Transcript MALABSORPSİYON TESTLERİ Doç.Dr. Mustafa ALTINIŞIK ADÜTF Biyokimya AD1 sindirim (dijestiyon) ve emilim (absorpsiyon) •Yağ, karbohidrat, protein, vitaminler, su ve minerallerin hepsinin veya bir grubunun normal olarak emilemediği duruma.

MALABSORPSİYON
TESTLERİ
Doç.Dr. Mustafa ALTINIŞIK
ADÜTF Biyokimya AD
2004
1
sindirim
(dijestiyon) ve
emilim
(absorpsiyon)
2
•Yağ, karbohidrat, protein, vitaminler, su ve minerallerin
hepsinin veya bir grubunun normal olarak emilemediği
duruma malabsorpsiyon sendromu denir.
•Sindirimin tam olmamasına maldijestiyon denir
•Hem sindirimin tam olmaması,hem de emilimin tam
olamaması haline malassimilasyon denir.
3
Sindirim-emilim fazları 1
Normalde sindirim-emilim 3 fazda gerçekleşir:
•Lüminal faz: Yağ, karbohidrat ve proteinler büyük
çoğunlukla pankreas ve safra sekresyonları ile hidrolize
edilir
•Mukozal faz: Karbohidrat ve peptidlerin hidrolizi
tamamlanır yağlar emilime hazırlanır
•Transport fazı: Sindirim ürünleri kan veya lenf
dolaşımına geçer
4
Lüminal faz 1
Lüminal faz, ağızda tükrük amilazının etkisi ile başlar,
mide ve pankreas sekresyonları ile GİS lümeni içinde
devam eder.
Bu fazda iki aşamada bozukluk görülür:
-Defektif hidroliz
-Erirliğin bozulması
5
Lüminal faz 2
Pankreatik lipaz ve co-lipaz sekresyonu bozulduğunda
yağ sindirim bozuklukları oluşur.
Pankreatik lipazın aktivitesi pH’a bağımlıdır. Lümen içi
pH düştüğünde (Zollinger Ellison Send) selektif olarak
yağ sindirimi bozulur.Yağlı dışkılama ve yağda eriyen
vitaminlerin eksikliği görülebilir.
6
Safra asitleri miçeller oluşturarak yağların emilimini
sağlarlar.
Safra asidi sentezi, sekresyonu ve enterohepatik
dolaşımını bozucu etkileyen nedenler yağ emilimini
bozarlar.
Biliyer obstrüksiyon, bakteriyel aşırı çoğalmaya bağlı
dekonjugasyon ve dehidroksilasyonun bozulması, düşük
intralüminal pH (ZES), ilaçlar (neomisin, kolestiramin
vb), terminal ileum rezeksiyonu nedeni ile enterohepatik
7
dolaşım bozulur.
Lüminal faz 3
Protein hidrolizi midede başlar. Mide boşalma hızı ve
mide pH’sı hidrolizi etkiler. Buna rağmen aklorhidrili
veya gastrektomi yapılan hastalarda protein
malabsorpsiyonu nadirdir.
Ciddi pankreatik ekzokrin fonksiyon bozukluğunda
protein malabsorpsiyonu ortaya çıkar.
8
Lüminal faz 4
Ekzokrin pankreas fonksiyonları bozulsa da amilaz
sekresyonu genellikle korunduğu için karbohidrat
malabsorpsiyonu genellikle nadirdir.
Hızlı barsak geçişinin olduğu ciddi hipertiroidi, cerrahi
anostomozlarda hidrolitik enzimler lümendeki
karbohidratı hidrolize edecek işlem süresine sahip
olmadığı için karbohidrat malabsorpsiyonu görülebilir.
9
Yetersiz sindirilmiş karbohidratlar
kolona ulaşır. Burada bakteriyel
fermentasyona uğrarlar ve sonuçta
kısa zincirli yağ asidleri, CO2 ve
hidrojen açığa çıkar.
10
Mukozal faz 1
Geniş cerrahi rezeksiyon veya diffüz ince barsak
hastalığı sonucu total epitelyal hücre kitlesinin veya
transport fonksiyonunun azalması ile malabsorpsiyon
gelişir.
Gluten enteropatisi, tropikal sprue, kollajen sprue,
Crohn, radyasyon enteriti, Whipple hastalığı, intestinal
infeksiyonlar, AİDS, amiloidozis, sarkoidoz, eozinofilik
gastroenterit, epitelyal transport bozukluğu yaparlar.
