Transcript Hospital Clinico Universitario de Santiago Servicio de Cardiología y Unidad Coronaria Insuficiencia Renal en Pacientes con Cardiopatías. Prevalencia, Valor para la Estratificación del Riesgo y Estrategia Terapéutica José.

Hospital Clinico
Universitario de Santiago
Servicio de Cardiología
y Unidad Coronaria
Insuficiencia Renal en Pacientes
con Cardiopatías.
Prevalencia, Valor para la Estratificación del
Riesgo y Estrategia Terapéutica
José R. González Juanatey
Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
Desarrollo paralelo de la
enfermedad renal y cardiovascular
Enf. Renal
Enf. CV
Insuficiencia renal
ET
Insuficiencia cardiaca
Disminución FG
Progresión
Accidentes CV
Proteinuria
albuminuria
Daño orgánico
Enf. coronaria
HVI
Diabetes, HTA
envejecimiento
Alto riesgo
Diabetes, HTA,
envejecimiento
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
Marcadores de lesión renal

Proteinuria

Albumina/creatinina
>17mg/g en varones
>25mg/g en mujeres
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago

Creatinina plasmática

Filtrado glomerular calculado

Anormalidades del sedimento

Técnicas de imagen con alteraciones
Función Renal y Riesgo
Cardiovascular en el Estudio HOPE
60
50
40
30
20
10
0
Objetivo
Primario
Infarto
miocardio
Creatinina <1,4 mg/dl
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
Mortalidad
CV
mortalidad
Total
Creatinina >1,4mg/dl
Mann et al. Ann Intern Med 2001
Creatinina y supervivencia post-IAM
(130.099 ancianos)
Supervivencia, %
100
80
60
40
Creatinina <1,5 mg/dL (<132 mol/L)
20
Creatinina 1,5-2,4 mg/dL (132-212 mol/L)
Creatinina 2,5-3,9 mg/dL (221-345 mol/L)
0
1
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Seguimiento, meses Shilpak, et al. Ann Intern Med 2002
Predictores de Mortalidad Post-IM.
%
Estudio DIGAMI II
IR
P
FGB actualizado (+3mmol/L)
1,20 <0,001
Edad (+10años)
2,14 <0,001
Duración diabetes (+1 año)
1,00
0,64
Sexo (hombre)
0,89
0,40
Fumador
1,14
0,48
Infarto previo
1,18
0,26
IC previa
1,71 <0,001
S-Creatinina (+40 mmol/L)
1,13 <0,001
0,5
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
1
2
3
Escala Log
Malmberg, k, et al Eur Heart J 2005;206:650-661
Supervivencia acumulada
El Impacto Pronóstico de IR En
Pacientes con IC. ICC Santiago
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
1,0
86.6%
Análisis multivariado ajustado por la
etiología, sexo, FE, HTA, datos de lab,
tratamiento
Sin IR
,8
69.2%
,6
Con IR
Edad
IECA
IR
Anemia
,4
,2
p-value
0.003
0.002
0.003
0.001
p<0.0001
0,0
0,0
,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
RR
0
1
2
Tiempo (años)
Varela, Grigorian, Glez-Juanatey. Rev Esp Cardiol 2004.
Clasificación y evaluación de la
enfermedad renal crónica
Estadio
Descripción
FG ml/min/
1.73 m2
Evaluación
-
En riesgo
-
Test para LR
1
LR con FG normal o
elevado
>90
Diagnóstico
Comorbilidades
Riesgo CV
2
LR con FG ligeramente
reducido
60-89
Tasa progresión
3
FG moderadamente
reducido
30-59
Complicaciones
4
FG severamente reducido
15-29
5
Insuficiencia renal
<15 o diálisis
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
National Kidney Foundation. Ann Intern Med 2003
Precisión de los Métodos para el
Cálculo del Filtrado Glomerular
Método
Enfermedad renal
crónica
Enfermedad renal
crónica
FG >60 ml/min
Ausencia
enfermedad renal
crónica
CockroftGault
-5.9 (1.7) %
-9.6 (3.9) %
-27 (1.0) %
MDRD
-6.2 (1.6) %
