Transcript Grippe Pandémique A(H1N1)v Pourquoi je me vaccine ? Comment je me vaccine ? Fédération Française d’Infectiologie Version du 08/11/2009 Fédération Française d’Infectiologie.

Grippe Pandémique A(H1N1)v
Pourquoi je me vaccine ?
Comment je me vaccine ?
1
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Fédération Française d’Infectiologie
Avertissement
• Ce diaporama est destiné à être utilisé par des formateurs qualifiés pour
améliorer les connaissances des professionnels de santé.
• Les formateurs pourront y sélectionner les diapositives appropriées aux
messages à délivrer selon leur auditoire.
• Les informations présentées reposent sur les documents publics
disponibles au moment de son élaboration.
• Cette seconde version sera actualisée en fonction des données
scientifiques et recommandations disponibles.
Odile Launay (Hôpital Cochin, Paris) [email protected]
Christian Chidiac (Hôpital de la Croix Rousse, Lyon) [email protected]
2
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
• Pour toutes remarques, contacter directement :
Avis relatif à la pandémie grippale : pertinence de l’utilisation d’un vaccin
pandémique dirigé contre le virus grippal A(H1N1)v.
http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20090626_H1N1.pdf
Avis relatif à la pandémie grippale : pertinence de l’utilisation d’un vaccin
monovalent, sans adjuvant, dirigé contre le virus grippal A(H1N1)v.
http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20090708_H1N1.pdf
Recommandations sur les priorités sanitaires d’utilisation des vaccins
pandémiques dirigés contre le virus grippal A(H1N1)v.
http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20090907_H1N1.pdf
Pandémie grippale A(H1N1)2009 : priorités sanitaires et utilisation des vaccins
pandémiques dirigés contre le virus A(H1N1)v.
http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20090907_H1N1.pdf
Actualisation de l’avis relatif aux recommandations sur les priorités sanitaires
d’utilisation des vaccins pandémiques dirigés contre le virus grippal A(H1N1)v.
http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20091002_H1N1.pdf
3
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Liste des Documents Sources : HCSP (i)
Liste des Documents Sources : HCSP (ii)
4
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Actualisation de l’avis relatif aux recommandations sur les priorités sanitaires
d’utilisation des vaccins pandémiques dirigés contre le virus grippal A(H1N1)v.
http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20091028_H1N1.pdf
http://www.afssaps.fr/Dossiers-thematiques/Pandemie-grippale/La-Grippe-AH1N1-v/(offset)/0
Focetria – RCP et notice (site EMEA)
http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/focetria/emea-combinedh710fr.pdf
Pandemrix– RCP et notice (site EMEA)
http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/pandemrix/emea-combinedh832fr.pdf
Celvapan– RCP et notice (site EMEA)
http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/celvapan/emea-combinedh982fr.pdf
Processus d'autorisation de mise sur le marché des vaccins prépandémiques et
pandémiques (25/09/2009).
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/217d1234ae
5ed361042d234b4717d435.pdf
5
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Liste des Documents Sources : AFSSAPS (i)
Vaccins bénéficiant d’une opinion favorable du CHMP : Pandemrix® et Focetria®
(25/09/2009).
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/49f8dff33051
74f1e9772e0071eb55b2.pdf
Informations sur les vaccins Grippe A(H1N1)v pandémiques
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/e4a7bf82c02
12675e18ef0811773f453.pdf
Vaccins grippaux pandémiques A(H1N1)v autorisés selon une procédure de dossier
prototype (« Mock-up »)
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/7bf04e290de
abb0da1a2718220a7d83c.pdf
Les adjuvants dans les vaccins pandémiques H1N1.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/a1b686b28e
a7865fea9ab91acd40b2b5.pdf
Vaccins contre le virus de la grippe A(H1N1)v : le thiomersal.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/52e910f9513
961b1a638e4a2d4212ea1.pdf
6
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Liste des Documents Sources : AFSSAPS (ii)
Plan du Diaporama
Les virus de la grippe.
Grippe saisonnière : rappel.
La grippe A(H1N1)v est plus contagieuse que la grippe saisonnière
La grippe A(H1N1)v n’est PAS une grippe bénigne.
Les populations à risque.
Les vaccins contre les grippes :
–
–
–
–
•
Les vaccins dirigés contre le virus grippal saisonnier.
Les vaccins dirigés contre le virus pandémique.
Les adjuvants et conservateurs.
Les AMM des vaccins contre la grippe A(H1N1)v
Recommandations du HCSP.
–
–
–
–
Qui vacciner et quand ?
Comment vacciner : Principes généraux.
Comment vacciner : Quel schéma vaccinal ?
Comment vacciner : stratégie.
•
•
•
•
•
Vaccination des femmes enceintes.
Vaccination des nourrissons.
Vaccination des immunodéprimés.
Vaccination des patients avec maladies inflammatoires et/ou auto-immunes.
Conclusions
7
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
•
•
•
•
•
•
8
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Les Virus de la Grippe
Les Virus de la Grippe
• Myxovirus influenzae, virus à ARN, non spécifiques
de l’homme :
– 3 types majeurs : A (le plus virulent), B et C.
– Seuls les types A et B causent des épidémies à large
échelle sans immunogénicité croisée.
• L'enveloppe porte à sa surface des glycoprotéines
antigéniques :
• Fixent le virus sur les récepteurs cellulaires.
• Permettent l’infection des cellules.
– La neuraminidase (NA) :
• Permet le libération des particules virales néo-synthétisées,
• et sa dissémination dans l’épithélium respiratoire.
