Transcript Neuropathies canalaires et micro-traumatiques Atteintes monotronculaires liées à une compression (étirement), le plus souvent chronique, d’un tronc nerveux périphérique en un endroit où il.

Neuropathies canalaires
et micro-traumatiques
Atteintes monotronculaires liées à une compression
(étirement), le plus souvent chronique, d’un tronc
nerveux périphérique en un endroit où il est
particulièrement vulnérable en raison des structures
anatomiques qui l’entourent
- un défilé : défilé thoraco-brachial (TOS)
- un canal ostéo-ligamentaire : canal carpien
- une boutonnière aponévrotique : émergence
sous-cutanée du nerf péronier superficiel
- une arcade d’insertion : arcade de Fröhse
- une aponévrose musculaire : aponévrose du m.
flexor carpi ulnaris (canal cubital)
Neuropathies canalaires
et micro-traumatiques
Parfois, un élément étiopathogénique supplémentaire
intervient pour comprimer le tronc nerveux :
- muscle accessoire : anconé accessoire
- bande fibreuse ou structure osseuse anormale :
côte cervicale et/ou bande fibreuse costo-claviculaire
- modification du contenant ou du contenu
traumatique : cal osseux hypertrophique
rhumatologique : PR
endocrinienne : hypothyroïdie
- augmentation de la susceptibilité nerveuse à la
compression : HNPP, diabète
Neuropathies canalaires
Sports à risque
Base-ball, football américain : littérature anglo-saxonne
Tennis : n. sus-scapulaire et de Charles Bell
Volley-ball : n. sus-scapulaire
Cyclisme : n. ulnaire et honteux interne
Neuropathies canalaires
Régions à risque
Epaule (mouvements d’amplitude et de vitesse
d’exécution extrêmes) : plexus brachial, n. susscapulaire et de Charles Bell
Poignet (compression externe, flexion-extension
répétées) : n. ulnaire et médian
Pied (zone d’appui) : nerfs interdigitaux
Nerf médian
Origine des fibres motrices
racines C6C7C8D1, TPS-TPM-TPI, TSAE-TSAI
Origine des fibres sensitives
racines C6C7, TPS-TPM, TSAE
Nerf médian :
sites de compression
Poignet : Syndrome du canal carpien
Avant-bras : syndrome du nerf interosseux antérieur
(NIA : flexor pollicis longus , flexor digitorum profundus ,
pronator quadratus )
- syndrome canalaire ?
- Parsonage et Turner
- trauma ou compression
intrinsèque
Coude : Syndrome du rond pronateur ?, Lacertus
fibrosus ?, Syndrome de l’apophyse
sus-épitrochléenne ?
Syndrome du canal carpien
Epidémiologie
-
70% de femmes
bilatéral dans 50% des cas
main dominante plus souvent atteinte (66%)
pic d’incidence entre 40 et 60 ans
(exceptionnellement chez l’enfant)
- prévalence entre 3 et 5%
- 120.000 intervention en France/an
Syndrome du canal carpien
Étiologie
Connu depuis 1865 sur le plan clinique (Paget)
et 1913 sur le plan anatomique (autopsie de Marie et
Foix). Compression chronique (et parfois aiguë) du nerf
médian dans le canal carpien
Très souvent idiopathique
Facteurs prédisposants :
 Réduction de l’espace du canal carpien
- ténosynovite des fléchisseurs des doigts dans la PR
(23-70% des patients)
- cal hypertrophique et remaniements dégénératifs des
fractures du poignet
- tophi goutteux
- kyste arthrosynovial, tumeur, anévrysme
Syndrome du canal carpien
Étiologie
• Augmentation de la susceptibilité nerveuse à la pression
•
- diabète (20% des patients)
- neuropathie tomaculaire (100% des patients)
Divers
- grossesse, lactation
- hypothyroïdie (rarement l’hyperthyroïdie) par
accumulation de tissu myxœdémateux
- amyloïdose primaire
- IRC et dialyse par accumulation de 2-microglobuline
- canal carpien héréditaire (neuropathie tomaculaire,
amyloïdose familiale,)
- infections : lyme, arthrite
Syndrome du canal carpien
Étiologie
• Travail manuel lourd et/ou répétitif
- responsable d’une augmentation de la pression
intracanalaire ou d’une diminution de l ’espace du
canal carpien, aggravant des situations où d’autres
facteurs prédisposants sont présents (obésité, sténose
congénitale du canal carpien)
- flexion-extension répétés du poignet
- appui prolongé ou anormal sur la main (vélo)
- activité répétitive des doigts
- activité de préhension forcée
- vibrations
Syndrome du canal carpien
Étiologie
• Canal carpien aigu
- fracture de Pouteau Colles et luxation du poignet
(semi-lunaire), AR avec hyperflexion du poignet
contre le volant (symptômes dans la semaine qui suit
l’accident)
- hématome (hémophiles, anticoagulant)
- infection (ténosynovite suppurative aiguë)
- exacerbation aiguë d’une PR
- travail manuel lourd inhabituel (probablement chez
des patients qui ont un facteur prédisposant)
Syndrome du canal carpien
Clinique
• De loin la neuropathie tronculaire focale la plus
fréquente
• Début le plus souvent insidieux.
• Paresthésies
- dans le territoire digital du nerf médian (R1-R4, R3,
R2-R3, dans tous les doigts, dans tous les doigts sauf
R5 quand on réinterroge les patients)
- d’abord nocturnes (augmentation de volume des
franges synoviales par stase veineuse ? malposition
?), durant certaines activités ensuite (clouer,
conduire un véhicule, lire, peindre, tricoter...) et enfin
permanentes
Syndrome du canal carpien
Clinique
•
Douleurs (crampe, fatigue, endolorissement) :
poignet, avant-bras, bras et région scapulaire
parfois augmentées par la flexion du poignet et améliorées par
le secouement de la main
•
Déficit sensitif (sensibilité tactile légère et/ou à la piqûre)
maximum à l’extrémité des doigts (surtout R3),
rechercher un split R4
absent chez 20-50% des patients
parfois hyperesthésie
•
Déficit moteur modéré fréquent et atrophie thénarienne
(cas sévères)
Syndrome du canal carpien
Clinique
• Tinel, Phalen et Phalen
inversé : nombreux F+ et F• Test de compression
carpienne (30’’) : sensibilité
87%, spécificité 90%
Syndrome du canal carpien
Diagnostic différentiel
• Radiculopathie C6-C7
paresthésies de la face dorsale des doigts rarement
bilatérales et aggravées la nuit
douleurs cervicales et thoraciques améliorées par le
repos et aggravées par le valsalva
jamais de split R4
jamais de déficit moteur des muscles thénariens
ROT pathologiques
• Syndrome de Raynaud
troubles sensitifs de tous les doigts aggravés par le
froid
• Algoneurodystrophie/SDRC
• TOS et syndromes canalaires du nerf médian au coude
Syndrome du canal carpien
Diagnostic différentiel
• Pathologie centrale
Lacunes ou embolies thalamiques (paresthésies
constantes y compris souvent autour de la bouche)
AIT dans le territoire de la carotide
épilepsie focale
migraines
SCC: ENMG
Stratégie
- Confirmer la lésion focale du nerf médian dans le CC
- Préciser la sévérité : modérée, moyenne, sévère, totale
Anomalies attendues
- EMG :
signes neurogènes au niveau du m. abductor pollicis brevis
(formes moyenne et sévère)
- Neurographie sensitive :
stimulation palmaire/détection au dessus du canal carpien :
ralentissement de la conduction sensitive à travers le canal
carpien et diminution de l’amplitude du potentiel sensitif en
fonction du degré de perte axonale
- Neurographie motrice :
- stimulation au dessus du canal carpien/ détection thénarienne:
allongement de la LDM du n. medianus
- diminution de l’amplitude du potentiel moteur (formes sévères)
Pamètres normaux attendus
- ENMG dans les autres territoires tronculaires
Syndrome du canal carpien
Traitement
• Attelle à porter la nuit
• 1 à 2 infiltrations du canal carpien
• Chirurgie : première intervention en 1933
à la Mayo Clinic
• Cas particuliers :
grossesse : attelle, 1 à 2 infiltrations
hypothyroïdie et acromégalie : traitement
conservateur + traitement de l’endocrinopathie,
chirurgie en cas d’échec
canal carpien aigu : chirurgie immédiate
Nerf radial
Anatomie
- Nerf de l’extension
coude, poignet, doigts
- Origines
C6C7C8D1, TPS-TPM-TPI, TSP
Nerf radial
Sites de compression
- espace huméro-tricipital
(triangulaire) : respect du triceps
sauf vaste externe
- gouttière de torsion humérale :
respect du triceps
- entre le vaste externe et l’humérus
respect du triceps
- tunnel radial (NIP)
respect du triceps, brachioradial,
et de la br. terminale sensitive
- Poignet : atteinte de la branche
terminale sensitive (syn de
