Neuropathies canalaires et micro-traumatiques Le syndrome canalaire correspond à une compression, le plus souvent chronique, d’un tronc nerveux périphérique en un endroit où il.
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Neuropathies canalaires et micro-traumatiques Le syndrome canalaire correspond à une compression, le plus souvent chronique, d’un tronc nerveux périphérique en un endroit où il est particulièrement vulnérable en raison des structures anatomiques qui l’entourent - un défilé : défilé thoraco-brachial - un canal ostéo-ligamentaire : canal carpien - une boutonnière aponévrotique : émergence sous-cutanée du nerf péronier superficiel - une arcade d’insertion : arcade de Fröhse - une aponévrose musculaire : aponévrose du m. flexor carpi ulnaris Neuropathies canalaires et micro-traumatiques Parfois, un élément étiopathogénique supplémentaire intervient pour comprimer le tronc nerveux : - muscle accessoire : anconé accessoire - bande fibreuse ou structure osseuse anormale : côte cervicale et/ou bande fibreuse costo-claviculaire - modification du contenant ou du contenu traumatique : cal osseux hypertrophique rhumatologique : PR endocrinienne : hypothyroïdie - augmentation de la susceptibilité nerveuse à la compression : HNPP, diabète Neuropathies canalaires et micro-traumatiques 1.167 lésions nerveuses périphériques à l'Université de Kyoto AR AT Sports Divers 16% Non-Trauma. 43% 13% 6% 22% Parmi les 6% liés au sport, les lésions par microtraumatismes répétés sont les plus fréquentes Neuropathies canalaires Sports à risque Base-ball, football américain : littérature anglo-saxonne Tennis : n. sus-scapulaire et de Charles Bell Volley-ball : n. sus-scapulaire Cyclisme : n. ulnaire et honteux interne Neuropathies canalaires Régions à risque Epaule (mouvements d’amplitude et de vitesse d’exécution extrêmes) : plexus brachial, n. susscapulaire et de Charles Bell Poignet (compression externe, flexion-extension répétées) : n. ulnire et médian Pied : nerfs interdigitaux Nerf médian Origine des fibres motrices racines C6C7-C8D1, TPS-TPM-TPI, TSAE-TSAI Origine des fibres sensitives racines C6C7, TPS-TPM, TSAE Nerf médian Syndrome du canal carpien NIA : origine tendineuse du chef profond du rond pronateur ? chef accessoire du long fléchisseur du pouce (muscle de Gantzer) ? Syndrome du rond pronateur : compression entre le chef épitrochléen et le chef coronoïdien ? Lacertus fibrosus : compression par une expansion fibreuse du biceps sur l’épitrochlée ? Syndrome de l’apophyse sus-épitrochléenne : compression par une bande fibreuse (ligament de Struthers) tendue entre l’épitrochlée et l’apophyse susépitrochléenne (parfois sus- épicondylienne) ? Syndromes Canalaires Nerf médian au coude Syndrome du canal carpien Epidémiologie - 70% de femmes bilatéral dans 50% des cas main dominante plus souvent atteinte (66%) pic d’incidence entre 40 et 60 ans (exceptionnellement chez l’enfant) - prévalence entre 3 et 5% - 120.000 intervention en France/an Syndrome du canal carpien Étiologie Connu depuis 1865 sur le plan clinique (Paget) et 1913 sur le plan anatomique (autopsie de Marie et Foix). Compression chronique (et parfois aiguë) du nerf médian dans le canal carpien Très souvent idiopathique Facteurs prédisposants : Réduction de l’espace du canal carpien -ténosynovite des fléchisseurs des doigts dans la PR (2370% des patients) - cal hypertrophique et remaniements dégénératifs des fractures du poignet - tophi goutteux - kyste arthrosynovial, tumeur, anévrysme Syndrome du canal carpien Étiologie • Augmentation de la susceptibilité nerveuse à la pression - diabète (20% des patients) - neuropathie tomaculaire (100% des patients) • Divers - grossesse, lactation - hypothyroïdie (rarement l’hyperthyroïdie) par accumulation de tissu myxœdémateux - amyloïdose primaire - IRC et dialyse par accumulation de 