9
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
– Les hémagglutinines (HA) :
Les Variations Antigéniques des Virus Influenza
Humains
Cassures
Types
Type A
Réassortiment de gènes
(virus animaux)
Mécanismes
Changements majeurs des
gènes de NA et HA
Modifications antigéniques
Majeures
Glissements
Types A et B
Mutations ponctuelles
Dérives antigéniques
progressives
Mineures
Conséquences
Immunitaires
Épidémiologiques
Apparition de nouveaux
sous-types A
Pas ou peu d’immunité
croisée entre deux soustypes A
Pandémies
Apparition de nouveaux
variants
Immunité croisée entre deux
variants consécutifs
Épidémies annuelles
10
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Taxonomiques
Le Virus Grippal A(H1N1)v
Nouveau variant du virus
grippal A(H1N1)
Réassortant virus porcin,
humain et aviaire
• Pas d’immunité antérieure
sauf pour les sujets nés
avant 1957
11
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Hancok C, et al, New Engl J Med 2009 sept
Réponse Immunitaire Induite
par les Virus Influenza
• Deux types de réponse :
– Réponse humorale :
• Anticorps neutralisants anti-HA.
• Anticorps anti-NA et anti-protéine M2 (non neutralisants).
– Réponse cellulaire :
• Seuls les anticorps anti-HA sont susceptibles de
prévenir la survenue de l’infection.
• Les autres réponses permettent de limiter la diffusion
de l’infection.
12
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
• Dirigée contre la nucléoprotéine et les polymérases virales.
Subbarao K and Joseph T. N. Nat Rev Immunol. 2007 Apr;7(4):267-78
13
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Réponse Immunitaire Humorale Induite par
l’Infection à Virus Influenza
Reconnaissance par les CD8 spécifiques des protéines virales (nucléoprotéine
ou RNA polymérases) des peptides viraux présentés par les molécules du CMH
de classe 1)
Subbarao K and Joseph T. N. Nat Rev Immunol. 2007 Apr;7(4):267-78
14
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Réponse Immunitaire Cellulaire Induite par
l’Infection à Virus Influenza
15
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Grippe Saisonnière : Rappel
16
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Épidémiologie de la Grippe
Définition des Personnes à Risque Accru de
Complications/Décès ou Transmission
• Risque de Décès/Complications :
– Nourrissons < 2 ans.
– Personnes âgées > 65 ans.
– Sujets avec maladies chroniques sous-jacentes:
Insuffisance respiratoire, rénale, cardiaque.
Maladie métabolique ou immunologique.
Drépanocytose.
Immunodéprimés.
• Risque de transmission aux patients par les
personnels soignants :
– Exposés dans la communauté et lieux de soin.
– Risque de transmission nosocomiale, en particulier pour
les patients immunodéprimés.
17
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
•
•
•
•
Grippe Nosocomiale (i)
• Coïncide avec la circulation virale dans la
communauté.
• Transmission interhumaine :
– Par gouttelettes (toux, éternuement, parole).
– Par contact direct.
– Morbidité et mortalité très importante chez les patients
fragilisés, âgés, nouveaux nés.
– Fermeture d’unités, surcoût +++
Maltezou HC. Current Opinion in Infectious Diseases 2008,21:337–343
18
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
• Persistance du virus sur les mains : 5 mn.
• Conséquences de la grippe nosocomiale :
Grippe Nosocomiale (ii)
• Personnel soignant non vacciné : source principale de grippe
nosocomiale.
• Programme de surveillance hôpital au japon, 2003 :
– Personnel soignant à l’origine de 50% des cas durant l’épidémie de
grippe.
• Origine de l’infection des personnels soignants :
– Communauté ou lieu de travail.
– Au pic épidémique, étude sur 221 centres de soins, USA (CDC)
• Absentéisme : 35%
• Réduction du nombre de lits : 28% - Réduction lits d’USI : 43%
• Impact sur les coûts +++
Maltezou HC. Current Opinion in Infectious Diseases 2008,21:337–343
19
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
• Absentéisme et rupture des services de soins :
Grippe en Milieu de Soins en France
• De 2001 à 2007 : 43 épisodes de grippe signalés à
l'InVS :
– 601 cas, 20 décès.
– 95 % cas groupés, 86% caractère nosocomial.
– En centre hospitalier : 70% des cas.
– En services de long séjour, rééducation ou personnes
âgées : 58% des cas.
BEH 5 mai 2009 / n°18-19
20
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
• Épisodes survenus :
21
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
La Grippe A(H1N1)v est plus
Contagieuse que la Grippe
Saisonnière
Pan : tous
Demos : peuple
Qui frappe tout le monde
22
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Pandémie
Pandémie
Date
Décès
(millions)
Virus
impliqué
Index de
sévérité
Grippe
espagnole
1918-1920
30 à 100
A(H1N1)
5
Grippe
asiatique
1957-1958
1 à 1,5
A(H2N2)
2
Grippe de
Hong Kong
1968-1969
0,75 à 1
A(H3N2)
2
Grippe
A(H1N1)v
2009
?
A(H1N1)
?
23
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Les Quatre Grandes Pandémies Grippales
du XXème Siècle
A(H1N1)v : Extension en Quelques Semaines
Alerte OMS
OMS Phase 6 : Pandémie
OMS Phase 4
USA : état d’urgence sanitaire
OMS Phase 5. Trois premiers cas en Europe
Propagation Europe : SP, UK, DE, AU, CH
France : Phase 5A
Asie
Afrique
24.04.09
26.04.09
27.04.09
29.04.09
30.04.09
02.05.09
08.05.09
02.06.09
11.06.09
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Abandon surveillance individuelle
24.10.09
24
Depuis le 3 novembre, 8 nouveaux décès (grippe confirmée).
Au total : 24 décès confirmés dont 2 chez des patients sans FDR
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Cas Hospitalisés Confirmés Grippe A/H1N1v en
France Métropolitaine au 3 novembre 2009
Patients avec Grippe A/H1N1v Confirmée, en
Nombre de patients
A(H1N1)
confirmés
présents
en
Réanimation,
Ventilés.
