Transcript USO CLINICO DE COMPONENTES SANGUINEOS ( HEMODERIVADOS) DR. MILTON LARRONDO LILLO BANCO DE SANGRE HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE [email protected] [email protected].

USO CLINICO DE
COMPONENTES SANGUINEOS
( HEMODERIVADOS)
DR. MILTON LARRONDO LILLO
BANCO DE SANGRE
HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
[email protected]
[email protected]
2004
TERAPIA TRANSFUSIONAL
PRINCIPIOS GENERALES
• EVITAR CONSIDERACIONES EMPIRICAS.
– Nivel de hemoglobina menor de 10 g%.
• CONSIDERAR AUTOTRANSFUSION.
• CONSIDERAR TERAPIAS ALTERNATIVAS.
– EPO, G-CSF, GM-CSF, Trombopoyetina.
• EXPOSICION MINIMA A HEMOCOMPONENTES
ALOGENEICOS.
• RELACIONAR BENEFICIOS/ RIESGOS DE
TRANSFUSION.
MLL.2004
TRANSFUSION AUTOLOGA
• PREVENIR ENF. TRANSMISIBLES
• PREVENIR ALOINMUNIZACION
• OPTIMIZA TERAPIA TRANSFUSIONAL EN
CIRUGIA ELECTIVA (TRAUMATOLOGICA).
• PERMITE TRANSFUSION DE PACIENTES
CON REACCIONES ADVERSAS SEVERAS.
• PERMITE TRANSFUSION DE PACIENTES
CON FENOTIPOS DE GR.INFRECUENTES
MLL.2004
USO DE ERITROPOYETINA
• ANEMIA EN PACIENTE CON IRC.
• ANEMIA EN PACIENTE CON
INFECCION POR VIH Y TERAPIA
CON ZIDOVUDINA (AZT).
• ANEMIA EN PACIENTE
ONCOLOGICO EN QUIMIOTERAPIA.
SELECCIÓN DE DONANTES
• INFORMATIVO PARA
AUTOEXCLUSION.
• ENTREVISTA PERSONALIZADA.
• EXAMENES DE TAMIZAJE.
– HBsAg ; VDRL; Ac-T.cruzi ; Ac-VIH-1,2 ; Ac-VHC
(Ac -HTLV-1,2)
USO DE
GLOBULOS ROJOS.
• ANEMIAS CRONICAS
DESCOMPENSADAS.
• ANEMIAS AGUDAS NO SEVERAS.
– EFICIENCIA DE MECAN. COMPENSATORIOS
– APARICION DE SINTOMAS HIPOXIA TISULAR
– REQUERIMIENTOS DE MASA GLOBULAR
• Gastos metabólicos; pH ; temperatura.
TRANSFUSION DE GLOBULOS ROJOS
Hemoglobina
g/dl
Probabilidad
Hipoxia tisular
Estrategia
Transfusional
10 o más
Muy baja
Evitar
8 a 10
Baja
Estable-evitar
Depende
patología
7a8
Moderada
Puede indicarse
menor a 7
Alta
Usualmente
indicada.
TRANSFUSION DE GLOBULOS ROJOS
 Capacidad transportadora de Oxígeno para mantener
una función cardiopulmonar adecuada se logra con
niveles de Hb de 7 g/dl (Hto: 21%) cuando el volumen
intravascular es apropiado para la perfusión tisular.
 En la toma de decisiones para transfundir:
 Grado de Anemia
 Edad del paciente
 Volemia efectiva
 Enfermedades asociadas ( cardiopatías)
TRANSFUSION DE GLOBULOS ROJOS
 Recomendaciones del MINSAL (Circular 26; 11/4/2000)
 Se establece que:
 La Indicación de la Transfusión es de exclusiva
responsabilidad del médico.
 Debe ser indicada por médicos que hayan evaluado
directamente al paciente.
 Los criterios de indicación deben estar escritos en la historia
clínica o en los registros de anestesia.
TRANSFUSION DE SANGRE TOTAL
• Cuando no es posible aportar Unidades de
Glóbulos Rojos reconstituídos.
– Corrección de hemorragia aguda con pérdida
mayor a 50% de volemia.
– Máquinas de circulación extracorpórea.
