Transcript Noradrenalina para o manuseio do choque séptico refratário a fluido e dopamina nos recém-nascidos a termo Noradrelanine for management of septic shock refractory to fluid.

Noradrenalina para o manuseio do
choque séptico refratário a fluido e
dopamina nos recém-nascidos a
termo
Noradrelanine for management of septic shock refractory to
fluid loading and dopamine in full-term newborn infants
Pierre Tourneux, et.al – Clinique de Médicine Néonatale, Hôpital Jeanne de
Flandre, CHRU de Lille, France
[email protected]
Acta Paediatrica 2008; 97:177-180
Apresentação: Antonio Carlos Tessari, Pedro Fragoso Ricardo Mariano de Deus
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
Coordenação: Paulo R. Margotto
19/8/2008
www.paulomargotto.com.br
Introdução
• Choque representa uma importante causa de morbidade
e mortalidade em recém-nascidos (RN) críticos
• Abordagem:
– Ressuscitação volêmica precoce
– Se não responder a volume, inicio de drogas inotrópicas e
vasoativas visando manutenção da pressão arterial e adequada
oferta de oxigênio aos tecidos
• Drogas:
– Dopamina
• Amina simpaticomimetica mais usada em RN
• Ação vasoativa comprovada em trabalhos
• Se usada em altas doses e por tempo prolongado diminui-se o
efeito
• Necessita comumente da associação de outras drogas em
pacientes muito graves
– Noradrenalina:
• Tem sido sugerida como primeira escolha em RN assim como em
adultos por mostrar-se mais efetiva que a dopamina ( fato já
comprovado pela literatura)
• Falta de publicações avaliando os efeitos clinicos do uso de
noradrenalina em RN
Material e Métodos
• Estudo prospectivo observacional
• Realizado na Unidade de Cuidados Intensivos
de Neonatologia do Hospital Universitário de
Lille, França
• Critérios de inclusão:
• RN > 35 semanas
• < 1 mês de vida
• Admitido na unidade no período de 1 de janeiro de 2002 a 31
de dezembro de 2004
• Com critérios de choque ( síndrome clinica associada a
infecção, SIRS, Hipertermia, Leucocitose, PCR > 50mg/L,
leucopenia, trombocitopenia)
• Choque persistente não responsivo a adequada terapia de
ressuscitação volêmica e ao uso de altas doses de
dopamina/dobutamina ou dose de substituição de
hidrocortisona
• Sob ventilação mecânica e sedação
• O choque foi definido por hipotensão (pressão
arterial média abaixo do percentil 10 dos valores
normais para o peso ao nascer e idade pósconcepção), com três critérios dos seguintes:
–
–
–
–
–
Taquicardia > 160 bpm
Pulsos periféricos diminuídos
Modificação de coloração das extremidades
Perfusão > 3 seg
Debito urinário < 1ml/Kg/h
• Critérios ecocardiograficos para confirmação de
adequada : diâmetro da veia cava inferior e
dimensão diastólica ventricular
• Critérios de exclusão:
– Malformação cardíaca exceto ducto arterial
patente
– Parada Cardíaca ou doença terminal
(PSaO2-satutação de O2- < 60%, pH < 6,8,
bradicardia, pressão arterial imensurável)
– Iniciou noradrenalina antes de ser incluído no
estudo
Resultados
•
•
•
•
Idade gestacional: 39,1 ± 1,7 semanas
Peso ao nascer: 3110 ± 780g
Tempo para início do choque: 15 ± 37 h
Expansão vascular volumétrica com soro
fisiológico ou albumina 10% (31 ± 15
ml/kg)
• Dopamina (8 de 22 RN) 14 ± 5 μg/kg/min
• Dobutamina (12 de 22 RN) 12 ± 6
μg/kg/min
Resultados
Antes
Depois
p
Débito urinário
1 ± 0,5 ml/kg/h
1,7 ± 0,4 ml/kg/h
< 0.05
PAS
FC
36 ± 5 mmHg
143 ± 26 bpm
51 ± 7 mmHg
154 ± 24 bpm
< 0.001
< 0.05
ph arteria
7,25 ± 0,13
7,28 ± 0,09
= 0.90
PaCO2
47 ± 17 torr
43 ± 10 torr
= 0.78
HCO3
19 ± 4 mmol/L
18 ± 6 mmol/L
= 0.78
BE
-6 ± 7 mmol/L
-7 ± 5 mmol/L
=0.48
4,8 ± 2,3 mmol/L
3,3 ± 1,8 mmol/L
< 0.05
[ ] plasmática de
lactato
Média e desvio padrão do aumento
da PAM antes e 3 horas após a
noradrenalina
DISCUSSÃO
• A noradrenalina (NA) foi efetiva em
aumentar a pressão sangüínea quando
usada numa taxa média de infusão de 0,5
± 0,4 μg/Kg/min.
• Não foi observado comprometimento da
função do trato respiratório após a infusão
da droga.