AP-HP
depuis
le 1/10/09
réanimation ventilés à l'AP-HP
25
20
VA
15
ECMO
10
5
Situation au 6 novembre à l’AP-HP
32 patients en réanimation: 21 adultes, 11 enfants
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
5/
11
29
/1
0
22
/1
0
15
/1
0
8/
10
1/
10
0
Grippe A(H1N1)v : Avis de l’InVS
28 septembre 2009, France
Scenario optimiste
Scenario pessimiste
10%
30%
6.400.000
19.200.000
Complications
960.000
3.840.000
Hospitalisations
64.000
384.000
9.600
96.000
320.000
1.920.000
144.000
1.440.000
6.400
96.000
Taux d’attaque
Cas
Dont en réanimation
Journées d’hospitalisation
Dont en réanimation
Décès
Avis du HCSP du 2 oct 2009. Annexe II (avis InVS)
27
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Scénarios, selon le taux d’attaque, en l'absence de vaccination A(H1N1)v, et
taux de mortalité de 1/1000
28
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
La Grippe A(H1N1)v n’est pas
une Grippe Bénigne
Description des 642 Premiers Cas
Symptomatiques aux USA
Symptômes cliniques
n
%
Fièvre
371/394
94
Toux
365/397
92
Mal de gorge
242/367
66
Diarrhée
82/323
25
Vomissements
74/295
25
36/399
9
Infiltrats radiologiques
11/22
50
Admission USI
8/22
50
Ventilation mécanique requise
4/22
18
Traitement par oseltamivir
14/19
74
Guérison
18/22
82
Vaccination contre la grippe 2008-09
3/19
16
Décès
2/36
6
Total
N Engl J Med 2009;360:2605-15
29
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Hospitalisation
Formes Graves de Grippe A(H1N1)v en
Réanimation. Expérience Espagnole.
Facteur de risque
• Age médian: 36 ans.
Obésité
BMI > 40 / BMI 30/40
• Pneumonie virale :
– 96,3% des cas.
• Délai traitement par Tamiflu® : 28 jours.
Cas (n = 32)
10 (6,3%)
4/6
Asthme
5 (15%)
BPCO
4 (12%)
Grossesse
2 (6,3%)
Insuffisance cardiaque
1
HTA
1
Diabète
1
• Hémodialyse/hémofiltration : 7
(21,9%)
VIH
1
Maladie neuro-musculaire
1
• Défaillance multiviscérale : 24
(75%)
Hémopathie
1
• 8 décès (25%).
Aucun
Rello J, Crit Care 2009 13(5) R148
15 (50%)
30
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
32 cas en 5 semaines (06-07/09)
Pneumonie, Insuffisance Respiratoire
et Grippe A(H1N1)v à Mexico
•
•
•
•
22 cas de syndrome grippal chez les personnels soignants contacts.
Délai 7 jours après contact.
Traitement par oseltamivir.
Évolution favorable.
Rogelio Perez-Padilla R NEJM 2009;361:680-9
31
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
24 mars – 24 avril 2009 :
• 18 cas / 98 patients hospitalisés.
• Patients jeunes : médiane 38 ans. > 50 % 13-47 ans.
• Absence de facteur de risque : 10/18 (55%).
• Détresse respiratoire : 10/18 (55%).
• Défaillance multiviscérale : 7/18 (39%).
• Insuffisance rénale : 62%.
• Lymphopénie : 61%.
• Décès : 7/18 (39%).
Grippe A(H1N1)v Sévère chez 58 Patients,
Mexico (i)
N (DS)
44 (10-83)
Sexe féminin
31
53,4
Personnel soignant
2
3,5
Vaccination saisonnière 2008-09
2
3,5
20,1
11,9
Comorbidités
49
84,5
Obésité
21
36,2
Tabagisme
20
34,5
HTA
15
25,9
Diabète
10
17,2
Insuffisance rénale
4
6,9
Maladies cardiovasculaires
9
15,6
Score APACHE II
Adapté de Dominguez-Cherit G JAMA 2009 : 302(17)
32
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Age
%
Mortalité depuis l’admission en réanimation
n
%
IC 95%
J 14
19
33
21,4 – 46,5
J 28
23
40
27,3 – 53,4
J 60
24
41
28,9 – 55,0
Délai
Médian
IQR
Symptômes/hospitalisation
6
4–8
Hospitalisation/admission réanimation
1
0–3
Hospitalisation/décès
10
4 - 14
Adapté de Dominguez-Cherit G JAMA 2009 : 302(17)
33
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Grippe A(H1N1)v Sévère chez 58 Patients,
Mexico (ii)
Durée de séjour en réanimation (jours)
Médiane
IQR
IC 95%
Survivants
13,5
6 – 24
8 – 22
Non survivants
7,0
2 – 13
4 – 13
Médiane
IQR
IC 95%
Survivants
15,0
8 – 26
9 – 24
Non survivants
7,5
3 – 13,5
5 – 13
Décès
N
%
Réanimation
20
83
Urgences
4
17
Durée de la ventilation mécanique (jours)
Adapté de Dominguez-Cherit G JAMA 2009 : 302(17)
34
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Grippe A(H1N1)v Sévère chez 58 Patients,
Mexico (iii)
Grippe A(H1N1)v Sévère chez 58 Patients,
Mexico (iii)
– Hypoxémie sévère.
– Détresse respiratoire.
– Nécessité d’une FIO2 élevée, PEEP, pressions
ventilatoires élevées.
• 41% de mortalité à J 60.
Adapté de Dominguez-Cherit G JAMA 2009 : 302(17)
35
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
• Age jeune.
• Délai relativement long avant
hospitalisation.