Wartenberg)
Nerf radial
Gouttière de torsion humérale :
-
-
-
compression habituellement nocturne
(paralysie des amoureux) et favorisée
par un sommeil pathologique
(somnifères/alcool)
déficit moteur et sensitif dans le
territoire du nerf radial (respect du
triceps)
diagnostic clinique et
électrophysiologique
traitement conservateur : kine/attelle
Nerf radial
Tunnel radial (NIP)
- arcade proximale du chef
-
-
superficiel du muscle supinator
(arcade de Fröhse) qui se fibrose
avec l’âge + mouvements répétés de
PRONO-supination résistée
paralysie/parésie des m. ext. des
doigts et abducteurs du pouce
prodrome douloureux au niveau
du coude et/ou de l’avant-bras
(50% des cas)
long supinateur, triceps et br.
terminale sensitive : OK
traitement chirurgical
Nerf radial
Névrite de Wartenberg
- atteinte de la branche sensitive distale
- mécanisme microtraumatique
- menottes
- volley-ball, karaté
- parfois associé à une tendinite de De Quervain
Thoracic Outlet Syndrome (TOS)
Anatomie
Espace comprenant :
- 1ère côte
- sommet pulmonaire
- clavicule
- plexus brachial
- artère sous-clavière
- veine sous-clavière
Formes cliniques
TOS neurologique vrai
parfois associés à des
TOS artériel
degrés variables
TOS veineux
TOS neurologique discuté
TOS vasculaire
Forme majeure
- unilatéral
- anomalie osseuse (côte cervicale complète)
comprimant l’ar. sous clavière => dilatation
anévrismale post-sténotique
=> thrombus dans les parois
de l’anévrisme => embolie
distalement => ischémie de
la main et des doigts avec
douleurs +++
- intervention en urgence
TOS vasculaire
Forme mineure
- adultes jeunes
- hyperabduction : compression du 1/3 distal de
l’ar. axillaire par la tête humérale ou de l’ar.
sous-clavière par le tendon du petit pectoral
entre la clavicule et la 1ère côte
- ischémie distale exceptionnelle
Forme veineuse
- sujets jeunes
- activité vigoureuse du M.Sup.
- thrombose de la veine sous-clavière et de la
veine axillaire
- installation brutale : cyanose, œdème, fatigue
et douleur de l’extrémité du M.Sup.
TOS neurologique vrai
Compression et/ou élongation des branches
antérieures des nerfs rachidiens C8 et D1 ou du TPI
Bande fibreuse tendue entre une côte cervicale/
apophysomégalie C7
et la première côte
Scalène antérieur fibreux
TOS neurologique vrai
Côte cervicale
- 0,5% de la population (80% de formes bilatérales)
- 10% présentent des symtômes variés
- TOS neurologique vrai : < 10%
(incidence de 0,1- 0,4%)
Femmes > hommes
Symtômes sensitifs et
moteurs peu marqués
Atrophie thénarienne
importante au moment
du diagnostic
TOS neurologique vrai
Diagnostic différentiel
- neuropathie tronculaire du nerf médian (canal
-
-
carpien souvent opéré à tort) et du nerf ulnaire
lésions du TPI ou du TSAI : hématomes et faux
anévrismes souvent iatrogènes, infiltration
maligne, tumeur primitive
radiculopathie C8 et D1
médullopathie cervicale
Exploration complémentaire
- RX cervicale : anomalie osseuse; mais le diagnostic
-
reste plausible en son absence
SCAN, IRM : radiculopathie ou médullopathie cervicale
exploration vasculaire : doppler, phlébographie
ENMG
TOS neurologique vrai : rappels
ENMG
TOS
Réd. Ampl PEM C.Abd.I
SCC
C8
Ulnaire coude
Oui +++ Oui
Oui
Non
Réd. Ampl PEM Abd V
Non
Non
Oui
Oui
Réd. Ampl PEM 1er IO
Non
Non
Oui
Oui
Aug. LDM médian
Non
Oui Oui/Non
Non
Aug. LDM ulnaire
Non
Non Oui/Non
Non
Altération médian sensi.