2-microglobuline - infections : lyme, arthrite Syndrome du canal carpien Étiologie • Travail manuel lourd et/ou répétitif - responsable d’une augmentation de la pression intracanalaire ou d’une diminution de l ’espace du canal carpien, aggravant des situations où d’autres facteurs prédisposants sont présents (obésité, sténose congénitale du canal carpien) - flexion-extension répétés du poignet - appui prolongé ou anormal sur la main (vélo) - activité répétitive des doigts - activité de préhension forcée - vibrations Syndrome du canal carpien Étiologie • Canal carpien aigu - fracture de Pouteau Colles et luxation du poignet (semi-lunaire), AR avec hyperflexion du poignet contre le volant (symptômes dans la semaine qui suit l’accident) - hématome (hémophiles, anticoagulant) - infection (ténosynovite suppurative aiguë) - exacerbation aiguë d’une PR - travail manuel lourd inhabituel (probablement chez des patients qui ont un facteur prédisposant) Syndrome du canal carpien Clinique • De loin la neuropathie tronculaire focale la plus fréquente • Début le plus souvent insidieux. • Paresthésies - dans le territoire digital du nerf médian (R1-R4, R3, R2-R3, dans tous les doigts, dans tous les doigts sauf R5 quand on réinterroge les patients) - d’abord nocturnes (augmentation de volume des franges synoviales par stase veineuse ? malposition ?), durant certaines activités ensuite (clouer, conduire un véhicule, lire, peindre, tricoter...) et enfin permanentes Syndrome du canal carpien Clinique • • • • Douleurs (crampe, endolorissement) : poignet, avant-bras, bras et région scapulaire parfois augmentées par la flexion du poignet et améliorées par le secouement de la main Phénomène de Raynaud et raideur des doigts à la mobilisation (rare) Déficit sensitif (sensibilité tactile légère et/ou à la piqûre) maximum à l’extrémité des doigts (surtout R3), rechercher un split R4 absent chez 20-50% des patients parfois hyperesthésie Déficit moteur modéré fréquent et atrophie thénarienne (cas sévères) Syndrome du canal carpien Clinique • Tinel, Phalen et Phalen inversé : nombreux F+ et F• Test de compression carpienne (30’’) : sensibilité 87%, spécificité 90% Syndrome du canal carpien Diagnostic différentiel • Radiculopathie C6-C7 paresthésies de la face dorsale des doigts rarement bilatérales et aggravées la nuit douleurs cervicales et thoraciques améliorées par le repos et aggravées par le valsalva jamais de split R4 jamais de déficit moteur des muscles thénariens ROT pathologiques • Syndrome de Raynaud troubles sensitifs de tous les doigts aggravés par le froid • Algoneurodystrophie - SDRC • TOS et syndromes canalaires du nerf médian au coude Syndrome du canal carpien Diagnostic différentiel • Pathologie centrale Lacunes ou embolies thalamiques (paresthésies constantes y compris souvent autour de la bouche) AIT dans le territoire de la carotide épilepsie focale migraines SCC: ENMG Stratégie - Confirmer la lésion focale du nerf médian dans le CC - Préciser la sévérité : modérée, moyenne, sévère, totale Anomalies attendues - EMG : signes neurogènes au niveau du m. abductor pollicis brevis dans les formes moyenne et sévère - Neurographie sensitive (technique de stimulation palmaire) : - VCS : différence medianus / ulnaris > 14 m/s - diminution de l’amplitude du potentiel sensitif dans les formes moyenne et sévère - Neurographie motrice : - allongement de la LDM du n. medianus (démontré pour la 1ère fois par Simpson en 1956) - diminution de l’amplitude du potentiel moteur dans les formes sévères Pamètres normaux attendus - EMG, neurographie sensitive et motrice dans les autres territoires tronculaires SCC: échographie Syndrome du canal carpien Traitement • Attelle à porter la nuit • 1 à 2 infiltrations du canal carpien • Chirurgie : première intervention en 1933 à la Mayo Clinic • Cas particuliers : grossesse : attelle, 1 à 2 