DISCUSSÃO
• Em contraste, houve um aumento do
débito urinário e queda da necessidade de
O2 e da concentração de lactato no
sangue.
• Estes fatos sugerem que a NA pode
melhorar a função cardíaca e a perfusão
tecidual.
DISCUSSÃO
• Embora o mundo todo prefira a dopamina para o
manejo inicial da hipotensão na sepse, vários
relatórios revelaram um fracasso para sustentar a
adequada pressão de perfusão tecidual com
dopamina, mesmo em doses elevadas.
• Outros estudos puseram em evidência o potencial
efeito colateral da dopamina para aumentar a
resistência vascular pulmonar e a pressão da
artéria pulmonar em recém-nascidos.
DISCUSSÃO
• Cada vez mais provas sugerem que a
noradrenalina pode representar uma ótima droga
vasopressora para o manejo do choque séptico.
• Estudos experimentais e clínicos mostraram que a
noradrenalina causa aumento da pressão arterial
sistêmica, do débito cardíaco, da oferta de O2 e
do fluxo sanguíneo regional, incluindo os fluxos
de sangue mesentérico e renal, e melhora da
sobrevida.
DISCUSSÃO
• A NA poderia causar um efeito vasodilatador
pulmonar, especialmente durante o tônus
vascular pulmonar basal elevado.
• O estudo mostrou que tais efeitos da NA
podem ser obtidos nos recém-nascidos a
termo com risco de vida em choque séptico
insensível à reanimação com fluidos e altas
doses de dopamina ou dobutamina.
DISCUSSÃO
• A NA não só aumenta a pressão de perfusão, mas pode
também ajudar a melhorar o fluxo sangüíneo e as funções
de órgãos em recém-nascidos com choque séptico
refratário.
• Apoiaram esta hipótese a diminuição da concentração de
lactato sangüíneo e a elevação do débito urinário pouco
tempo depois de iniciada a infusão de NA. Apesar de a
concentração de lactato requer cuidadosa interpretação, um
elevado nível de lactato é geralmente considerado como um
marcador de hipóxia e um indicador confiável de baixo
débito. Assim, uma queda da concentração do lactato
sugere fortemente que a NA pode diminuir a hipóxia tecidual
em neonatos sépticos.
DISCUSSÃO
Mecanismos que explicam o efeito benéfico da NA:
1. Na maior parte das crianças incluídas no presente estudo,
a Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-Nascido
(HPPRN) foi associada ao choque séptico. A HPPRN é
usualmente associada com baixa pressão sistêmica e
baixo débito cardíaco devido a um aumento da pós-carga
do ventrículo direito e disfunção miocárdica. Outros dados
sugerem que a NA que pode melhorar o desempenho
cardíaco na hipertensão pulmonar. No atual estudo, a
necessidade de O2 diminuiu durante a infusão de NA,
sugerindo que o aumento da pressão aórtica NA-induzida
pode ser associado à melhora da disfunção cardíaca
induzida pela HPPRN.
DISCUSSÃO
Mecanismos que explicam o efeito benéfico da NA:
2. No choque, uma diminuição na pressão arterial
pode resultar numa queda regional do fluxo
sanguíneo, o que, por sua vez, pode contribuir
para a hipóxia tecidual e falência orgânica . O
efeito benéfico da NA nos estados de choque
pode ser explicado, pelo menos, em parte, pela
sua notável eficácia em aumentar a pressão
arterial. No atual estudo, a NA aumentou a
pressão sangüínea sistêmica em cada criança
tratada.
DISCUSSÃO
Limitações do estudo:
• População altamente selecionada.
• A despeito do choque, o volume de sangue circulante era
normal.
• Antes do uso da NA, uma apropriada terapia com reposição
de fluidos foi realizada.
• No atual estudo, a NA foi testada em situações de choque
hiperdinâmico, ficando ainda desconhecido se a terapia
com esta droga pode ser ou não benéfica em outras
DISCUSSÃO
Conclusão:
• Choque séptico no recém-nascido pode não responder a
fluidos de reanimação e à infusão de dopamina ou
dobutamina.
• O estudo apurou que a NA pode ser benéfica para o aumento
da pressão de perfusão.
• Em contrapartida, a NA pode ter melhorado a oxigenação
tecidual, como indicado por um aumento do débito urinário e
por uma diminuição da concentração de lactato sangüíneo.
• A NA pode ser utilizada em recém-nascidos a termo em
choque séptico com risco de vida, após correção da
hipovolemia.
Da E-D:Ddo Ricardo, Ddo Antônio, Dr. Paulo R. Margotto, Ddo. Pedro e Dr. Bruno Vaz
Consultem também:
Dopamina versos epinefrina no suporte
cardiovascular do recém-nascido de muito
baixo peso
Autor(es): Valverde E et al. Realizado por Paulo R.
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Suporte cardiovascular no recém-nascido
pré-termo extremo. Autor(es): Martin Kluckow
(Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto