Transcript Limfomi- optimalno liječenje i kasnija plodnost

LIMFOMI
optimalno liječenje i
kasnija plodnost
Boris Labar
Centar za ekspertnu medicinu
Voćarska 14, Zagreb
Rujan 2013
ŠAMPIONI !!!!!
LIMFOMI
Heterogena skupina zloćudnih tumora B i T
zrelih limfocita i njihovih prethodnih nezrelih
stanica, te NK stanica
90%
10%
Ne-Hodgkinovi limfomi
agresivni
Hodgkinov limfom
indolentni
100
64 g.
Učestalost (%)
Učestalost (%)
100
50
20 g.
65 g.
50
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80
0
90
Generativna dob
Dob (godine)
0 10 20 30 40 50 60 70 80
90
Dob (godine)
Rujan 2013
Hodgkinov limfom
u trudnoći
1:1000 – 1:6000 trudnoća
3% svih bolesnika s HL
rijedak zloćudni tumor
u trudnoći
PROBLEM
Nema relevantnih dokaza
Nema prospektivnih
randomiziranih kliničkih
studija
Manje retrospektivne studije
Serije od 50-ak trudnica s
Hodgkinovim limfomom
Rujan 2013
Hodgkinov limfom
u trudnoći
 Dijagnostički pristup – osobitosti
 Određivanje proširenosti HL
 Terapija tijekom trudnoće
 Učinak terapije na rast i razvoj fetusa
Rujan 2013
Hodgkinov limfom
u trudnoći
 Dijagnostički pristup – osobitosti
 Određivanje proširenosti HL
 Učinak terapije na rast i razvoj fetusa
 Terapija tijekom trudnoće
Rujan 2013
Hodgkinov limfom – dijagnostika
Unatrag 14 dana
bezbolna
tvorba desno na vratu
B simptomi:
- Gubitak na težini (>10%)
- Vrućica
- Noćno znojenje/svrbež
LČ desno na vratu 4 cm,
bezbolan, pomičan
ostale regije Ø
Trudnica
(7 tjedan trudnoće)
Punkcija limfnog
čvora
Biopsija limfnog
čvora
Trudnica
(18 tjedan trudnoće)
Punkcija limfnog
čvora
Biopsija limfnog
čvora
Trudnica
(30 tjedan trudnoće)
Punkcija limfnog
čvora
Biospija limfnog
čvora
Hodgkinov
limfom
Nalazi: SE 79, L 12.5 (Ly
12%), Cu 29, LD 211
feritin 22
Rujan 2013
Hodgkinov limfom
u trudnoći
 Dijagnostički pristup – osobitosti
 Određivanje proširenosti HL
 Terapija tijekom trudnoće
 Učinak terapije na rast i razvoj fetusa
Rujan 2013
Hodgkinov limfom – proširenost
Stadij I:
Zahvaćenost jedne regije
(I) ili jednog
ekstralimfocitnog organa
(IE)
Stadij II:
Zahvaćenost 2 ili više
regija iste strane ošita
(II) ili jednog organa
(IIE)
Stadij III:
Zahvaćenost regija s
obje strane ošita (III) ili
jednog organa (IIIE)
Stadij IV:
Difuzna/diseminirana žarišta
u 1 ili više organa sa ili bez
zahvaćenosti LČ
Trudnica
(7 tjedan trudnoće)
PA snimka sa zaštitom trbuha (poz. nalaz MRI toraksa), UZV i MRI
abdomena, biopsija kosti (B simptomi)
Trudnica
(18 tjedan trudnoće)
PA snimka sa zaštitom trbuha (MRI toraksa), UZV i MRI abdomena, CT
toraksa i abdomena, biospija kosti (B simptomi)
Trudnica
(30 tjedan trudnoće)
Ovisno o općim simptomima, te fazi trudnoće inducirati porod ili porod
prirodnim putem i zatim uobičajena dg proširenosti HL
KONTRAINDIKACIJA:
PET
Scintigrafija kosti
Scintigrafija galijem
Rujan 2013
Hodgkinov limfom
u trudnoći
 Dijagnostički pristup – osobitosti
 Određivanje proširenosti HL
 Terapija tijekom trudnoće
 Učinak terapije na rast i razvoj fetusa
Rujan 2013
Hodgkinov limfom – terapija
Trudnica
(7 tjedan trudnoće)
•
•
Odgoda terapije do 2/3 trimestra?!
15%
Trudnice sa progresivnim HL - Th odmah:
- ABVD /adriamicin, bleomicin, vinblastin, dakarbazin/
- vinblastin /ABVD nakon poroda/
10%
Trudnica
(18 tjedan trudnoće)
•
•
•
Indolentni HL odgoda do iza poroda
Progresivna bolest /ABVD/
Zračenje uz zaštitu – kontrola bolesti iznad ošita;
Trudnica
(30 tjedan trudnoće)
•
•
Odgoda terapije do iza poroda; /obrada proširenosti HL/
Progresivna bolest /ABVD/
Prekid trudnoće
NE!
Relaps HL – DA
/intenzivna ChTh + SCT/
Odgoda liječenja:
St. IA ili IIA u kasnom drugom ili trećem trimestru
Stabilna bolest bez znakova progresije - dijagnoza
nakon 20 tjedna gestacije;
Rujan 2013
PRVI TRIMESTAR
AML/ALL
APL
Hodgkinov limfom
Prekid trudnoće i odmah
Prekid trudnoće i odmah
primijeniti terapiju.
Primjena samo kemoterapije&
Odgoda terapije do 2/3
trimestra. Aktivna bolest:
ABVD ili vinblastin
primijeniti terapiju.