infiltrations hypothyroïdie et acromégalie : traitement conservateur + traitement de l’endocrinopathie, chirurgie en cas d’échec canal carpien aigu : chirurgie immédiate Syndrome du canal carpien et sports Acromégalie = FF du SCC et des atteintes multicanalaires Dopage à l’hormone de croissance - littérature : 1 cas de SCC et 1 cas de SCC + ulnaire au coude - sport, hormone de croissance ou les 2 ? - il semblerait que la STH à visée thérapeutique soit responsable d’une incidence accrue pour : SCC, gynécomastie et hyperglycémie (réversible à l’arrêt du traitement) Nerf radial Anatomie - Nerf de l’extension coude, poignet, doigts - Origines C6C7C8, TPS-TPM, TSP Nerf radial Sites de compression - creux axillaire : atteinte complète - espace huméro-tricipital (triangulaire) : respect du triceps sauf vaste externe - gouttière de torsion humérale : respect du triceps - entre le vaste externe et l’humérus respect du triceps - tunnel radial/NIP respect du triceps, long supinateur, et de la br. terminale sensitive Nerf radial Tunnel radial et NIP - paralysie/parésie des m. ext. des doigts et abducteurs du pouce - parfois déviation radiale du carpe par réduction de force de l’ext. ulnaire du carpe - prodrome douloureux au niveau du coude et/ou de l’avant-bras (50% des cas) - long supinateur, triceps et br. terminale sensitive : OK Nerf radial et sports Espace huméro-tricipital Bodybuilding : hypertrophie du grand rond => compression + ischémie Entre le vaste externe et l’humérus - lésion par mouvements répétés de fle/ext du coude avec irritation au niveau de l’arcade fibreuse d’insertion du vaste externe (Syndrome de Lotem) - VTT, softball, tennis, lancement de disque Nerf radial et sports Tunnel radial (NIP) : VTT, tennis, natation, golf - arcade proximale du chef superficiel du muscle court supinateur (arcade de Fröhse) qui se fibrose avec l’âge + mouvements répétés de PRONOsupination résistée - expansion aponévrotique médiale profonde du court extenseur radial du carpe (ECRB) + pronationextension de l’avant-bras avec extension du poignet : VTT (Goffinet et al 2004) - complexe capsulo-tendino-aponévrotique huméro-radial - anse vasculaire de l’artère radiale récurrente de Henry (?) Nerf radial et sports Tunnel radial (NIP) : squat - compression par hypertrophie du court supinateur - ischémie par augmentation de la pression locale Nerf radial et sports Névrite de Wartenberg - atteinte de la branche sensitive distale - mécanisme microtraumatique - volley-ball, karaté - parfois associé à une tendinite de De Quervain Thoracic Outlet Syndrome (TOS) Anatomie Espace comprenant : - 1ère côte - sommet pulmonaire - clavicule - plexus brachial - artère sous-clavière - veine sous-clavière Formes cliniques TOS neurologique vrai parfois associés à des TOS artériel degrés variables TOS veineux TOS neurologique discuté TOS vasculaire Forme majeure - unilatéral - anomalie osseuse (côte cervicale complète) comprimant l’ar. sous clavière => dilatation anévrismale post-sténotique => thrombus dans les parois de l’anévrisme => embolie distalement => ischémie de la main et des doigts avec douleurs +++ - intervention en urgence TOS vasculaire Forme mineure - adultes jeunes - hyperabduction : 1/3 distal de l’ar. axillaire comprimée par la tête humérale ou ar. humérale et sous-clavière comprimées sous le tendon du petit pectoral entre la clavicule et la 1ère côte - ischémie distale exceptionnelle Forme veineuse - sujets jeunes - activité vigoureuse du M.Sup. - thrombose de la veine sous-clavière et de la veine axillaire - installation brutale : cyanose, œdème, fatigue et douleur de l’extrémité du M.Sup. TOS vasculaire et sports Baseball Football américain Aviron – kayak Tennis Natation L’hyperabduction associée à la rotation externe (mouvement du lancer) induirait une compression du tiers distal de l’artère axillaire par la tête humérale