Non
Oui
Non
Non
Altération ulnaire sensi.
Oui +
Non
Non
Oui
Altération BCI
Oui +++ Non
Non
Non
C.Abd.I neurogène +++
Oui +++ Oui
Oui
Non
Non
Oui
Oui
Abd V et 1er IO neurogène
Oui ±
TOS neurologique vrai
Chirurgie
- abord sus-claviculaire
- section de la bande fibreuse
- côte ruginée sans résection, si la côte elle-même
n’est pas source de compression nerveuse
- dans le cas contraire, résection de la côte +
section des scalènes ant. et moyen
TOS neurologique discuté
Déséquilibre musculaire, tendineux et/ou
ligamentaire
- femmes au long cou et aux épaules tombantes
(symptômes aggravés par la traction du bras vers
le bas et améliorés par l’élévation)
- arrêt du sport
- traumatisme unique (AR) ou microtraumatismes
multiples (sports, activités professionnelles)
Bande fibreuse et anomalies des scalènes
Paresthésies et douleurs dans le territoire du TPI et
parfois du TPS
Rééducation (chirurgie en cas d’échec ?)
TOS neurologique discuté
Clinique :
- signe d’Adson : 80% de faux +
- sensibilité du creux sus-claviculaire
- Chandelier
- souffle sus-clavier ou axillaire lors
de la manœuvre de Wright
Iconographie, ENMG, PES : normaux
Traitement : rééducation selon la Mayo Clinic
Nerf de Charles Bell (nerf
thoracique long) : anatomie
Issu des branches
ventrales des 5e, 6e
et 7e nerfs rachidiens
cervicaux
Nerf de Charles Bell : étiologies
Aiguës
- traumatismes aigus de l’épaule ou de la paroi
thoracique latérale : chute, AR, sports (football
américain, basket-ball, lutte)
- chirurgie axillaire : thoracotomie, mastectomie, 1ère
côte
Chroniques : microtraumatismes par étirement
- couper du bois à la hache
- golf, tennis, lancement du disque, body-building
- havresac (fréquent à l’époque des miliciens)
Parsonage et Turner
- atteinte isolée ou associée à d’autres territoires
Nerf de Charles Bell : clinique
Faiblesse et déficit fonctionnel :
abduction et élévation du bras > 90°
Douleur sourde de l’épaule
Douleur intense suggère
un syndrome de Parsonage et Turner
Décollement de l’omoplate (parfois isolé)
- au repos
- à l’élévation du bras
- poussée sur un mur, M.Sup. tendu (alternativement G
puis Dr)
Atteinte bitronculaire fréquente au tennis et au
volley-ball : n. de Charles Bell + n. sus-scapulaire
Lésion du n. spinal
Lésion du n. de Charles Bell
Nerf de Charles Bell
Diagnostic différentiel
- Faiblesse du trapèze
- Dystrophie musculaire
- Radiculopathie C7
- Fracture de l’omoplate avec désinsertion du m.
grand dentelé
ENMG
- Électrode aiguille au niveau des digitations costales
- Stimulation au point d’Erb et au creux axillaire
Nerf de Charles Bell : traitement
Physiothérapie
- renforcement des stabilisateurs de l’omoplate
(trapèze et rhomboïdes)
- exercices d’abduction active du bras au dessus de
la tête en décubitus dorsal (limitation du
décollement de l’omoplate par le poids du corps)
- puis pompages, puis presse
- étirements du grand dorsal, angulaire de l’omoplate,
petit pectoral, rhomboïdes
Repos, orthèses ?