-8.5 (3.7) %
-29 (1.0) %
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
Referencia aclaramiento yodo-talamato
Rule et al. Ann Intern Med 2004
Función Renal. Tasas ajustadas por edad de
hospitalización, accidentes CVCs y mortalidad
Kaiser Permanent Renal Registry
Índice estandarizado
por edad Hospitalización
(por 100 pers año)
150
40
Índice estandarizado
por edad Enf CVC
(por 100 pers año)
140
Índice estandarizado por
edad Muerte cq causa
(por 100 pers año)
15
130
35
14
13
120
110
30
12
11
100
10
25
90
80
9
8
20
70
60
7
6
15
50
5
40
30
10
4
3
20
5
2
1
10
0
0
> =60
45-59
30-44
15-29
<15
GFR estimado
(ml/min/1,73 m2)
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
0
> =60
45-59
30-44
15-29
GFR estimado
(ml/min/1,73 m2)
<15
> =60
45-59
30-44
15-29
<15
GFR estimado
(ml/min/1,73 m2)
Go, A. S. et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305
Prevalencia de factores de riesgo
cardiovascular, cancer y EPOC según
FGc
Kaiser Permanent Renal Registry
FG ml/min
>60
45-49
30-44
15-29
<15
Diabetes
8.6
12.3
19.6
28.2
31.1
HTN
15.4
33.7
45.8
49.6
50.3
Dislipemia
26.8
33.4
30.9
29.3
28.0
2.5
4.6
5.5
5.7
5.8
18.6
21.2
22.4
20.7
19.1
Cáncer
EPOC
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
Go, A. S. et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305
Filtrado glomerular calculado y riesgo
post infarto
Autores
Población
Umbrales
de riesgo
Riesgo
4228
SOLVD
<60 ml/min
Mortalidad total
Muerte ICC
Beattie,
2001
1724
Post-IAM
>81 y <46
Mortalidad IH
Complicaciones
Wright,
2002
3106
Post-IAM
>75 y <31
Hillege,
2002
247
Posttrombolisis
>103 y <81
ml/min
ICC
Sorensen,
2002
6252
Post-IAM
>85 y <40
Mortalidad
Anavekav,
2004
14527
VALIANT
>81 y <30
ml/min
Mortalidad
Complicaciones
2183
SAVE
>75 y <45
ml/min
Mortalidad
Dries,
2000
Tokmakova,
2004
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
ml/min
ml/min
Mortalidad IH
Mortalidad
ml/min
Distribución del FG Calculado en
Pacientes Post-IMA
(Estudio VALIANT)
1200
1000
Nº pacientes
FGc y edad media
<60 ml/min/1,73m2
800
>75 ml/min
60-75 ml/min
45-59 ml/min
<45 ml/min
600
400
60 a
65 a
70 a
73 a
200
94
10
2
11
0
11
8
12
6
13
4
78
70
62
54
46
38
30
22
14
6
0
GRF estimada (ml/min/1,73m2)
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
Anavekar, N. S. et al. N Engl J Med 2004;351:1285-1295
Índice enfermedad estimado (%)
Mortalidad y Morbilidad Cardiovascular
según FGc en Pacientes post-IMA
(Estudio VALIANT)
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
GFR, 75,0
ml/min/1,73 rr
GFR, 60,0-74,9
ml/min/1,73 rr
60,0
GFR, 45,0-59,9
ml/min/1,73 rr
GFR, <45,0
ml/min/1,73 rr
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
Muerte causas CV
Reinfarto
IC
Reanimación
Objetivo compuesto
Ictus
Anavekar, N. S. et al. N Engl J Med 2004;351:1285-1295
Complicaciones CVCs según FGc
en pacientes post-IMA
(Estudio SAVE)
% enfermedades
60,0
FGc < 60 placebo
50,0
40,0
FGc > 60 placebo
FGc < 60 captopril
30,0
FGc > 60 captopril
20,0
10,0
0,0
1 año
2 años
3años
4 años
Años tras infarto
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
Tofmakova et al. Circulation 2004
Síndrome Anemia Cardiorrenal
Anemia
Fallo Renal
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
Fallo Cardíaco
Van der Meer P. et al Eur Heart J. 2004;25:285-291
Determinantes de la Anemia en la ICC.
Estudio SOLVD
Variable
Enalapril
Estudio (referencia=prevención)
Tratamiento
Edad
Género (referencia=mujer)
Hombres
Raza (referencia=Caucásica)
Negra
Hispánica
Otra (incluida nativa americana)
Creatinina (mg/dl) randomización
Diabetes
FE (%)randomización
Clase funcional NYHA randomización
(referencia=clase I o II)
III o IV
Peso (lbs) randomización
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
Odds ratio
1,204
IR (IC 95%)
(1085-1337)
P
<0,001
1,274
1,019
(1,124-1,446)
(1,013-1,025)
<0,001
<0,001
1,243
(1,057-1,462)
0,009
2,156
1,318
0,718
1,906
1,400
1,011
(1,824-2,548)
(0,951-1,828)
(0,455-1,132)
(1,569-2,314)
(1,223-1,604)
(1,002-1,020)
<0,001
0,097
0,154
<0,001
<0,001
0,015
1,301
0,990
(1,088-0,992)
(0,989-0,992)
0,004
<0,001
Ishani A, et al J Am Coll Cardiol 2005;45:391-9
Insuficiencia Renal como Predictor
Independiente de Mortalidad en
Mujeres con Insuficiencia Cardíaca
Factor de riesgo
Riesgo de muerte asociado a incremento de 10ml/min
Acl Creat<60 ml/min
Diabetes
Edad>70 años
Sedentarismo
Fumador
+ de 1 IAM
Clase NYHA III/IV
FA
0
5
10
15
20
25
30
Proporción de mortalidad con exposición a factores de riesgo
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
Bibbins-Domingo K, et al J Am Coll Cardiol 2004;44:1593-600
Función Renal y Pronóstico. ICC Santiago
Probabilidad de supervivencia
1,0
TFG > 60
,8
30 < TFG < 60
,6
RR 430% (p<0.001)
,4
TFG < 30
,2
p (global) < 0.0001
0,0
0,0
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
RR 63% (p=0.021)
,5
1,0
1,5
2,0
Seguimiento (años)
2,5
Grigorian L, Varela A, GonzálezJuanatey JR. REC 2005 (en pr.)
Predictores de Mortalidad en Pacientes
con IC y Función Sistólica Preservada
Mortalidad 3 años
0,40
0,30
0,20
0,10
0,00
<62
62-68
68-74
>74
Edad (años)
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
<47
47-60
60-73
>73
IFG
(ml/min/m2)
<24
24-28
28-31
>31
IMC (Kg/m2)
I
II
III-IV
Clase NYHA
Jones et al, J.L. JACC 2004;44:1025-9.
Insuficiencia Renal como Predictor
Independiente de Mortalidad en Mujeres
con Insuficiencia Cardíaca
Estratificación según el uso de IECAs
Con IECAs
ajustado
n(%) IR
(IC 95%)
Acl Creatinina
<60 ml/min
183
40-60 ml/min
189
88
<40 ml/min
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
1.0
Sin IECAs
P
---
ajustado
n(%) IR
(IC 95%)
P
114
1.0
---
0.9(0.6-1.6) 0.8
94
2.1(1.3-3.2)
0.001
1.7(0.9-3.0) 0.1
34
3.1(1.8-5.0) <0.001
Bibbins-Domingo K, et al J Am Coll Cardiol 2004;44:1593-600
Condiciones Médicas o CVCs Relacionadas con
Hospitalización en la ICC con FEVI Preservada
PAS>200mmHg
Abandono terapéutico
RM/RA
SCA
Insuficiencia Renal
FA/Flutter/TSV
EPOC severa/Asma
Neumonía
AS/MS<1,0CM2
Sepsis
0
3
6
9
12
15
Pacientes(%)
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
Klappholz, M. JACC 2004;43:1432-8
Predictores de Hospitalización en la ICC.
Estudio MAHLER
HR
95% IC
P
NYHA III
NYHA IV
Hosp. ICC/12 m.
Adher. Guías
Et. Isquém. (IM)
FA
Diabetes
1.94
2.48
1.97
0.58
1.49
1.29
1.39
1.43-2.64
1.06-5.82
1.47-2.65
0.36-0.93
1.11-2.00
0.96-1.73
1.02-1.89
0.05
0.04
<0.0001
0.02
0.01
0.08
0.03
Insuf. Renal
1.20
0.80-1.80
0.38
HTA
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
0.70
0.52-0.922
0.01
Komajda M, .., González-Juanatey JR, et al. Eur Heart J 2005.
BNP y Diagnóstico de ICC.
Edad, a
Sexo, % hombres
Patogenia, % isquemia
FEVI, %
DTD VI, mm
FA
Creatinina  1.5 mg/dL
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
Sintomática Sintomática
con BNP<100 con BNP100
Cq causa
pg/mL
pg/mL
P
(n=558) (n=106)
(n=343)
59±14 54±13 61±14 <0.01
71
65
74
<0.01
51
19
65
<0.01
25±10 28±10 24±10 <0.01
60±11 59±9 61±11 0.04
51
30
61
<0.01
22
6
28
<0.01
Tang et al, Circulation 2003;108:2964-2966
Marcadores de lesión renal y
objetivos de la intervención
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
Marcador
Objetivo
Creatinina
Reducir la velocidad de
progresión
Filtrado glomerular
calculado
Reducir la velocidad de
progresión
Definición de microalbuminuria para riesgo
de enfermedad CV según diversos estudios
Autores
Población
Umbral de
riesgo
Riesgo
Ancianos
>10.0 mg/g
Mortalidad total
Borch-Johnsen
1999
Población general
>6.5 mg/g
Cardiopatía
isquémica
Jager,
1999
Población general
>20.0 mg/g
Mortalidad
Total
Cardiovascular
Roest,
2001
Post
menopausicas
>24.1 mg/g
Gerstein,
2001
Alto riesgo CV
>16.2 mg/g
Objetivo primario
1.9
Klausen,
2004
Población general
>6.8 mg/g
Cardiopatía
isquémica
Mortalidad total
2.0
1.9
Dammsgard,
1990
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
Mortalidad
cardiovascular
RR
2.3
2.0
2.4
4.0
Porcentaje de
MALB
Influencia de la Hipertension y
del Metab. de la Glucosa en la
Microalbuminuria (AusDiab)
30
25
20
15
10
5
0
25,4
18,3
10,3
8,3
13,8
DM
3,7
4,8
2,5
IGT
IFG
NG
HTN
No HTN
Estado Glucosa
Atkins et al. Nephrol Dial Transplant 2003
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
Microalbuminuria y Muerte CV y no
CV en Población General (PREVEND)
Muerte cardiovascular Muerte no cardiovascular
IR
IR
0,6
0,6
0,5
0,5
0,4
0,4
0,3
0,3
0,2
0,2
0,1
0,1
0,0
0,0
1
10
100
1000
1
10
100
1000
Concentración albúmina en orina (mg/L)
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
Hillege et al. Circulation 2002
Microalbuminuria y Riesgo de
Mortalidad CV y Total en HTN con HVI
(n=7143)
IR ajustado
3
2
Mortalidad CV
Mortalidad cualquier causa
1
0
<0.25 0.25- 0.41- 0.59- 0.82- 1.16- 1.67- 2.53- 4.32- >9.43
0.41 0.59 0.82 1.16 1.67 2.53 4.32 9.43
Índice Albúmina-creatinina
Riesgo relativo adjustado por masa-EKG, edad,
sexo, fumador, creatinina y allocation tratamiento
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
Wachtell et al. Ann Intern Med 2003
La Microalbuminuria Predice
Enfermedades CVC en Sujetos
Diabéticos y no Diabéticos
IAM, Ictus, Muerte CV
Mortalidad total
Hospitalización IC
Población General
4
3
RR 2
1
0
Q1
Q2
Q3
Q4
No diabéticos
4
4
3
3
RR 2
RR 2
1
1
0
0
Q1
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
Diabéticos
Q2
Q3
Q4
Q1
Q2
Q3
Q4
Adaptado de Gerstein et al. JAMA 2001
Microalbuminuria en Cardiología
Estudio KORAL-CARDIO
Global Cardiopatía
47% MAU 12% Mc
ICC
65% MAU 17% Mc
Card. Isquémica
52% MAU 13% Mc
Fibril. Aurc.
41% MAU
9% Mc
SEC-HTA. Rev Esp Cardiol 2005.
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
Marcadores de lesión renal y
objetivos de la intervención
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago
Marcador
Objetivo
Creatinina
Reducir la velocidad de
progresión
Filtrado glomerular
calculado
Reducir la velocidad de
progresión
Microalbuminuria
Reducir la excreción
urinaria de albúmina
Conclusiones

Enfermedad renal y CV discurren en paralelo

Marcadores de enfermedad renal crónica
indican un incremento del riesgo CV

Alteraciones renales pueden ser objetivos
intermedios para la monitorización de los
cambios en el riesgo CV
J.R.G. JUANATEY
C.H.U.Santiago