TOS neurologique vrai Compression et/ou élongation des branches antérieures des nerfs rachidiens C8 et D1 ou du TPI Bande fibreuse tendue entre une côte cervicale/ apophysomégalie C7 et la première côte Scalène antérieur fibreux TOS neurologique vrai Côte cervicale - 0,5% de la population (80% de formes bilatérales) - 10% présentent des symtômes variés - TOS neurologique vrai : < 10% (incidence de 0,1- 0,4%) Femmes > hommes Symtômes sensitifs et moteurs peu marqués Atrophie thénarienne importante au moment du diagnostic TOS neurologique vrai Diagnostic différentiel - neuropathie tronculaire du nerf médian (canal - - carpien souvent opéré à tort) et du nerf cubital lésions du TPI ou du TSAI : hématomes et faux anévrismes souvent iatrogènes, infiltration maligne, tumeur primitive radiculopathie C8 et D1 médullopathie cervicale Exploration complémentaire - RX cervicale : anomalie osseuse; mais le diagnostic - reste plausible en son absence SCAN, IRM, : radiculopathie ou médullopathie cervicale exploration vasculaire : doppler, phlébographie ENMG TOS neurologique vrai : rappels ENMG TOS Réd. Ampl PEM C.Abd.I SCC C8 Ulnaire coude Oui +++ Oui Oui Non Réd. Ampl PEM Abd V Non Non Oui Oui Réd. Ampl PEM 1er IO Non Non Oui Oui Aug. LDM médian Non Oui Oui/Non Non Aug. LDM ulnaire Non Non Oui/Non Non Altération médian sensi. Non Oui Non Non Altération ulnaire sensi. Oui + Non Non Oui Altération BCI Oui +++ Non Non Non C.Abd.I neurogène +++ Oui +++ Oui Oui Non Non Oui Oui Abd V et 1er IO neurogène Oui ± TOS neurologique vrai Chirurgie - abord sus-claviculaire - section de la bande fibreuse - côte ruginée sans résection, si la côte elle-même n’est pas source de compression nerveuse - dans le cas contraire, résection de la côte + section des scalènes ant. et moyen TOS neurologique vrai et sports Côte cervicale/apophysomégalie C7 Scalène antérieur fibreux (un seul cas décrit) Natation Développement d’un TOS controlatéral au côté préférentiel de respiration du nageur : la rotation de la tête à gauche alors que le bras droit en élévation s’abaisse avec force pourrait entraîner un développement asymétrique des muscles droits de la nuque et de l’épaule, en particulier les muscles accessoires de la respiration incluant les scalènes, induisant un TOS droit. TOS neurologique discuté Déséquilibre musculaire, tendineux et/ou ligamentaire - femmes au long cou et aux épaules tombantes (symptômes aggravés par la traction du bras vers le bas et améliorés par l’élévation) - arrêt du sport - traumatisme unique (AR) ou microtraumatismes multiples (sports, activités professionnelles) Bande fibreuse et anomalies des scalènes Paresthésies et douleurs dans le territoire du TPI et parfois du TPS Rééducation (chirurgie en cas d’échec) TOS neurologique discuté Clinique : - signe d’Adson : 80% de faux + - sensibilité du creux sus-claviculaire - Chandelier - souffle sus-clavier ou axillaire lors de la manœuvre de Wright Iconographie, ENMG, PES : normaux Traitement : rééducation selon la Mayo Clinic TOS neurologique discuté et sports Côte cervicale/apophysomégalie C7 Scalène antérieur fibreux ou hypertrophié Aviron, natation, baseball Nerf de Charles Bell : anatomie Issu des branches ventrales des 5e, 6e et 7e nerfs rachidiens cervicaux 100 dissections (Horwitz et Tocantins) : - participation de C7 manque dans 8% des cas - participation C8 dans 8% des cas - digitations inférieures du m. grand dentelé innervées par les n. intercostaux dans 20% des cas Nerf de Charles Bell : anatomie Les branches issues de C5 et C6 traversent le scalène moyen. Les branches issues de C7 sont pré-scaléniques. Leur réunion forme le nerf qui se dirige en bas, en dehors et en arrière. Il passe en dedans de l’ apophyse coracoïde et en chevalet sur le 2ème côte. Donne un rameau pour chaque digitation costale. Nerf de Charles Bell : étiologies Aiguës - traumatismes aigus de l’épaule ou de la paroi thoracique latérale : chute, AR, sports (football américain, basket-ball, lutte) - chirurgie axillaire : thoracotomie, mastectomie, 1ère côte Chroniques : microtraumatismes par étirement - couper du bois à la hache - golf, tennis, lancement du disque, body-building - havresac (fréquent à l’époque des miliciens) Parsonage et Turner - atteinte isolée ou associée à d’autres territoires Nerf de Charles Bell : clinique Faiblesse et déficit fonctionnel : abduction et élévation du bras > 90° Douleur sourde de l’épaule Douleur intense suggère un syndrome de Parsonage et Turner Décollement de l’omoplate (parfois isolé) - au repos - à l’élévation du bras - poussée sur un mur, M.Sup. tendu (alternativement G puis Dr) Atteinte bitronculaire fréquente au tennis et au volley-ball : n. de Charles Bell + n. sus-scapulaire Lésion du n. spinal Lésion du n. de Charles Bell Nerf de Charles Bell Diagnostic différentiel - Faiblesse (d’origine nerveuse ou non )du trapèze - Dystrophie musculaire - Radiculopathie C7 - Fracture de l’omoplate avec désinsertion du m. grand dentelé ENMG - Électrode aiguille au niveau des digitations costales - Stimulation au point d’Erb Nerf de Charles Bell : traitement Physiothérapie - renforcement des stabilisateurs de l’omoplate (trapèze et rhomboïdes) - exercices d’abduction active du bras au dessus de la tête en décubitus dorsal (limitation du décollement de l’omoplate par le poids du corps) - puis pompages, puis presse - étirements du grand dorsal, angulaire de l’omoplate, petit pectoral, rhomboïdes Repos, orthèses ? Transferts tendineux en l’absence de récupération après 2 ans d’évolution (petit et grand pectoral, rhomboïdes, grand rond) Pronostic : bon entre 9 mois et 2 ans Nerf de Charles Bell et sports Tennis : sport le plus souvent associé à l’atteinte microtraumatique du nerf de Charles Bell Forces de traction exercées sur le nerf lors du service : bras en élévation au dessus de la tête elle-même tournée en direction opposée: Ce type de mouvement produirait un déplacement vers l’arrière et le bas des fibres supérieures du grand dentelé entraînant un traction majeure sur le nerf de Charles Bell entre son point de passage dans le muscle scalène moyen et son point d’attache à la portion supérieure du muscle grand dentelé Nerf sus-scapulaire : anatomie Se détache du tronc primaire supérieur du plexus brachial et contient des fibres issues de C5 et C6 Passe dans l’échancrure coracoïdienne en dessous du ligament coracoïdien (trajet en baïonnette), distribue 1 ou 2 branches motrices au muscle sus-épineux et des rameaux sensitifs vers la bourse sous-acromiale, en arrière de l’ar. acromio-claviculaire et à la partie supérieure de l’ar. scapulo-humérale Nerf sus-scapulaire : anatomie Contourne le bord externe de l’épine de l’omoplate où il est appliqué par le ligament (inconstant) spino-glénoïdien (réflexion à 90° vers le bas), envoie des branches sensitives vers la partie postérieure de l’ar. scapulo-humérale et aboutit dans la fosse sous-épineuse où il se ramifie dans le muscle sous-épineux Nerf sus-scapulaire : étiologies Traumatismes aigus - rare : fracture de l’omoplate, traumatisme contondant de l’épaule, luxation, arthroscopie, rotation brutale vers l’avant de l’omoplate Compression : - kyste au niveau de l’échancrure coracoïdienne - kyste du bourrelet glénoïdien - cal Microtraumatismes par le ligament coracoïdien (parfois calcifié) ou spino-glénoïdien - base-ball (lanceur), tennis, volley-ball, javelot - défilé congénitalement étroit Nerf sus-scapulaire : clinique Amyotrophie, faiblesse et déficit fonctionnel : abduction (sus-épineux) et/ou rotation externe (sous-épineux) Une atteinte au niveau de l’échancrure coracoïdienne s’exprime habituellement par un déficit des m. sus et sousépineux; mais une atteinte isolée de l’un ou de l’autre reste