• Puis rapide détérioration :
Grippe A(H1N1)v et Services de Réanimation,
Australie et Nouvelle Zélande (i)
856 patients admis en réanimation
Grippe A confirmée
Influenza A
non sous-typé
97 pts (11,3%)
73 sortis
13 (13,4%) décès
12 hospitalisés*
Grippe saisonnière H1N1
ou H3N1
37 pts (4,3%)
27 sortis
6 (16,2%) décès
4 hospitalisés*
Durée médiane d’hospitalisation en réanimation : 7,0 j (IQR 2,7 à 13,4)
456/706 (64,6%) : ventilation mécanique
dont 53 (11,6%) oxygénateur à membranes
Taux d’occupation lits de réanimation : 7,4 lits (IC 95% : 6,3-8,5) par 106 habitants
* Au 7 septembre 2009
ANZIC Influenza Investigators New England J Med 2009 ; 361 :
36
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
A(H1N1)v
confirmé
722 pts (84,3%)
505 sortis
103 (14,3%) décès
114 hospitalisés*
Grippe A(H1N1)v et Services de Réanimation,
Australie et Nouvelle Zélande (ii)
n
40
Grossesse
66/722
9,1
Obésité (BMI>35)
172/601
28,6
Diabète
112/700
16
Asthme
231/707
32,7
Insuffisance cardiaque chronique
74/703
10,5
Absence de comorbidité
229/722
31,7
Pneumonie virale ou SDRA
336/689
8,8
* 92,7% < bactérienne
65 ans
Pneumonie
secondaire
140/689
20,3
Exacerbation flux ANZIC
expiratoire
95/689
Influenza Investigators New England J Med
2009 ; 361 :
13,9
37
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Age médian*
%
Grippe confirmée
(n = 53)
Grippe
suspectée
(n = 15)
Total
(n = 68)
Durée médiane de séjour réanimation (IQR)
26 (16-35)
31 (15-38)
27 (16-37)
Durée médiane de séjour Hôpital (IQR)
35 (24-45)
40 (27-54)
39 (23-47)
Durée ventilation mécanique médiane (IQR)
24 (13-31)
28 (13-34)
25 (13-34)
ECMO durée médiane (IQR)
10 (7-14)
1 (10-16)
10 (7-15)
Survie à la sortie de réanimation (%)
38 (72)
10 (67)
32 (47)
Survie sortie hôpital (%)
22 (42)
10 (67)
32 (47)
Décès (%)
11 (21)
3 (20)
14 (21)
Hémorragie (%)
3 (27)
1 (33)
4 (29)
Hémorragie intra crânienne (%)
4 (36)
2 (66)
6 (43)
Infection (%)
1 (9)
0
1 (7)
Insuffisance respiratoire réfractaire (%)
3 (27)
1 (33)
4 (29)
ANZ ECMO Influenza Investigators JAMA 2009 ; 302(17)
38
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
A(H1N1)v et Détresse Respiratoire Aigue : ECMO
en Australie et Nouvelle Zélande
N
DS
Age
32,3
21,4
> 18 ans
118
70,2
< 18 ans
50
29,8
Sexe féminin
113
67,3
Vaccination saisonnière 2008-09
10
6
Score APACHE II (> 18 ans)
19,7
8,7
PRISM III (< 18 ans)
9,1
9,8
Acquisition nosocomiale
16
9,5
Kumar A JAMA 2009 ; 302 (17)
39
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Grippe A(H1N1)v Sévère : Expérience
Canadienne (i)
N
%
165 (51)
98,2 (30,4)
Maladie pulmonaire chronique
69
41,1
Obésité
56
33,3
HTA
41
24,4
Tabagisme
38
22,6
Diabète
35
20,8
Immunodépression et maladie maligne
39
23,2
Maladie neurologique
26
15,5
Maladie cardiaque
25
14,9
Grossesse
13
7,7
Maladie digestive
11
6,5
Insuffisance rénale chronique
12
7,1
Comorbidité (comorbidité majeure)
Kumar A JAMA 2009 ; 302 (17)
40
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Grippe A(H1N1)v Sévère : Expérience
Canadienne (ii)
Délai admission réanimation / décès
n
%
IC 95%
J 14
18
10,7
6,6 – 16,6
J 28
24
14,3
9,5 – 16,6
J 90
29
17,3
12,0 –
24,0
Médiane
IQR
Symptômes / admission hôpital
4
2-7
Hospitalisation / admission réanimation
1
0–2
Hospitalisation / décès
14
6 -20
Délai
Kumar A JAMA 2009 ; 302 (17)
41
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Grippe A(H1N1)v Sévère : Expérience
Canadienne (iii)
Grippe A(H1N1)v Sévère : Expérience
Canadienne (iv)
Médiane
IQR
IC 95%
Survivants
15
5 – 22
9 – 14
Non survivants
10
4 – 19
5 – 14
Survivants
12
6 - 20
9 - 14
Non survivants
12
4 – 20
5 - 15
Durée de séjour en réanimation
Age jeune, prédisposition féminine ?
Mortalité de 14,6% à 28 j
Défaillance critique rapidement après hospitalisation
Défaillance sévère d’oxygénation
Ventilation mécanique prolongée
Recours fréquent aux « thérapies de sauvetage »
Kumar A JAMA 2009 ; 302 (17)
42
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Durée de ventilation
Grippe A(H1N1)v chez 272 Patients Hospitalisés
aux USA, Avril-Juin 2009
Pts non admis en
réanimation et survivants
Pts admis en
réanimation ou décédés
19 (21 – 80)
29 (1-86)
< 18 ans, n (%)
98 (48%)
24 (36%)
Dyspnée
104 (48%)
58 (87%)
Désordres neurocognitifs
11 (5%)
9 (13%)
Désordres neuromusculaires
10 (5%)
9 (13%)
51/182 (28%)
49/67 (73%)
Ensemble
144/203 (71%)
56/65 (86%
< 48 h début des signes
62/139 (45%)
45
3 (0 - 29)
5 (0 – 24)
Traitement antibiotique
144/195 (74%)
62/65 (95%)
Corticoïdes
57/183 (31%)
29/56 (52%)
Age (médiane et écart type)
Pneumonie radiologique
Délai début des signes/traitement
Jain S New Engl J Med 2009 ; 361
43
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Traitement antiviral
Grippe A(H1N1)v : Expérience Californienne
Californie, du 23 Avril 23 au 11 Aout 2009.
1088 cas hospitalisés.
Age médian = 27 ans.
68% (741/1088) : FDR de complications pour la
grippe saisonnière.
• 31% (340/1088) : Hospitalisation en réanimation.
• Mortalité globale : 11% (118/1088).