Neomisin, biguanid ve laksatifler de emilimi etkiler.
11
Mukozal faz 2
İnce barsak rezeksiyonu, epitelyal yüzey alanını
azaltarak emilim fonksiyonunu bozar.
-Geniş barsak rezeksiyonu sonrasında genellikle ciddi,
yağ, protein, karbohidrat malabsorpsiyonu meydana
gelir.
12
Mukozal faz 3
-Jejenum rezeksiyonu sonrasında ileal morfolojik ve
fonksiyonel adaptasyon olur, geçiş yavaşlar, spesifik
ileal fonksiyon korunur ve hafif düzeyde
malabsorpsiyon gözlenir.
-İleal rezeksiyon sonrasında ise jejunal adaptasyon
yeterli olmaz ve safra tuzlarının absorpsiyonunun
bozulması sonucunda kolonik sekretuvar tipte diyare
görülür.
13
Mukozal faz 4
Karbohidrat ve protein sindirimi, ince barsak epitelinde
hidrolazlar ile tamamlanır.
Hücresel enzim aktivitesi bozulduğunda yetersiz
sindirim görülür.
Emilemeyen karbohidratlar kolona geçerek bakteriyel
flora ile kısa zincirli yağ asitlerine metabolize olur.
Sonuçta gaz distansiyonu görülebilir.
14
Mukozal faz 5
Membran hidrolaz eksikliklerinden en sık rastlanılanı
laktaz eksikliğidir.
Laktaz, süt sindiriminde rol alır.
Sekonder laktaz eksikliği; gastroenterit, kronik
alkolizm, malnütrisyon, gluten enteropatisi, tropikal
diyare, crohn, radyasyon enteriti, AİDS’e bağlı gelişir.
Bu hastalıkların her birinde membran hidrolaz aktivitesi
bozulur.
15
Mukozal faz 6
Diğer oligosakkaridaz eksiklikleri spesifik karbohidrat
alımı ile ilgilidir:
Sukraz-izomaltaz eksikliği: Erişkinde sukroz alımı
sonrası distansiyon, kolik tarzında karın ağrısı, kabızlık
ortaya çıkar.
Kalıtsal defekt olan glukoz-galaktoz malabsorpsiyonu:
Neonatal dönemde süt alımı ile başlar. Konjenital laktaz
eksikliği ile karışabilir. Fakat semptomlar laktozun her
bir bileşeni alındığında tekrarlar.
16
Transport fazı 1
Lenfatik obstrüksiyon: Şilomikron ve lipoprotein
absorpsiyonunu engeller. Yağ malabsorpsiyonu, protein
kaybı ve hipoproteinemik ödeme neden olur. Şilöz asit
oluşabilir.
Primer intestinal lenfanjiektazide, konjenital
submukozal lenfatik drenaj bozuktur. Etkilenen kanallar
genişlemiştir ve rüptür sonucu lümene dökülebilirler.
Sekonder formda, neoplazik ve infiltratif olaylar
sisterna şili veya ductus torasicusda tıkanıklık yaparlar.
17
Transport fazı 2
Vasküler yetersizlik: İnce barsaklarda vasküler
yetersizlik, genelde aterom plaklarına ve inflamatuvar
hastalığa bağlı olarak gelişebilir. Besinlerin absorpsiyon
hızı barsak kan akım hızına bağlıdır.
18
Genel sindirim bozuklukları
Besin maddelerinin çoğunun sindiriminin bozulması
durumu
• Pankreas hastalıkları
• Karaciğer ve safra yolları hastalıkları
• İnce bağırsak hastalıkları ve ileum
rezeksiyonu
• Mide rezeksiyonu nedeniyle ortaya
çıkabilir.
19
Selektif sindirim bozuklukları
Besin maddelerinden yalnızca bir türünün
sindiriminde bozulma durumları
• Laktaz eksikliğinde
• Maltaz, sakkaraz ve diğer disakkaridazların
eksikliklerinde
• Lipaz eksikliğinde
• Enterokinaz eksikliğinde
• Dipeptidaz eksikliğinde eksik olan enzimin etkili
olduğu besin maddesinin sindiriminde bozukluk
olur
20
Genel emilim bozuklukları
Besin maddelerinin çoğunun emiliminin bozulması
durumu
• İnce bağırsak hastalıklarında
• Vasküler hastalıklarda
• İlaçların etkisi, parazitlerin etkisi, süte karşı allerji
gibi durumlarda genel emilim bozuklukları ortaya
çıkabilir.
