UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD

UICC

HPV e CÂNCER CERVICAL

CURRÍCULO

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Capítulo 5.

Aplicação de vacinas contra HPV

Prof. Suzanne Garland MD Diretora de Pesquisa Microbiológica Diretora de Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas Hospital Real de Mulheres Melbourne, Austrália UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD

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Seleção de faixa etária apropriada para vacinação

•

Infecções genitais por HPV são infecções comuns transmitidas sexualmente

- Tornam se transmissíveis: dentro de poucos meses do início da atividade sexual O risco do tempo de vida cumulativo da infecção = 50 a 80% A exposição do tempo de vida cumulativo ao HPV 16 e/ou HPV 18 ≈ 20% 1 •

História natural do HPV

A maior parte das infecções por HPV são temporárias: a maioria das mulheres jovens depuram a infecção dentro de 1 a 2 anos 2 •

Prevalência do tipo de HPV

A prevalência do HPV entre diferentes populações de mulheres varia de 2 a 44%, com prevalência geral mundial de 10,4%.

- Dependente da idade Perfis diferentes em países diferentes 3 1 2 3 Baseman J et al. Clin Virol 2005;32:16-24. Sankaranarayanan R et al. Vaccine 2008; 26: Suppl 12:M43-52. de Sanjosé S et al. Lancet Inf Dis 2007;7:7 453-459.

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Seleção de faixa etária apropriada para vacinação

Respostas do anticorpo em faixas etárias conhecidas

• As respostas do anticorpo foram utilizadas como um parâmetro para a avaliação de eficácia contra a doença cervical e/ou vaginal em: 1-3 - Mulheres jovens Pré-adolescentes - Mulheres adultas • Bases para registro 4 1 Munoz N et al. Lancet 2009;373:1949-57.

2 3 Block SL et al. Pediatrics 2006;118(5):2135-45.

Pedersen C et al. J Adolesc Health 2007;40(6):564-71.

4 Skinner SR et al. Med J Aust 2008;188(4):238-242.

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Seleção de faixa etária apropriada para vacinação

• A eficácia contra a doença relacionada com a vacina contra o HPV se correlaciona com a presença de anticorpos séricos 1-4 • Os receptores mostram desenvolvimento rápido de alta titulação (muitas vezes maior que a infecção natural) • Atualmente, nenhuma correlação identificada de proteção • As respostas imunológicas são dependentes da idade 5,6 1 2 Harper et al Lancet 2006:1247-55. Villa LL et al Brit J of Cancer 2006;95(11):1459-66. 3 4 Villa LL et al. Vaccine 2006;24:4931-39. Harper D et al. Gynec Oncol 2008;109(1):158.

5 Block SL et al. Pediatrics 2006;118(5):2135-45.

6 Pedersen C et al. J Adolesc Health 2007;40(6):564-71 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD

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Seleção de faixa etária apropriada para vacinação

• Dependente da idade da primeira relação sexual (dependente da idade): a idade da primeira relação sexual está diminuindo em relação ao tempo em alguns países, mas esta tendência é menos pronunciada e menos frequentes que muitas vezes supostas 1 • As vacina de HPV profiláticas são licenciadas para as idades de 9 a 12 anos em muitos países.

1 Wellings K et al. Lancet 2006; 368:1706-28 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD

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Seleção de faixa etária apropriada para vacinação

• Precisa ser prática para administração da vacina - Programas escolares Foco em programa de saúde do adolescente Programa com base no médico • Colaboram com os programas de imunização estendida infantil (EPI) já existentes Aumenta a execução ao usar a infra-estrutura de vacinação já estabelecida UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD

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Vacinação contra HPV em garotos?

• Estudos clínicos em garotos - A imunogenicidade foi demonstrada com ambas as vacinas 13,14 Os resultados preliminares estão disponíveis,e, mostram proteção contra infecção e verrugas genitais externas para a vacina quadrivalente 15 • Relação custo-benefício?

• Permitiria a desmistificação das mulheres • Imunidade em rebanho: efeito sobre mulheres com baixa absorção da vacina 13 14 15 Reisinger KS et al. Pediatr Infect Dis J. 2007 Mar;26(3):201-9. Petäjä T et al. J Adolesc Health. 2009 Jan;44(1):33-40.