• Cause principale de décès : Pneumonie virale et
SDRA.
Louie JK, JAMA 2009 ; 302 : 1896-1902
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
•
•
•
•
Louie JK, JAMA 2009 ; 302 : 1896-1902
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Grippe A(H1N1)v : Expérience Californienne
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
La Grippe A(H1N1)v n’est PAS une Grippe
Bénigne
Elle touche principalement des sujets jeunes.
Elle affecte une proportion élevée de sujets en bonne
santé.
Le nombre de décès sera élevé du fait de la proportion de
sujets atteints.
47
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Elle comporte des complications respiratoires graves,
inhabituelles.
48
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Les Populations à Risque
Définition des Personnes à Risque
de Grippe Grave A(H1N1)v (i)
•
•
•
•
Tranches d’âges les plus touchées : 5 à 50 ans.
Très grande majorité des cas graves et des décès < 60 ans.
Absence de facteur de risque dans 50% des formes graves.
Dans 50-90% des décès rapportés il existe une pathologie
sous-jacente :
• Biais possible :
– Les cliniciens ne rapportent que les facteurs de risque déjà connus
pour la grippe saisonnière.
49
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
– Facteurs de risques associés globalement identiques à ceux de
la grippe saisonnière.
– Maladies chroniques sous-jacentes (pathologie cardiovasculaire, respiratoire, hépatique ou rénale,
immunosuppression ou diabète maladies métaboliques).
Définition des Personnes à Risque
de Grippe Grave A(H1N1)v (ii)
• Grossesse :
– Terrain prédisposant aux complications pour la
grippe A(H1N1)v.
– Risque maternel plus élevé au 3ème trimestre.
– Grossesse : facteur de risque de décès.
• Entre le 15 avril et le 16 juin 2009
• 6 des 45 décès notifiés aux USA (CDC) : femmes enceintes
• Soit 13% des décès survenus aux USA.
50
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
• USA, 15 avril 2009 - 18 mai 2009 : 32% des femmes
enceintes infectées ont été hospitalisées.
• Taux d’hospitalisation plus élevé chez les femmes
enceintes qu’en population générale (0,32/100 000 versus
0,076/100 000).
Définition des Personnes à Risque
de Grippe Grave A(H1N1)v (iii)
– Indice de masse corporelle (IMC) >30).
– Obésité morbide (IMC >40) = facteur de risque de
décès de grippe A(H1N1)v.
– Cependant la part de l’obésité et des comorbidités qui y sont fréquemment associées
reste à déterminer.
51
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
• Obésité :
Définition des Personnes à Risque
de Grippe Grave A(H1N1)v (iv)
• Nourrissons :
– < 6 mois : excès de risque de mortalité.
– De 0 à 2 ans et surtout ceux âgés de 0 à 1 an :
excès de risque d’hospitalisation.
– Pas, à ce stade, de sur-risque de décès, par
rapport aux autres tranches d’âge, pour les
nourrissons de moins de 6 mois sans pathologie
associée.
52
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
(Mais, données américaines, 4 septembre 2009)
Définition des Personnes à Risque
de Transmission de Grippe A(H1N1)v
• Enfants d’âge scolaire :
– Les premiers touchés.
– Les plus touchées.
– Source de dissémination de la grippe dans la communauté.
– « The novel H1N1 influenza A virus, has generally been affecting young
and middle-aged people, including pregnant women. This population
includes most active members of the workforce, including health care
workers » (Shine KI NEJM 2009).
– Exposition: communautaire ou lieu de travail.
– Transmission nosocomiale.
Epub 30 sept 2009. http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMp0908437.pdf
53
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
• Personnel soignant :
54
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Les Vaccins contre les Grippes
• Souche vaccinale produite sur œuf embryonné de poule
(production en quantité limitée).
• Virus inactivé, fragmenté.
• Administré sans adjuvant.
(sauf Gripguard® dispensé par Novartis, > 65 ans)
• 3 souches (2 sous-types A, 1 sous-type B).
• Composition revue tous les ans adaptée à la surveillance
épidémiologique.
• Pour 2009/2010 : H1N1, H3N2 et B
• Objectifs de la vaccination :
– Prévenir le risque de grippe (efficacité de l’ordre de 70%).
(Monto AS N Engl J Med 2009 ;361:1260-7)
– Diminuer la morbi-mortalité.
55
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Les Vaccins Dirigés contre le Virus Grippal
Saisonnier (i)
Les Vaccins Dirigés contre le Virus Grippal
Saisonnier (ii)
• Effets secondaires du vaccin :
– Fréquents (1-10%)
• Locaux : douleur, œdème, erythème
• Généraux : malaise, céphalées, fièvre, myalgies
– Rares
• Syndrome de Guillain-Barré
• Contre-indications :
– Allergie à l’œuf
– Réaction allergique sévère à une vaccination antérieure
−
−
−
Fréquence habituelle : 2,8 cas pour 100.000 habitants
Après grippe naturelle : 4 à 7 cas pour 100.000 grippés
Après vaccin grippal saisonnier : 1 cas pour un million de vaccinés
56
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
• Syndrome de Guillain et Barré = complication exceptionnelle de la grippe
saisonnière :
Les Vaccins Dirigés contre le Virus A(H1N1)v
• Vaccins pandémiques
– Développés dans le cadre de la grippe aviaire A(H5N1).
– Obtention d’une AMM prototype (Mock Up vaccine) :
• Permettant d’obtenir un vaccin H1N1v seulement 4 mois après
l’identification par l’OMS de la souche pandémique.
• Au 02/10/2009, 3 vaccins A(H1N1)v ont l’AMM
– Deux vaccins inactivés, fragmentés, produit sur œuf, avec adjuvant :
• Pandemrix® (GSK) + AS03
• Focétria® (Novartis) + MF59
• Celvapan® (Baxter)
• Rappel : Le vaccin saisonnier ne protège pas contre
A(H1N1)v
57
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
– Un vaccin inactivé, virion entier, cultivé sur cellule vero, sans adjuvant
Les Vaccins Dirigés contre le Virus A(H1N1)v
• En préparation :
– Un vaccin monovalent, de type vaccin saisonnier, inactivé,
fragmenté :
• Sans adjuvant (Panenza®, Sanofi Pasteur).
58
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
• Avec adjuvant AF03 (Humenza®, Sanofi Pasteur).
Adjuvants (i)
• Définition : substances utilisées pour augmenter
l’efficacité des vaccins (Alum, MF59, AS04, AS03)
avec pour objectifs :
– Réduction des doses d’antigènes.
– Réponse immunitaire croisée.
• Adjuvants pour les vaccins non grippaux :
– ASO4 :
– Sels d'Aluminium
• Utilisés de longue date (dTpolio, pneumocoque, hépatites…).
• Recul de pharmacovigilance très important :
– Ne fait apparaître que des effets indésirables locaux et bénins.
– Causalité non établie ce jour avec les pathologies auto-immunes.
59
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
• Présent dans le Cervarix®, vaccin déjà commercialisé.
Adjuvants (ii) pour les Vaccins Grippaux :
Squalènes
• Substance organique naturelle présente dans des végétaux
(olives, céréales) et fabriquée par les animaux et l’homme
lors de la synthèse du cholestérol .
• Adjuvants de génération récente dite "huile dans l’eau".
• Études pré-cliniques chez l’animal:
– Pas de toxicité particulière, notamment de foeto-toxicité, ou de
tératogénicité.
– Pas de signal de risque.
– Augmentation des réactions locales au point d’injection.
• Syndrome de la guerre du Golfe et AC anti-squalène :
– Absence de causalité entre le syndrome et la présence des Ac.
6/10/09
60
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
• Études cliniques humaines avec vaccins comportant ces
mêmes adjuvants :
Adjuvants (iii) : à Base de Squalène
• MF59
– Gripguard®, vaccin saisonnier, autorisé depuis 2001 en France, 1997
dans d’autres pays (MF59).
– 45.000.000 doses, largement utilisé en Europe.
– Suivi de pharmacovigilance : pas de signal (tolérance, réaction
immunologique anormale). (Pelligrini M, Vaccine 2009, sous presse)
– Adjuvant présent dans Focétria® (Novartis)
• AS03
– Plus de 30 000 volontaires dans les essais cliniques.
– Adjuvant présent dans le vaccin Pandemrix® (GSK).
– Pas de signal de risque au cours des essais réalisés.
• AF03
– Présent dans le vaccin Humenza® (Sanofi Pasteur, non disponible).
61
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
• H5N1, grippe saisonnière, H1N1, malaria.
L’Utilisation d’un Adjuvant Permet de Réduire
les Doses d’Antigène
Après 2 injections de la plus faible dose avec adjuvant (AS03), 82% des volontaires
ont multiplié par 4 leur titre en Anticorps contre le virus H5N1 A/Vietnam/1194/04
100
3.8µg H5
7.5µg H5
15µg H5
30µg H5
3.8µg H5 A S
7.5µg H5 A S
15µg H5 A S
30µg H5 A S
50
seuil requis
CHMP
25
0
P o1ère
st fi r st
d o se
Après
injection
P o st
se co ninjection
d d o se
Après
2ème
Leroux-Roels I, Lancet 2007 ; 370 : 580-9
62
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
40
S e roc onv e rs i on ra te (% )
75
L’Utilisation d’un Adjuvant Permet une
Immunité Croisée
Après 2 injections de la plus faible dose avec adjuvant (AS03), 72% des
volontaires ont des anticorps neutralisants contre H5N1 indonesia
75
50
25
0
Après 1ère injection
H5N1 3.8 µg
H5N1 3.8 µg +AS
H5N1 7.5 µg
H5N1 7.5 µg + AS
Après 2ème injection
H5N1 15 µg
H5N1 15 µg + AS
Leroux-Roels I, Lancet 2007 ; 370 : 580-9
H5N1 30 µg
H5N1 30 µg + AS
63
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Taux Séroconversion 95% IC
100
Vaccination avec souche Vietnam (Clade 1)
Test neutralisation vis à vis souche Indonesia (Clade 2.1)
Le Thiomersal (i)
• Conservateur contenant du mercure pour médicaments et
vaccins.
– Prévient la contamination bactérienne des vaccins +++
– Améliore la stabilité des médicaments.
– Très longtemps utilisé dans de nombreux vaccins.
• Déficits neuropsychiques de l’enfant, atteintes rénales liées à
une exposition précoce ?
• Vaccins :
– Doses minimes : 0,003% à 0,01% soit 25 à 50μg/dose
• Toxicité a priori exclue à cette dose.
64
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
– Association causale non établie (NEJM 27/09/2007).
– AFSSAPS, EMEA, OMS
– Risque neurologique non établi.
Le Thiomersal (ii)
• Allergène de contact ?
– Mais > 90% des patients ayant une allergie de contact ne développent pas
d’allergie lors de l’administration du vaccin.
• Risque développement embryonnaire et fœtal ?
– Exposition alimentaire au méthylmercure : pas de risque de toxicité pour la
femme enceinte.
– Mais conservateur indispensable dans les présentations multi-doses.
Les bénéfices de l’utilisation du thiomersal
l’emportent sur le risque toxicologique théorique
65
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
• Incitation à la production de vaccins uni-doses sans thiomersal
en vue d’une utilisation en pédiatrie et chez la femme
enceinte.