– Exsanguíneo transfusión.
TRANSFUSION DE CONCENTRADOS
DE GLOBULOS ROJOS.
• INDICACIONES:
– Generalmente necesaria bajo 7 g/dl de Hb y
ocasionalmente indicada sobre 10 g/dl.
– Entre 7 y 10 g/dl de Hb la indicación se
fundamenta en criterio clínico (signos de
Hipoxia tisular).
– Corrección de anemia crónica sintomática que
no ha respondido a terapia específica.
– Corrección de anemia aguda mayor 20%
volumen sanguíneo.
TRANSFUSION DE CONCENTRADOS
DE GLOBULOS ROJOS.
• INDICACIONES:
– En anemia perioperatoria, la transfusión solo
está indicada en pacientes sintomáticos.
– En aquellos que responden a terapia específica
se recomienda corregirla y operar en forma
electiva.
– El Volumen a transfundir depende del grado de
anemia y de la capacidad funcional cardiaca y
renal.
CONCENTRADOS
ERITROCITARIOS ESPECIALES
• CGR LEUCORREDUCIDO. (filtrados).
– Leucocitos que se encuentran en los CGR y
C.Plaquetarios producen aloinmunización en el
receptor. (Antígenos HLA) y se asocian a
Reacciones Febriles y Refractariedad
plaquetaria.
– También se asocian a la transmisión del CMV.
CONCENTRADOS GR o PLAQ.
LEUCORREDUCIDOS
• Pacientes con transfusiones a repetición
para disminuir riesgo de aloinmunización.
• Para evitar RTFNH en aquellos pacientes
que han presentado dos episodios.
CONCENTRADOS GR o PLAQ.
LEUCORREDUCIDOS
• Para disminuir riesgo de CMV en pacientes
seronegativos para este virus.
–
–
–
–
–
–
–
–
Embarazadas
RN de menos de 1200 g hijos de Madre (-)
Receptor TMO Alogeneico de donante (-)
Pacientes con Sida y portador de VIH.
Receptor de T. Organo Sólido de Donante (-)
Candidatos a TMO
Receptores de TMO
Pacientes sometido a Esplenectomía
CONCENTRADOS GR o PLAQ.
IRRADIADOS.
Prevención de Enfermedad de Injerto contra
Huésped.
• Receptores TMO Auto o Alo.
• Pacientes con Inmunodeficiencia Celular
Congénita.
• Enfermedad de Hodgkin
• RN pretérmino de menos de 1200 g.
• Pacientes con Transfusión intrauterina (TIU)
• RN que hayan recibido TIU.
• Donantes consanguíneos de primer grado
USO DE PLAQUETAS
BASES TERAPEUTICAS
• CLINICA
• RECUENTO PLAQUETARIO
– VALOR PREDICTIVO:
• RECUENTO ABSOLUTO
– VALOR UMBRAL 10.000 / ul.
• DINAMICA DEL CAMBIO
• PRESENCIA DE COMPLICACIONES
HEMOCOMPONENTES
PLAQUETARIOS
• CONCENTRADO POR
PLAQUETOAFERESIS
– 1 UNICO DONANTE
– dosis: 4, 2 x 10 (11)
– menor riesgo de
infección.
– Menor riesgo de aloinmunización,
refractariedad.
– Menor contaminación
con GR y GB.
– Mayor costo.
• CONCENTRADO DE
POOL. (RANDOM)
– 6 DONANTES SANGRE
– dosis: 4, 2 x 10 (11)
– mayor riesgo de
infección.
– Mayor probabilidad De
aloinmunización.
– Mayor contaminación
con GR y GB.
– Menor costo.
MAQUINA COBE SPECTRA
MAQUINA HEMONETICS MCS
TRANSFUSION DE CONCENTRADOS
PLAQUETARIOS.
• TRANSFUSION TERAPEUTICA.
• Paciente con Patología médica y que presente
hemorragia debido a trombocitopenia (Rec. < 20K/ul)
• Paciente quirúrgico u obstétrico con hemorragia de la
microcirculación y trombocitopenia.
• Paciente con Transfusión masiva, con hemorragia de la
microcirculación y recuento < 50K/ul.
• Paciente con disfunción plaquetaria y hemorragia aún
cuando el recuento sea normal.