Transferts tendineux en l’absence de récupération
après 2 ans d’évolution (petit et grand pectoral,
rhomboïdes, grand rond)
Pronostic : bon entre 9 mois et 2 ans
Nerf sus-scapulaire : anatomie
Se détache du tronc
primaire supérieur du plexus
brachial et contient des fibres
issues de C5 et C6
Passe dans l’échancrure
coracoïdienne en dessous du
ligament coracoïdien (trajet en
baïonnette), distribue 1 ou 2
branches motrices au muscle
sus-épineux et des rameaux
sensitifs vers la bourse sous-acromiale, en arrière de l’ar. acromio-claviculaire et à la partie
supérieure de l’ar. scapulo-humérale
Nerf sus-scapulaire : anatomie
Contourne le bord externe de l’épine de l’omoplate où il est
appliqué par le ligament (inconstant) spino-glénoïdien (réflexion
à 90° vers le bas), envoie des branches sensitives vers la partie
postérieure de l’ar. scapulo-humérale et aboutit dans la fosse sous-épineuse
où il se ramifie dans le muscle sous-épineux
Nerf sus-scapulaire : étiologies
Traumatismes aigus
- rare : fracture de l’omoplate, traumatisme
contondant de l’épaule, luxation, arthroscopie,
rotation brutale vers l’avant de l’omoplate
Compression :
- kyste au niveau de l’échancrure coracoïdienne
- kyste du bourrelet glénoïdien
- cal
Microtraumatismes par le ligament coracoïdien
(parfois calcifié) ou spino-glénoïdien
- base-ball (lanceur), tennis, volley-ball, javelot
- défilé congénitalement étroit
Nerf sus-scapulaire : clinique
Amyotrophie, faiblesse et déficit fonctionnel : abduction
(sus-épineux) et/ou rotation externe (sous-épineux)
Une atteinte au niveau de l’échancrure coracoïdienne
s’exprime habituellement par un déficit des m. sus et sousépineux; mais une atteinte isolée de l’un ou de l’autre reste
possible (somatotopie des fibres nerveuses)
Douleurs sourdes parfois insomniantes à la face postéroexterne de l’épaule, parfois irradiées au bras ou à la
nuque, souvent aggravées par l’adduction horizontale
croisée du bras (signe de Koppel et Thomson sensibilisé par
la rotation externe du bras)
Douleur à la pression du pouce sur l’échancrure
coracoïdienne ou le bord externe de l’épine de l’omoplate
Douleurs intenses suivies d’une amyotrophie sévère
suggèrent un syndrome de Parsonage et Turner
Nerf sus-scapulaire
Diagnostic différentiel
- PSH avec parfois rupture tendineuse et
amyotrophie de non-usage
- Radiculopathies C5, C6
- Arthropathie acromio-claviculaire, en particulier si
le signe de Koppel et Thomson est positif
Exploration complémentaire
- Arthroscan, IRM (kyste ?)
- ENMG
Nerf sus-scapulaire : traitement
Repos
Infiltrations antalgiques, ponction d’un éventuel kyste
kiné de rééducation éventuellement guidée par
l’isocinétisme et électromyostimulations des muscles
dénervés et agonistes (deltoïde, petit rond)
Exploration chirurgicale des 2 sites de compression
canalaire (même si seul le m. sous-épineux est
atteint) si l’évolution reste défavorable avec déficit
fonctionnel persistant et des douleurs importantes :
- section du ligament
- neurolyse
Pronostic
- bon si diagnostic et traitement précoce
- évolution favorable en 3 à 6 mois
Nerf sus-scapulaire et sports
Lésion très fréquemment observée et souvent ignorée des
joueurs de tennis et de volley-ball
- 12,5% des 96 joueurs des championnats d’Europe de
volley-ball en 1985 (Ferretti 1987)
3 types de mouvement en cause
1. rétropulsion horizontale du moignon avec rotation
externe du bras (armé d’un javelot, phase initiale du
service de tennis et de volley-ball)
2. antépulsion du moignon avec rotation interne du bras
(phase terminale du service de tennis et du smash de
volley-ball)
3. adduction horizontale (revers au tennis,
particulièrement traumatisant lorsqu’il est pratiqué à
une seule main)
Nerf ulnaire
racines C8D1
-
-
Anatomie : branches
bras : 0
avant-bras
m. flexor carpi ulnaris (10 cm sous l’épitrochlée)
m. fléchisseur profond des doigts
branche cutanée palmaire
branche cutanée dorsale (5 cm au dessus du
poignet)
poignet
branche terminale superficielle
branches hypothénarienne
branche profonde
Nerf ulnaire
racines C8D1
Au poignet, accompagné d’une artère (mais sans tendon), le nerf entre
dans le canal de Guyon entre le pisiforme et l’apophyse
unciforme de l’os crochu.