DRUGI TRIMESTAR
TREĆI TRIMESTAR
Rani drugi trimestar prekid
trudnoće i odmah primijeniti
terapiju.
Kasni drugi trimestar:
leukafereze /transfuzije,
hidroksiureja i glukokortikoidi*
do poroda**
kemoterapijom nakon poroda
Ili
ATRA u kombinaciji s
kemoterapijom
Kemoterapija (antraciklinski
antibiotik)
ili
Standardana kemoterapija
(normalnan porod u 70%)
Monoterapija s ATRA-om i
kemoterapijom nakon poroda
ili
ATRA u kombinaciji s
kemoterapijom
•
•
•
Monoterapija s ATRA-om i
Indolentni Hodgkin odgoda do
iza poroda
Aktivna bolest: ABVD
Zračenje (bolest iznad ošita) uz
zaštitu abdomena
Odgoda terapije do iza poroda
Progresivna bolest: ABVD
TIM:
OPSTETRIČAR
HEMATOLOG
NEONATOLOG
Rujan 2013
MIJELOPROLIFERATIVNI ZLOĆUDNI TUMORI
TERAPIJA TIJEKOM TRUDNOĆE
Standardna terapija
Jačina dokaza u trudnoći*
Preporuka
inhibitori tirozin kinaze
(TKI)
Nema dokaza, izbjegavati
primjenu
Interferon;
HU u 3. trimestru
Policitemija vera
venepunkcije,
hidroksiureja (HU)
venepunkcija da;
HU izbjegavati primjenu
venepunkcija,
Interferon, HU u 3 trimestru
Esencijalna trombocitemija
Hidroksiureja (HU),
anagrelid
Nema dokaza, izbjegavati
primjenu
Interferon, HU u 3.
trimestru, heparin* *
Primarna mijelofibroza
Hidroksiureja (HU),
ruksolitinib
Nema dokaza, izbjegavati
primjenu
Interferon, HU u 3.
trimestru;
KML* (Philadelphia pozitivna)
Rujan 2013
Hodgkinov limfom
u trudnoći
 Dijagnostički pristup – osobitosti
 Određivanje proširenosti HL
 Terapija tijekom trudnoće
 Učinak terapije na rast i razvoj fetusa
Rujan 2013
Hodgkinov limfom – toksičnost
prvi trimestar
najveća toksičnost
Trudnica
(9 tjedan trudnoće)
Implantacija 1-2 tjedan
Embriogeneza 3-8 tjedan
Spontani prekid trudnoće (tijekom implantacije)
Morfološke PROMJENE (embriogeneza)
Različiti „prozor osjetljivosti” (SŽS)
Placenta - MDR fenotip (transfer lijekova)
Recirkulacija amnionske tekućine (gutanje od strane fetusa) teratogenost antagonista folata i metotreksata
2/3 trimestar – manja
toksičnost
Trudnica
(20 tjedan trudnoće)
Manja porođajna težina, prematurus, mrtvorođenče, poremećaj
funkcionalnog razvoja, mentalna retardacija, smanjeni kapacitet učenja
Trudnica
(33 tjedan trudnoće)
Kasne
komplikacije
•
•
•
•
Poremećaj rasta
Poremećaj intelekta
Smanjena gonadalna funkcija
Mutageneza/karcinogeneza
Rujan 2013
Hodgkinov limfom – TOKSIČNOST
radioterapija
• Izloženost fetusa zračenju – teratogeni
učinak i povećani rizik za zloćudne tumore
• Učestalost ovisi:
- dozi zračenja
- veličini zračenog polja
- udaljenosti zračenog polja od fetusa
• Zračenje odgoditi do 2/3 trimestra
• Ukupna doza na fetus ≤ 0.1 Gy
• Svrha kontrola lokalnoh HL do poroda
Rujan 2013
Hodgkinov limfom – toksičnost
Radioterapija – rizik
kongenitalnih anomalija
Radioterapija – donji abdomen
• U neozračene ženske osobe
• 3.2 %
• U ženske osobe /ozračen muški partner/
• 3.3%
• U ženske osobe doza 0.01-25 Gy
• 10.4%
• U ženske osobe doza >25 Gy
• 10%
Rujan 2013
Hodgkinov limfom – kasnija plodnost
OVARIJ
UTERUS
•
•
•
GUBITAK FUNKCIJE
- citostatici (alkilirajuće tvari)
- kumulativna doza
- dob
GUBITAK FUNKCIJE
1. Privremen
Destrukcija zrelih folikula
2. Trajan
Destrukcija primordijalnih
folikula
KEMOTERAPIJA ??
RADIOTERAPIJA
- poremećaj u rastu
- poremećaj krvnog optoka
POSLJEDICE:
1. Pobačaj, (u 2 trimestru)
2. Prijevremeni porod
3. Mala porođajna težina
4. Placenta accreta
U muškaraca spermatogeneza a ne stvaranje testosterona
Rujan 2013
HODGKINOV LIMFOM U TRUDNICA – PORUKE
DIJAGNOZA
Biopsija limfnog čvora
PROŠIRENOST
Rtg pluća i srca*
MRI toraksa i abdomena&
UZV abdomena
Kontraindikacija u
trudnoći: PET-CT
Biopsija kosti
TERAPIJA
Terapija nakon poroda:
• st. IA i IIA
• nakon 20 tjedna
•
TOKSIČNOST
Terapija odmah
Progresivni limfom
Medicinski tim:
• Opstetričar
• Hematolog
• Neonatolog
• Onkolog
• Med.sestre
U 1 trimestru 15%
Rujan 2013
LIMFOMI
optimalno liječenje i
kasnija plodnost
Goethe:
Što znaš to i vidiš….
Rujan 2013