TRANSFUSION DE CONCENTRADOS
PLAQUETARIOS.
• TRANSFUSION PROFILACTICA.
• Paciente con Patología médica con Rec. < 10.000/ul.
Puede ser indicada con Rec. mayor si se asocia a otras
coagulopatías.
• Paciente quirúrgico u obstétrico con Rec < 50.000/ ul.
• Procedimientos invasivos (punción lumbar, instalación
de catéteres venosos centrales y biopsias) en pacientes
con Recuento Plaq. < 50.000/ ul.
TRANSFUSION DE CONCENTRADOS
PLAQUETARIOS.
• NO ESTA INDICADA.
• En pacientes con PTI, a menos que amenace la vida y
exista sintomatología que sugiera la inminencia de un
AVE hemorrágico.
• Trombocitopenia médica, sin hemorragia y con
Recuento Plaquetario > 20.000/ ul.
• Trombocitopenias quirúrgicas u obstétricas con Rec.
Plaquetario > 100.000/ul.
TRANSFUSION DE CONCENTRADOS
PLAQUETARIOS.
ESTAN CONTRAINDICADAS.
• Púrpura Trombocitopénico Trombótico.
• Púrpura Trombocitopénico Post Transfusional.
TRANSFUSION DE CONCENTRADOS
PLAQUETARIOS.
DOSIS A TRANSFUNDIR.
 1 Unidad / 10 kg peso.
 Cada Unidad aumenta el Rec. en 7.000/ul en
un adulto de 70 kg.
PFC
• Hemorragia secundaria a terapia
con AC orales.
• Hemofilia B, si no está disponible Concentrado IX
• Hemorragia microcirculación si TTPK mayor 1,5
veces LSN.
• Hemorragia en transfusión masiva.
• Déficit AT III, Proteína C, Proteína S, en ausencia
de Concentrados.
• Paciente con PTT/ SHU.
CRIOPRECIPITADO
• En Hemofilia A, no habiendo Concentrado factor
VIII. Manejo de hemorragias y profilaxis.
• Enfermedad de von Willebrand, que no responde a
DDAVP o no se dispone de concentrado rico en
FVW.
• Manejo hemorragia en paciente urémico.
• Disfibrinogenemia o niveles menor a 100 mg/dl.
• Pacientes con déficit factor XIII.
• ESTOS CRITERIOS SERAN
PERIODICAMENTE AUDITADOS
POR EL COMITÉ DE TRANSFUSION
Y DE ACUERDO A LOS RESULTADOS
SE REALIZARAN LAS
INTERVENCIONES NECESARIAS
CON EL FIN DE MEJORAR LA
CALIDAD DE LA MEDICINA
TRANSFUSIONAL QUE
PRACTICAMOS EN NUESTRO
HOSPITAL.
TERAPIA TRANSFUSIONAL
REACCIONES ADVERSAS
• REACCIONES HEMOLITICAS INMUNES
– INMEDIATAS
– TARDIAS
:
:
INCOMPATIBILIDAD AB0.
RESP ANAMNESTICA A OTROS
AG. ERITROCITARIOS.
• REAC. NO HEMOLITICAS INMUNES
–
–
–
–
–
RTFNH
: Anticuerpos a-HLA; Citoquinas.
R.ANAFILACTICA : Anticuerpos a-proteinas (Igs)
PT Post-Transfusión: Anticuerpos a-Pl A1.
EICH-AT (GVHD) : Linfocitos donante contra receptor
INMUNOMODULACION.
• REAC. NO HEMOLITICAS NO INMUNES
– METABOLICAS; HEMODINAMICAS; INFECCIOSAS.
REACCION HEMOLITICA AGUDA
GR A/B - IgM
Incompatibilidad AB0
ACTIVACION
COAGULACION
Factor XII
CID
ACTIVACION
COMPLEMENTO
bradiquinina
anafilotoxinas
HIPOTENSION
HIPOTENSION
Microcirculación
FSR
SHOCK
IRA
HEMOLISIS IV
Hb libre
estroma
REACCION HEMOLITICA AG.