Neuropathies ulnaires au coude
Etiologies
- Fractures du coude anciennes : moins bonne protection
dans la GEO, cal, angulation anormale
-
-
Déformations du coude liées à une PR, arthrose, Paget,
anomalies congénitales (cubitus valgus, GEO insuf. creusée)
Traumatisme aigu
Subluxation du n. ulnaire
Compression externe
patients anesthésiés
lit forcé, patients comateux
appui prolongé ou répété sur les accoudoirs d’une
chaise, fauteuil, chaise roulante, rebord d’une
fenêtre de voiture
Flexion prolongée ou répétée du coude
pendant le sommeil
immobilisation coude fléchi
Neuropathies ulnaires au coude
Etiologies
-
Compression intrinsèque
kyste, lipome, fibrolipome, tumeur à cellules géantes
anconé accessoire (rare; mais traitement chirurgical
obligatoire)
bande fibreuse
apophyse sus-épitrochléenne
canal cubital : compression par le bord de
l’aponévrose du m. flexor carpi ulnaris épaissi ou
fibrosé (aggravé par les flexions répétées du coude)
- Idiopathique
Neuropathies ulnaires au coude
Clinique
- Symptômes sensitifs (paresthésies, dysesthésies) au
niveau de la main et des doigts : +++
- Douleurs : moins souvent, moins bien localisées, plus
diffuses ou parfois rapportées de façon très précise
au bord interne du coude
- Faiblesse musculaire variable : d’absente à la griffe
cubitale (parfois sans plainte sensitive, notamment si
PNP sous-jacente)
- Déficit sensitif variable; mais qui ne s’étend jamais
proximalement au delà de 2 cm au dessus du pli du
poignet
- Signe de Tinel au coude (percussion légère)
Neuropathies ulnaires au coude
Diagnostic différentiel
- SLA, amyotrophie spinale monomélique,
syringomyélie, médullopathie cervicarthrosique
- Radiculopathie C8 ou D1 (CBH) : rare
- Plexopathie (TPI, TSAI) : TOS, Pancoast Tobias (CBH),
fibrose post-radiothérapie, plexopathie brachiale
idiopathique
- MMN
Exploration complémentaire
- RX/écho, IRM (kyste, tuméfaction nerveuse)
- Mais, un gonflement fusiforme du n. ulnaire derrière
la
GEO est retrouvée dans 50% de 400 autopsies
- ENMG
Neuropathies ulnaires au coude
Traitement
- Conservateur : éviter les compressions externes et les
flexions du coude (prolongées ou répétées), protection
mousse, attelle
-
Chirurgie
4 cas de figure
1.
Désorganisation ostéoarticulaire importante
2.
Compression intrinsèque par une masse
3.
Subluxation importante
4.
Neuropathie idiopathique
- traitement conservateur, protection mousse
et/ou port nocturne d’une attelle
- chirurgie : si le patient continue de s’aggraver
(la difficulté étant qu’il ne faut pas opérer une
lésion trop sévère ou trop ancienne)
Neuropathies ulnaires
au poignet
Etiologies
- Compression externe : cyclistes, utilisation intensive
des jeux vidéo ou de la souris d’un PC
-
-
Compression intrinsèque : kyste palpable au niveau
du canal de Guyon ou impalpable et comprimant
la branche profonde
Traumatisme aigu du poignet
Lipome, ligament, calcinose et sclérodermie, tumeur
à cellules géantes, anomalies musculaires, fracture
de l’apophyse unciforme de l’os crochu, anévrisme
de l’ar. ulnaire
Neuropathies ulnaires au poignet
Exploration complémentaire
-
Echo, IRM
-
ENMG
Traitement
-
Suppression du geste nocif
-
chirurgie
lésion sévère et évolutive
détection d’une masse
Neuropathies canalaires ou
compressives des M.Inf
Syndrome de Morton
Syndrome du tunnel tarsien
Atteinte du nerf tibial antérieur à la cheville
Atteinte du nerf SPE à la tête du péroné
Méralgie paresthésique
Diaporama téléchargeable sur
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