possible (somatotopie des fibres nerveuses) Douleurs sourdes parfois insomniantes à la face postéroexterne de l’épaule, parfois irradiées au bras ou à la nuque, souvent aggravées par l’adduction horizontale croisée du bras (signe de Koppel et Thomson sensibilisé par la rotation externe du bras) Douleur à la pression du pouce sur l’échancrure coracoïdienne ou le bord externe de l’épine de l’omoplate Douleurs intenses suivies d’une amyotrophie sévère suggèrent un syndrome de Parsonage et Turner Nerf sus-scapulaire Diagnostic différentiel - PSH avec parfois rupture tendineuse et amyotrophie de non-usage - Radiculopathies C5, C6 - Arthropathie acromio-claviculaire, en particulier si le signe de Koppel et Thomson est positif Exploration complémentaire - Arthroscan, IRM (kyste ?) - ENMG Nerf sus-scapulaire : traitement Repos Infiltrations antalgiques, ponction d’un éventuel kyste kiné de rééducation éventuellement guidée par l’isocinétisme et électromyostimulations des muscles dénervés et agonistes (deltoïde, petit rond) Exploration chirurgicale des 2 sites de compression canalaire (même si seul le m. sous-épineux est atteint) si l’évolution reste défavorable avec déficit fonctionnel persistant et des douleurs importantes : - section du ligament - neurolyse Pronostic - bon si diagnostic et traitement précoce - évolution favorable en 3 à 6 mois Nerf sus-scapulaire et sports Lésion très fréquemment observée et souvent ignorée des joueurs de tennis et de volley-ball - 12,5% des 96 joueurs des championnats d’Europe de volley-ball en 1985 (Ferretti 1987) 3 types de mouvement en cause 1. rétropulsion horizontale du moignon avec rotation externe du bras (armé d’un javelot, phase initiale du service de tennis et de volley-ball). En particulier, le service flottant au volley-ball est générateur de phases très brèves et très intenses de contraction du m. sous-épineux entraînant des tractions internes sur les branches terminales du n. sus-scapulaire et des microtraumatismes répétés à hauteur de l’épine de l’omoplate Nerf sus-scapulaire et sports Nerf sus-scapulaire et sports 3 types de mouvement en cause 2. antépulsion du moignon avec rotation interne du bras (phase terminale du service de tennis et du smash de volley-ball) plaquent le nerf sur le ligament coracoïdien ou le tranchant de l’échancrure coracoïdienne 3. adduction horizontale (revers au tennis, particulièrement traumatisant lorsqu’il est pratiqué à une seule main) : dans ce mouvement, le nerf susscapulaire est tendu comme un élastique entre son origine cervicobrachiale et l’échancrure coracoïdienne Nerf sus-scapulaire et sports Nerf cutané latéral de l’avant-bras Femme de 19 ans, droitière, après une longue journée de planche à voile : - douleur du bord radial de l’avant-bras droit, augmentée par l’extension du coude => paresthésies et dysesthésies dans le même territoire - ENMG : atteinte élective du n. lat cut av-bras Compression au coude entre le tendon du biceps ou le fascia et le muscle brachial antérieur par la marge latérale libre de l’aponévrose du biceps Favorisé par la flexion du coude + avant-bras en pronation forcée Nerf ulnaire racines C8D1 - - Anatomie : branches bras : 0 avant-bras m. cubital antérieur (10 cm sous l’épitrochlée) m. fléchisseur profond des doigts branche cutanée palmaire branche cutanée dorsale (5 cm au dessus du poignet) poignet branche terminale superficielle branche profonde Nerf ulnaire au coude Nerf ulnaire racines C8D1 Au poignet, accompagné d’une artère (mais sans tendon), le nerf entre dans le canal de Guyon entre le pisiforme et l’apophyse unciforme de l’os crochu. Le plancher est formé principalement par le ligament transverse du carpe et le toit par le fascia palmaire et le m. palmaire cutané Nerf ulnaire 10 sites de compression 1) chef médial du triceps 2) au-dessus du coude, au septum intermusculaire, au niveau de l’arcade de Struthers (structure fibreuse présente chez 70% des sujets et qui entraîne parfois une gène au coulissement du nerf lors des mouvements de fle/ext du coude) du ligament de Struthers qui prolonge l’éperon osseux (1% des sujets) responsable d’une compression de nerf médian. Nerf ulnaire 10 sites de compression 3) gouttière épitrochléoolécrânienne (bandelette EO) 4) à l’entrée ou dans le tunnel cubital par l’arcade fibreuse du m. flexor carpi ulnaris (rétinaculum du tunnel cubital) 5) au point de sortie du nerf du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (FUC). Lésion par le fascia d’Amadio qui s’étend sur le FUC et le septum qui sépare le FUC du m. fléchisseur commun profond (à 5-7 cm de l’ épitrochlée) 3) et 4) = 90% des compressions Nerf ulnaire 10 sites de compression 3) gouttière épitrochléoolécrânienne (bandelette EO) 4) à l’entrée ou dans le tunnel cubital par l’arcade fibreuse du m. flexor carpi ulnaris(rétinaculum du tunnel cubital) 5) au point de sortie du nerf du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (FUC). Lésion par le fascia d’Amadio qui s’étend sur le FUC et le septum qui sépare le FUC du m. fléchisseur commun profond (à 5-7 cm de l’ épitrochlée) 3) et 4) = 90% des compressions Neuropathies ulnaires au coude Etiologies - Fractures du coude anciennes : moins bonne protection dans la GEO, cal, angulation anormale - - Déformations du coude liées à une PR, arthrose, Paget, anomalies congénitales (cubitus valgus, GEO insuf. creusée) Traumatisme aigu Subluxation du n. cubital Compression externe patients anesthésiés lit forcé, patients comateux appui prolongé ou répété sur les accoudoirs d’une chaise, fauteuil, chaise roulante, rebord d’une fenêtre de voiture Flexion prolongée ou répétée du coude pendant le sommeil immobilisation coude fléchi Neuropathies ulnaires au coude Etiologies - Compression intrinsèque kyste, lipome, fibrolipome, tumeur à cellules géantes anconé accessoire (rare; mais traitement chirurgical obligatoire) bande fibreuse apophyse sus-épitrochléenne canal cubital : compression par le bord de l’aponévrose du m. Flexor carpi ulnaris épaissi ou fibrosé (aggravé par les flexions répétées du coude) - Idiopathique Neuropathies ulnaires au coude Clinique - Symptômes sensitifs (paresthésies, dysesthésies) au niveau de la main et des doigts : +++ - Douleurs : moins souvent, moins bien localisées, plus diffuses ou parfois rapportées de façon très précise au bord interne du coude - Faiblesse musculaire variable : d’absente à la griffe cubitale (parfois sans plainte sensitive, notamment si PNP sous-jacente) - Déficit sensitif variable; mais qui ne s’étend jamais proximalement au delà de 2 cm au dessus du pli du poignet - Signe de Tinel au coude (percussion légère) Neuropathies ulnaires au coude Diagnostic différentiel - SLA, amyotrophie spinale monomélique, syringomyélie, médullopathie cervicarthrosique - Radiculopathie C8 ou D1 (CBH) : rare - Plexopathie (TPI, TSAI) : TOS, Pancoast Tobias (CBH), fibrose post-radiothérapie, plexopathie brachiale idiopathique - MMN Exploration complémentaire - RX/écho, IRM (kyste, tuméfaction nerveuse) un gonflement fusiforme du n. ulnaire derrière la GEO est retrouvée dans 50% de 400 autopsies - ENMG Neuropathies ulnaires au coude Traitement - Conservateur : éviter les compressions externes et les flexions du coude (prolongées ou répétées), protection mousse, attelle - Chirurgie 4 cas de figure 1. Désorganisation ostéoarticulaire importante 2. Compression intrinsèque par une masse 3. Subluxation importante 4. Neuropathie idiopathique - traitement conservateur, protection mousse et/ou port nocturne d’une attelle - chirurgie : si le patient continue de s’aggraver (la difficulté étant qu’il ne faut pas opérer une lésion trop sévère ou trop ancienne) Nerf ulnaire Nerf ulnaire au coude et ENMG - réduction d’amplitude du potentiel sensitif distal - ralentissement de la conduction motrice au coude - bloc de conduction moteur au coude - allongement de l’onde F ulnaire - conduction mixte avec différence de latence médian/ulnaire (segment poignet/sus-coude) Nerf ulnaire au poignet et ENMG - réduction d’amplitude du potentiel sensitif distal - allongement des LDM (sur ADM et ou 1er IO dorsal) - bloc de conduction moteur au poignet Nerf ulnaire 10 sites de compression 6) dans le canal de Guyon (br. mot. pfde + br. mot. hypoth. + br. sensi. superf.) 