• SINTOMAS
–
–
–
–
–
–
FIEBRE
CALOFRIOS
NAUSEAS
CALOR LOCAL
LUMBALGIA
DISNEA
• SIGNOS
– TAQUICARDIA
– HIPOTENSION
ARTERIAL
– HEMOGLOBINURIA
– OLIGURIA
GR INCOMPATIBLES + ANTICUERPOS
Activación COAGUL.
Factor XII
GENERACION TNF
ANAFILOTOXINAS
C3a, C5a
GENERACION IL-8
MCP-1
GENERACION
IL-1
ACTIVACION
COMPLEMENTO
QUIMIOTAXIS
NEUTROFILOS
MONOCITOS
LIBERACION
ENDOTELINA
HEMOLISIS
Hb LIBRE
VASOCONSTRICCION
OXIDO NITROSO
BRADIQUININA
PERMEABILIDAD
CAPILAR
DEGRANULACION
NEUTROFILOS
LIBERACION
HISTAMINA
HIPOTENSION
HIPOTENSION
HIPOTENSION
HIPOTENSION
MICROCIRCULACION VASOCONSTRICCION
RENAL
IRA
ISQUEMIA
R.HEMOLITICA AGUDA
TRATAMIENTO
SUSPENDER TRANSFUSION
(Comunicarse a B.Sangre)
CONSIDERACIONES
GENERALES
PREVENCION
DAÑO RENAL
PREVENCION
DAÑO PULMONAR
PREVENCION
CID
MONITORIZAR
SIGNOS
VITALES
MANEJO
HIPOTENSION
ARTERIAL
MONITOREO
FUNCION
PULMONAR
CONTROLAR
PARAMETROS
COAGULACION
TRANSFERIR
UCI
APORTE
VOLUMEN
FORZAR
DIURESIS
OXIGENOTERAPIA
APORTE
PLAQUETAS
PFC
CRIOPRECIPITADOS
TERAPIA TRANSFUSIONAL
RTFNH
• 1957 Asociación entre leucocitos y
reacciones febriles
transfusionales.
Brittingham,Chaplin.
• 1966 Relación semicuantitativa entre
contaminacion de granulocitos y
reacción febril.
Perkins et al.
RESPUESTA INMUNE A
ALOINJERTO
• CPA (Monocitos) del donante (HLA-II + péptido)
presenta complejo antigénico a Linfocito T Helper
del receptor activando respuesta inmune
(anti-HLA).
• Si elimino CPA donante suprimo aloinmunización.
• Evidencias: Modelos experimentales y
trabajos prospectivos.
• Si recuento de G.Blancos es menor de 5 x 10(6)
la incidencia de aloinmunización es cero.
TERAPIA TRANSFUSIONAL
USO DE COMPONENTES
DESLEUCOCITADOS (FILTRADOS)
• PREVENCION DE RTFNH.
• REDUCIR ALOINMUNIZACION HLA.
• PREVENCION DE INFECCIONES VIRALES
INTRACELULARES (CMV). EQUIVALENTE A
USAR HEMOCOMPONENTES CMV SERONEGATIVOS.
DONANTES DE SANGRE.
CHILE 1992-2000.
PREVALENCIA MARCADORES
•
•
•
•
HIV
VHB
VHC
CHAGAS
1992
1993 1995
1996 1999
2000
0.03
0.27
0.22
1.33
0.03
0.20
0.21
1.20
0.05
0.09
0.25
0.78
0.05
0.03
0.10
0.40
0.05
0.18
0.38
0.81
0.03
0.10
0.15
0.44
REACCIONES ADVERSAS
TIPO INMUNE (POR UNIDADES TRANSFUNDIDAS)
• RHA ( Incompatibilidad AB0):
1 / 100.000
• RH TARDIA (Otros Ag.):
1 / 1.000
• RTFNH
:
• R.ANAFILACTICAS (rash urt):
• SHOCK ANAFILACTICO
:
1 / 200
1 / 200
1 / 150.000
• EIVH
Rara.
:
REACCIONES ADVERSAS
NO INMUNES (POR U.T)
•
•
•
•
•
HEPATITIS ( C )
VIH
HIPERVOLEMIA
HEMOSIDEROSIS
SEPSIS (cont.bact.)
:
:
:
:
:
1 / 100.000
1 / 800.000
no definido
no definido
Infrecuente