epidérmico
A mortalidade é baixa no EMM (<1%) e na SSJ (cerca
de 5%), já nos pacientes com NET com máculas é
superior a 40%
Conclusões
Com a finalidade de sintetizar os principais tópicos
referentes ao diagnóstico do espectro de lesão
composto pela SSJ e NET, os autores ressaltam a
metodologia de classificação adotada pelo estudo
multicêntrico e prospectivo denominado Scar (Severe
Cutaneous adverse Reactions)
Apesar do grande número de drogas que aumentam o
risco na ocorrência de SSJ e NET nenhuma delas
excede o risco anual de cinco casos por ano entre
usuários de medicamentos