21
Selektif emilim bozuklukları
Besin maddelerinden yalnızca bir türünün emiliminde
bozulma durumları
• İntrinsik faktör eksikliğinde vitamin B12
emilimi bozulur
• Bilier tıkanmada, safra tuzu eksikliğine
bağlı olarak yağ emilimi bozulur
• Disakkaridaz eksikliklerinde ilgili
disakkaridin sindirimi ve emilimi bozulur
22
Malabsorpsiyon sendromlarında
klinik bulgular 1
• İshal en sık görülen bulgudur
• Hastalığın ileri döneminde steatore oluşur.
• Steatore’de gaita; açık sarı renkte, kötü kokulu, yağlı,
miktarı artmış, yumuşak kıvamlıdır. Dışkı su üzerinde
kalabilir. Tuvalete yapışır ve güç temizlenir
23
Malabsorpsiyon sendromlarında
klinik bulgular 2
-İnce barsak mukoza emilim bozukluğu olanlarda
kolon absorpsiyon kapasitesinin üzerinde kolona su ve
elektrolitin geçmesi ve kolon mukozasından absorbe
edilmemiş yağ asidlerinin etkisi ile diyare oluşur
-Terminal ileum hastalıklarında absorbe edilmemiş
safra tuzlarının kolona geçmesi ve elektrolit ve su
sekresyonunun artırması ile diyare oluşur
24
Malabsorpsiyon sendromlarında
klinik bulgular 3
Emilemeyen karbohidratların bakteriler ile fermente
olması sonucunda barsak gaz miktarında artma olur.
Bunun sonucunda hastada
–Karında distansiyon
–Hafif ağrı
–Aşırı gaz çıkarma olur.
25
Malabsorpsiyon sendromlarında
klinik bulgular 4
Ağır malabsorpsiyonda;
-kas kitlesi kaybı
-deride incelme ve atrofi
-yağda eriyen vitamin eksiklikleri görülür.
26
Malabsorpsiyon sendromlarında
laboratuvar bulguları 1
Hematolojik testler:
-Proksimal ince barsak hastalığında demir eksikliği
anemisi (Serum Fe düşük, Ferritin düşük)
-Terminal ileum hastalıkları, rezeksiyonu, mide
rezeksiyonunda B12 eksikliği
-Gluten enteropatisinde demir-folat eksikliği
27
Malabsorpsiyon sendromlarında
laboratuvar bulguları 2
Kan biyokimyası:
-Serumda albümin, Na, Ca, Mg, Fe, Zn, Kolesterol, Vit
A, Folat, Vit B12 düşebilir. Alkalen fosfataz artabilir.
Serum albümin düzeyi < 2.5gr/dL ise; primer-sekonder
lenfanjiektazi, diffüz intestinal hastalık (Whipple,
Crohn, Gluten, bakteriyel aşırı çoğalma, vaskülit,
kronik radyasyon enteriti) veya ciddi pankreatik
yetersizlik akla gelmelidir.
Ca düşük ALP yüksek ise osteomalazi düşünülür.
28
Malabsorpsiyon sendromlarında
laboratuvar bulguları 3
Serolojik Testler:
HIV enteropatisinde CD4 ölçümü yapılmalıdır.
Gluten enteropatisinde alfa gliadin IgA ve
antiendomisium IgA bakılmalıdır.
Yaygın sistemik hastalık veya Crohn düşünüldüğünde
CRP bakılmalıdır.
29
Malabsorpsiyon testleri 1
Yağ malabsorpsiyonu tanısı için:
Dışkıda yağ tetkiki: Günde 100 gr yağ alan kişide,
gaitada 6 gr’dan fazla yağ tespit edilmesi halinde
steatoreden bahsedilir.
Gaitada yağ tayini kalitatif ve kantitatif olarak yapılır.
30
Malabsorpsiyon testleri 2
Kalitatif yöntemle yağ tayini lam üzerine konulmuş
gaita üzerine Sudan III ilave edilmesi ve mikroskopik
inceleme ile değerlendirilmesi esasına dayanır.
Sudan III ile boyama sonrası sadece yağ damlacıkları
var ise maldijestiyon, eğer yalnız yağ asitleri var ise
malabsorpsiyon sözkonusudur.
31
Malabsorpsiyon testleri 3
Dışkıda kantitatif yağ tayini oldukça zor bir yöntemdir.
Van De Kamer yöntemi ile 3 günlük gaita biriktirilerek
yapılır.
Normalde 24 saate 6 gr’dan daha az yağ atılımı vardır.