Palefsky J. Eurogin February 2010.

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A vacinação profilática substitui a triagem cervical?

• A eficácia após três doses da vacina para aquelas virgem dee infecção para os HPV relacionados com a vacina é próxima a 100% 16-18 • Cerca de 30% dos cânceres são provocados por HPV não relacionados a vacina Imunidade grandemente específica ao tipo • Alguma proteção cruzada aos tipos de HPV filogeneticamente relacionado ao HPV 16 e ao HPV 18 16 17 18 Garland SM et al. NEJM 2007;356:1928-1943.

FUTURE II SG. NEJM 2007;356:1915-1927.

Paavonen J et al. Lancet 2007;369:2161-2170.

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A vacinação profilática substitui a triagem cervical?

• Algumas formas de triagem ainda são necessários • Desafios de um programa de vacina implementada: 19 - A sensibilidade da triagem e valor previsto positivo para as lesões de alto grau serão reduzidos com a vacinação A carga futura de câncer sendo reduzida através da prevenção primária, os programas de triagem cervical terão uma relação custo-benefício muito menos vantajosa As vacinas podem ser não claras como a necessidade do exame Papanicolau 19 Cuzick et al. Vaccine 26S; 2008: K29-41.

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Vacinação das mulheres ativas sexualmente: o exame de DNA para HPV é obrigatório?

• De um ponto de vista de saúde pública, isso não é recomendado.

Um exame negativo não diz se uma mulher foi infectada anteriormente Um teste positivo pode ser uma infecção adquirida recentemente ou uma infecção persistente Mais provavelmente ser negativo se for uma infecção temporária UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD

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Vacinação de mulheres sexualmente ativas: mensurar os anticorpos antes da vacinação?

• Anticorpos para HPV O marcador fraco da infecção passada ou presente, ~60% das que são DNA-positivas para HPV apresentam uma resposta sorológica mensurável 20 As respostas sorológicas são lentas (aquisição de 12 a 18 meses após a infecção) Não existem testes diagnósticos confiáveis - Os testes precisam ser padronizados 21 20 21 Carter JJ et al J Infect Dis 2000, 181,1911-1919.

Pagliusi SR, Garland SM. Molecular Markers 2007;9(32):1-14.

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Oportunidades para vacinação contra HPV em países com poucos recursos

• Programas de vacinação para infância subsidiados por GAVI para 72 países (final 2008/início 2009) • Necessidade de aprovação semelhante da GAVI para as vacinas contra HPV • Preço reduzido de vacinas contra HPV para os países mais pobres Planos de Desenvolvimento e Introdução Acelerados (ADIP) - Mecanismos, como o Advanced Market Commitment (AMC) UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD

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As três injeções são obrigatórias para proteção eficiente?

• Dados são muito limitados sobre a prevenção de infecção ou da doença com programa de duas doses Alta adesão dos participantes do estudo à programa de três doses • Dada a natureza da vacina, é provável que três doses sejam necessárias como com HBV • Estudos para avaliar as modificações de esquemas de vacinação atual em andamento UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD

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Eficácia da vacina: necessidade de vigilância contínua

• Genotipagem do HPV Prevalência: citologia normal, displasia/câncer cervical A prevalência do tipo relacionado à vacina muda?

Proteção contra tipos não vacinais filogeneticamente relacionados? Substituição dos tipos de vacina contra HPV?

Sorovigilância ao HPV • Vigilância para verrugas genitais (mulheres e homens) UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD

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Colocando todas as peças juntas: Programação da vacinação contra o HPV na Austrália

• A Austrália foi o primeiro país a executar um programa de vacina nacional financiada pelo governo • Vacinação para garotos e garotas • Incluído um programa de intensificação para atingir também pacientes mulheres • O programa de triagem cervical já está em andamento UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD

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O Programa Nacional Australiano de Vacinação contra HPV (1)

• Novembro de 2006 Ministério da Saúde Nacional anunciou recursos para a vacina contra HPV (Gardasil ® ) • 1 o.

de abril de 2007 Adicionado ao Programa de Imunização Nacional em um processo contínuo para garotas de 12 ou 13 anos via escolas • julho de 2007 – dezembro de 2009 Programa de intensificação de dois anos para atingir também mulheres de 12 a 26 anos de idade UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD

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O Programa Nacional Australiano de Vacinação contra HPV(2)

Três componentes: •

Programas escolares contínuos

1. Garotas com idade de 12 a 13 anos (primeiro ano do ensino superior / high school) •

Programa de intensificação de dois anos para 2009

2.

Para atingir também garotas/mulheres adolescentes com idade de 12 a 18 anos Eliminação com base na escola +/- com base na comunidade 3. Jovens mulheres com idade de 18 a 26 anos Médicos generalistas e outros serviços com base na comunidade UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD

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O Programa Nacional Australiano de Vacinação contra HPV (3)

• Cobertura da vacinação (ao fim de maio de 2009) 5 milhões de doses da vacina distribuídas (~80%) da coorte do primeiro ano ~60% de cobertura da população elegível no grupo de intensificação para atingir também mulheres jovens Áreas rurais: 70% das faixas etárias alvo receberam a primeira dose UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD

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Programa com base na comunidade: de 18 a 26 anos de idade

• Dificuldade demográfica para garantir a conclusão do esquema de vacina de 3 doses • Estratégia de execução: - Motivar e capacitar as mulheres jovens a proteger-se Apoio das clínicas de atendimento geral para executar a campanha de vacinação pró-ativa Campanhas de propaganda e de relações pública de alto perfil UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD

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Registro Nacional de Vacinação contra HPV

• Registro Nacional de Vacinação contra HPV lançado pelo Governo Australiano (VCCR) Coletar informações sobre programa de vacinação Avaliar o impacto da vacinação sobre anormalidade cervical e taxas de câncer em relação a registros de exame Papanicolau • Documentar doses de vacina contra HPV e datas administradas Avaliar a cobertura atingida por idade específica Entrar em contato se as doses de reforço forem necessárias - Ligar aos registros de Triagem do exame Papanicolau Avaliar o impacto da vacina sobre o câncer cervical • Fornecedores devem relatar vacinação na faixa etária de 12 a 18 anos Os conselhos vitorianos usando o Sistema de Imunização do Fornecedor (ImPS) para coletar os dados UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD

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Lições aprendidas, orientações para o futuro e desafios

• Oportunidades de ligar o Registro Nacional de vacina contra HPV com: - Registros de triagem de citologia cervical Implementação de vigilância de prevalência do genótipo HPV pré e pós vacinação Finalmente, registros de câncer para vigilância contínua • Comunicação, resposta, boa vontade, etc.

• Eficácia da vacina • Avaliação das práticas de triagem cervical UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD

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Lições aprendidas, orientações para o futuro e desafios

• Abordagens para a execução de programas de vacinação contra o HPV são diferentes entre os países • Austrália, Reino Unido, Canadá: programas de vacinação contra HPV do setor público bem sucedidas, principalmente baseadas na provisão com base na escola e amplamente cobertos por fundos do setor público para todas as adolescentes, do sexo feminino, elegíveis pela idade 1-3 • Resultou em taxas relativamente altas de cobertura de vacinação: por exemplo, a cobertura na Austrália de até 80% 2,3 1 Shefer et al. Vaccine 2008;26(Suppl 10):K68-75 2 3 Brotherton JM et al. Commun Dis Intell 2008;32:457-61 Garland SM et al. Vaccine 2008;26(Suppl 12):M80-8 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD

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Desafios e orientações para o futuro

• Coorte amplamente vacinada de mulheres australianas • Rever e repensar o Programa Nacional de Triagem Cervical (NCSP) introduzido em 1991 • NSCP atualmente recomenda a triagem de citologia cervical para todas as mulheres que nunca tiveram relações sexuais Início aos 18-20 anos ou 1 a 2 anos depois do início da atividade sexual - Repetir exame Papanicolau a cada 2 anos - A triagem termina na idade de 70 anos, se houveram 2 exames Papanicolau normais dentro dos últimos 5 anos UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccines Prof. Suzanne Garland MD

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