7) à la sortie du canal de Guyon ou dans le m. court palmaire (br. sensi. superf.) 8) en amont de l’émergence de la br. mot. hypoth. (br. mot. pfde + br. mot. hypoth.) 9) en aval de l’émergence de la br. mot. hypoth. (br. mot. pfde) 10) lésion distale de la br. mot. pfde (m. 1er I.O. et adducteur du pouce) Neuropathies ulnaires au poignet Etiologies - Compression externe : cyclistes, utilisation intensive des jeux vidéo ou de la souris d’un PC - - Compression intrinsèque : kyste palpable au niveau du canal de Guyon ou impalpable et comprimant la branche profonde Traumatisme aigu du poignet Lipome, ligament, calcinose et sclérodermie, tumeur à cellules géantes, anomalies musculaires, fracture de l’apophyse unciforme de l’os crochu, anévrisme de l’ar. ulnaire Neuropathies ulnaires au poignet Exploration complémentaire - Echo, IRM - ENMG Traitement - Suppression du geste nocif - chirurgie lésion sévère et évolutive détection d’une masse Nerf ulnaire et sports Mécanismes de la lésion du n. ulnaire au coude - compression : hypertrophie des tissus mous (triceps), hématome suite à une rupture tendineuse (haltérophilie, tendon tricipital, corticoïdes) - irritation : arcades fibreuses + subluxation du nerf - inflammation, fibrose et ischémie suite au microtraumatismes répétés - traction : valgus dynamique (volley-ball, baseball) Nerf ulnaire et sports Mécanismes de la lésion du n. ulnaire au poignet - compression intrinsèque : kystes synoviaux (30%) - compression extrinsèque : appui sur guidon (formes 6), 7) et 9)), br. mot. pfde par le manche du club de golf, le bâton de ski, la rame (kayak, canoë) ou le pommeau de l’épée (escrime) - vibrations, mouvements répétés Nerf ulnaire et sports Traitement de la lésion du n. ulnaire au poignet - repos - gant épais, matériau amortissant pour le guidon, technique de course, changer régulièrement la prise du guidon - chirurgie Nerf ulnaire et sports ENMG/évaluation clinique, avant/après 6 J de vélo (650 Km), chez 14 coureurs (28 mains) - 36% avec des paresthésies après les 6 jours - allongement de la LDM évoquée sur le 1er I.O. - aggravation d’un SCC chez 3 coureurs - nouveau SCC chez un coureur après la course Nerf axillaire Anatomie Racines C5-C6, TPS, TSP Innervation motrice : detoïde, petit rond innervation sensitive : moignon Etiologies Luxation antérieure de la tête humérale Fracture du col chirurgical de l’humérus Traumatisme externe fermé sans fracture luxation (hockey) Traumatisme par balles ou armes blanches Chirurgie de l’épaule (parfois atteinte isolée de la branche sensitive) Syndrome de l’espace quadrilatère de Velpeau ( ?) Syndrome de Parsonage et Turner ni Neuropathies canalaires ou compressives des M.Inf Syndrome de Morton Syndrome du tunnel tarsien Atteinte du nerf tibial antérieur à la cheville Atteinte du nerf SPE à la tête du péroné Méralgie paresthésique Syn. canalaires et Handisport Paraplégiques non sportif: Augmentation de l’incidence du syndrome du canal carpien (40-50%) et des neuropathies ulnaires au poignet et au coude (20-30%) Paraplégiques marathoniens: - Incidence moindre - pathologies spécifiques: br. motrice pfde de l’ulnaire (propulsion de la chaise, intérêt des gants) ulnaire au coude (fle/ext répétées du coude) MERCI et que le meilleur gagne !!! Diaporama téléchargeable sur http://enmgblog.blogspot.com/