Orta dereceli steatorede 10-20 gr/gün (gluten)
Şiddetli steatorede 30-50gr/gün (ekzokrin pankreas
yetersizliği) yağ, gaita ile atılır.
32
Malabsorpsiyon testleri 4
Protein malabsorpsiyonu tanısı için:
-Fekal nitrojen ölçümü yapılır. Zor bir yöntemdir.
-İnce barsak hastalıklarında ciddi hipoproteinemi
nadirdir.
-Ciddi bakteriyel aşırı çoğalma (jejunal aspiratta
100.000’den fazla mikrorganizma olması), protein
kaybettiren enteropatide görülebilir.
-Dışkı mikroskopisinde kas liflerinin bulunması
sindirimin yetersiz olduğunu gösterir
33
Malabsorpsiyon testleri 5
Karbohidrat malabsorpsiyonu tanısı için:
-Karbohidrat malabsorbsiyonu izole konjenital enzim
eksikliklerinde görülür. Bakteriyel fermentasyon
nedeni ile dışkı asidiktir. pH 5.5’un altındadır.
-Oral laktoz tolerans testi: Aç hastaya 50 gr laktoz 180
ml su ile içerilir. 2 saat sürede 30 dk aralarla kan alınır.
Kan glukozu 1.1mmol/L’den daha az artış gösteriyor
ise hipolaktaz tanısı konur.
34
Malabsorpsiyon testleri 6
-Laktoz/H2 nefes testi: Daha duyarlıdır. Laktozun
kolonik bakteriyel femantasyonu esasına dayanır.
Hastaya 50 gr laktoz verilir. 30-60-90 ve 120. dk’da
nefes H2 düzeyi ölçülür. 20 ppm’den az artış
malabsorpsiyonu gösterir
35
Malabsorpsiyon testleri 7
Diğer malabsorpsiyon testleri:
-D-Xylose testi: 25 gr D-Xylose 400 ml suda eritilerek
hastaya içirilir ve 5 saat süre ile idrar toplanır.
Xylose’un idrardaki ve kan düzeyi ölçülür. Normalde
verilenin 5 gr’dan daha fazlası yani %20’si 5 saat
içinde idrarla atılmalıdır. Bu miktarda yaşlılarda,
böbrek hastalarında, bakteriyel aşırı çoğalma hallerinde
azalabilir.
36
Malabsorpsiyon testleri 8
-Vit B12 absorbsiyon testi (Schilling Testi): İleum
fonksiyon testidir; gıdalar ile alınan vit B12 midede
intrinsik faktör ile birleşir ve ileumda aktif transport ile
emilir. Bu test için oral olarak radyoaktif işaretli vit B12
ve aynı zamanda işaretli olmayan vit B12 i.m. verilir.
37
Malabsorpsiyon testleri 9
Eğer verilen B12 dozunun 24 saatte idrarla atılan
miktarı %8’den az ise B12 malabsorpsiyonu söz
konusudur.
İntrinsik faktör verilmesi ile malabsorbsiyon
düzeliyorsa tanı pernisyöz anemidir.
Pankreatik enzimler ile düzelirse pankreas
yetersizliğine bağlıdır.
Antibiyotik ile düzeliyorsa bakteriyel aşırı çoğalma
akla gelmelidir.
İleal rezeksiyonlarda tablo düzelmez .
38
Malabsorpsiyon testleri 10
-D-Xylose nefes testi: Gram (-) aerobik bakterilerin DXylose’u CO2’e metabolize etmesine dayanır.
-Glukoz-H2 nefes testi: Oral alınan karbohidratların
bakteriyel fermantasyonu esasına dayanır. 50gr glukoz
oral verilir. 30-60-90-120. dk’larda nefes sonu H2
ölçümü yapılır. Açlık H2 konsantrasyonu bakteriyel
aşırı çoğalmada ve gluten enteropatisinde artar. 20 ppm
üstü tanısaldır.
39
Malabsorpsiyon testleri 11
-Safra tuzları absorpsiyon testi (selenyum 75 ile işaretli
homotaurokolik asit testi): Radyoaktif olarak işaretli bu
madde bakteriyel dekonjugasyona dirençlidir,
enterohepatik dolaşıma geçer.
Sintigrafik olarak ölçüm yapılır.
24 saatte %80, 72. saatte %50 ve 7. günde %19
oranında tespit edilir. Kronik safratuzu
malabsorpsiyonu olan olgularda bu oran daima %5’in
altındadır
40