Les Vaccins contre le Virus A(H1N1)v
ayant une AMM
Composition qualitative et quantitative (pour 0,5 ml)
Souches
Adjuvant
Focetria*
(Novartis)
Antigènes de surface
Cultivé sur oeuf
A/California/7/2009
X-179A from NYMC
7,5 microgrammes
pour 0.5 ml
MF59C.1
Pandemrix*
(GSK)
Virion fragmenté
Cultivé sur oeuf
A/California/7/2009
X-179A from NYMC
3,75 microgrammes
pour 0.5 ml
AS03
Celvapan**
(Baxter)
Virion entier
A/California/7/2009 7,5 microgrammes
pour 0.5 ml
Cultivé sur cellule
vero
* AMM septembre 2009 ** AMM octobre 2009
sans
66
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Type de vaccins
Quantité
d’hémagglutinine
(HA)
Vaccination et Effets Indésirables
• Si à une date donnée, la population générale recevait
un placebo au lieu du vaccin contre A(H1N1)V, on
observerait
– Sur 106 individus, dans les 6 semaines suivant l’injection
• 21 cas de Guillain-Barré
• 86 cas de névrite optique
• 6 morts subites inexpliquées
• 397 avortements spontanés dans les 24h
• 16 700 avortements spontanés dans les 6 semaines suivant
l’injection
Steven Black, Lancet 2009, sous presse
67
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
– Sur 1 x 106 de femmes enceintes
Les Vaccins contre le Virus A(H1N1)v (i)
• Premiers résultats des essais :
– 1 dose du vaccin avec ou sans adjuvant induit une réponse
immunitaire satisfaisante chez l’adulte jeune bien portant.
• Chez l’enfant: données disponibles avec le vaccin sans
adjuvant:
– Immunogénicité diminuée chez l’enfant de 9 ans et moins
68
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
– Immunogénicité satisfaisante après une dose chez l’enfant
> 10 ans
Les Vaccins contre le Virus A(H1N1)v (ii)
• Début des vaccinations :
– 20 octobre 2009.
– Pour les professionnels de santé hospitalier.
• Vaccin avec adjuvant sauf cas particulier
– Femmes enceintes.
– Certaines maladies auto-immunes.
69
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
• Flacons multidoses.
Contre-Indications à la Vaccination Antigrippale
A(H1N1)v
• Contre-indications :
– Antécédent de réaction anaphylactique à l’un des
constituants du vaccin ou à des résidus à l’état de traces
•
•
•
•
Oeuf, protéines de poulet, ovalbumine.
Formaldéhyde.
Sulfate de gentamicine.
Désoxycholate de sodium.
–
–
–
–
Antécédents d’hypersensibilité à la substance active.
ou à l’un des excipients.
ou au thiomersal.
ou aux résidus à l’état de traces.
70
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
• Précautions d’emploi :
La Vaccination contre le Virus A(H1N1)v
Est gratuite.
Est conseillée.
N’est pas obligatoire.
Les vaccins utilisés ont tous obtenu l’AMM.
Évaluation selon les modalités habituelles des
médicaments et des vaccins.
• La responsabilité du fabricant est celle de tout
produit ayant une AMM et mis sur le marché en
France
71
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
•
•
•
•
•
72
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Recommandations du HCSP
Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé
contre le Virus Saisonnier
• Rien ne permet à ce jour d’affirmer qu’il n’y aura pas de
circulation de virus grippal saisonnier.
Les recommandations pour le vaccin grippal
saisonnier existantes s’appliquent.
• Le plus tôt possible, en particulier pour les
personnels de santé.
• Pour éviter une interférence avec la vaccination
contre le virus A(H1N1)v.
73
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
La vaccination doit être réalisée
Vaccins Dirigés contre le Virus A(H1N1)v :
Recommandations du HCSP
• La mise à disposition progressive des vaccins impose
l’établissement de priorités qui tiennent compte :
– De l’exposition au virus.
– Des facteurs de risque de complications graves, (facteur de risque
encore incomplètement connus, en partie extrapolés à partir des
facteurs de risque connus pour la grippe saisonnière).
– D’éléments éthiques.
– La pandémie : date d’apparition des vagues, potentiel évolutif et
gravité.
– Les vaccins, du fait de la mise à disposition échelonnée et du nombre
de doses disponibles dans le temps.
Les recommandations émises doivent pouvoir
être adaptées dans le temps
74
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
• Du fait des incertitudes et des aléas concernant :
75
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Qui Vacciner et Quand ?
Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé
contre le Virus A(H1N1)v
1
En priorité, les personnels de santé, médico-sociaux et de secours, en commençant par
ceux qui sont amenés à être en contact fréquent et étroit avec des malades grippés ou
porteurs de facteurs de risque .
1
Femmes enceintes à partir du début du 2ème trimestre.
1
Nourrissons âgés de 6-23 mois avec facteur de risque.
1
Entourage des nourrissons de moins de 6 mois.
Sujets âgés de 2 à 64 ans avec facteur de risque .
3
Sujets âgés de 65 ans et plus avec facteur de risque.
3
Nourrissons âgés de 6-23 mois sans facteur de risque.
4
Sujets âgés de 2-18 ans sans facteur de risque.
5
Sujets âgés de 19 ans et plus sans facteur de risque.
76
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
2
Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé
contre le Virus A(H1N1)v
• En priorité, les personnels de santé, médico-sociaux
et de secours, en commençant par ceux qui sont
amenés à être en contact fréquent et étroit avec des
malades grippés ou porteurs de facteurs de risque.
– Réduction de l’absentéisme.
– Réduction de la transmission du virus aux patients
vulnérables.
– Assurer le fonctionnement des services de santé.
77
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
• Objectifs : protéger le système de prise en charge
des malades.
Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé
contre le Virus A(H1N1)v : Priorité 1
Priorité
Objectifs
Femmes enceintes à partir du début du
2ème trimestre
1
Réduire les risques de formes graves
et de décès, surtout au cours des
deuxième et troisième trimestres de
la grossesse
Nourrissons âgés de 6-23 mois avec
facteur de risque
1
Réduire le risque de formes graves et
de décès. Ce groupe comprend des
nourrissons atteints de pathologies
chroniques sévères
Entourage des nourrissons de moins de
6 mois (c'est-à-dire parents, fratrie et, le
cas échéant, l’adulte en charge de la
garde de l’enfant incluant le personnel
de la petite enfance en charge de ces
nourrissons : stratégie de « cocooning »)
1
Réduire le risque de formes graves et
de décès chez les nourrissons de
moins de 6 mois qui ne peuvent pas
être vaccinés
78
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Groupes de population
Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé
contre le Virus A(H1N1)v: Priorité 2-3
Priorité
Objectifs
Sujets âgés de 2 à 64 ans avec
facteur de risque
2
Réduire le risque de formes
graves et de décès. Ce groupe
comprend des personnes
atteintes de pathologies
chroniques sévères
Sujets âgés de 65 ans et plus avec
facteur de risque
3
Réduire le risque de formes
graves et de décès
Nourrissons âgés de 6-23 mois sans
facteur de risque
3
Réduire la transmission et le
risque de formes graves et de
décès
79
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Groupes de population
Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé
contre le Virus A(H1N1)v: Priorité 4-5
Priorité
Objectifs
Sujets âgés de 2-18 ans sans facteur
de risque
4
Réduire la transmission
Sujets âgés de 19 ans et plus sans
facteur de risque
5
Réduire le risque de formes
graves et de décès
80
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Groupes de population
81
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Comment Vacciner ?
Principes Généraux
1
Trois vaccins ont obtenu l’AMM : deux vaccins fragmentés avec adjuvant et un vaccin à
virus entier sans adjuvant.
2
Il n’y a pas de signal de pharmacovigilance impliquant les adjuvants utilisés dans les
vaccins pandémiques.
3
Par précaution, et en l’absence de données dans ces populations, les vaccins avec
adjuvant et à virus entier ne sont pas recommandés pour les jeunes enfants, les
femmes enceintes, les patients transplantés de cellules souches hématopoïétiques et
certaines maladies auto-immunes
4
En cas de flambée épidémique et en cas d’indisponibilité du vaccin non adjuvé, le
vaccin avec adjuvant est recommandé.
82
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Principes Généraux de la Vaccination contre le
Virus Grippal A(H1N1)v au 28 octobre 2009 (i)
5
Chez les immunodéprimés, deux doses sont recommandées pour favoriser une
réponse immune suffisante.
En absence de possibilité de vaccination, l’entourage immédiat doit être vacciné.
6
Le déclenchement des campagnes de vaccination comportant une levée de restriction
de la vaccination avec un vaccin contenant un adjuvant pour certaines populations
dépend de la balance bénéfice-risque.
7
Cette balance est réévaluée régulièrement en fonction des données épidémiologiques
, de l’impact en termes de formes cliniques graves, et en fonction du calendrier de
mise à disposition du vaccin sans adjuvant.
83
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Principes Généraux de la Vaccination contre le
Virus Grippal A(H1N1)v au 28 octobre 2009 (ii)
84
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Comment Vacciner ?
Quel Schéma Vaccinal ?
Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé
contre le Virus A(H1N1)v
Schéma vaccinal : Pandemrix® et Focétria®
Adulte 18 - 60 ans, sauf
Une seule dose.
dysfonctionnement inné ou
Rappel éventuel ultérieurement*
acquis du système immunitaire
> 60 ans
Deux doses de vaccin à 3 semaines d’intervalle.
Enfant, adolescents 10 - 17 ans
Demi dose de vaccin et d’adjuvant (0,25 ml).
Seconde dose au moins 3 semaines plus tard.
Données limitées de tolérance et d’immunogénicité.
Enfant 6 mois - 3 ans
Même posologie que 3-9 ans.
* en fonction des données complémentaires à venir concernant l’immunogénicité des
vaccins, la durée de la protection conférée, et la durée de la pandémie
85
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Enfant 3 - 9 ans
Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé
contre le Virus A(H1N1)v
• Vaccination contre la grippe saisonnière en premier et le plus
rapidement possible aux sujets pour qui cette vaccination est
recommandée.
• Respect d’un intervalle minimal de 21 jours entre
l’administration du du vaccin saisonnier et de la première
dose de vaccin pandémique.
• Priorité au vaccin pandémique si ce délai ne peut être
respecté.
– En particulier celles des enfants et des adolescents.
– En évitant les co-administrations.
– Sans délai à devoir respecter entre l’administration de ces vaccins.
86
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
• Poursuite des autres vaccinations du calendrier vaccinal:
Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé
contre le Virus A(H1N1)v
– Epidémiologiques (pourcentage de la population atteinte) et cliniques
(fréquence de la maladie, de l’hospitalisation et du décès, en fonction de l’âge
et du terrain).
– De pharmacovigilance.
– D’efficacité clinique.
• Le HCSP pourra être amené à réaliser des ajustements en fonction de
nouveaux éléments qui pourraient apparaître.
87
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
• La campagne de vaccination contre le virus pandémique devra démarrer
le plus rapidement possible, dès que les vaccins seront disponibles et
utilisables.
• La balance bénéfice-risque de la vaccination doit faire l’objet de
réévaluations périodiques et rapprochées ; La stratégie vaccinale pourrait
être révisée en fonction de l’évolution des données
88
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Comment Vacciner ?
Stratégie Vaccinale
Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé
contre le Virus A(H1N1)v
• Privilégier l’utilisation de vaccins fragmentés sans
adjuvant pour :
• Formes graves de vascularites systémiques, périartérite noueuse,
lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée
évolutive, sclérose en plaques…
89
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
– Les nourrissons âgés de 6 mois à 23 mois.
– Les femmes enceintes.
– Les sujets transplantés présentant une pathologie autoimmune induite par la greffe.
– Les personnes atteintes de maladies inflammatoires et/ou
auto-immune recevant un traitement immunosuppresseur.
Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé
contre le Virus A(H1N1)v
• En cas d’indisponibilité du vaccin fragmenté sans
adjuvant,
• et si les données épidémiologiques justifient une
vaccination urgente :
– Les femmes enceintes à partir du 2ème trimestre de
grossesse.
– Les nourrissons de 6 à 23 mois avec facteur de risque.
90
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
• Utiliser un vaccin avec adjuvant pour
Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé
contre le Virus A(H1N1)v
• En cas d’indisponibilité du vaccin fragmenté sans
adjuvant,
• et si les données épidémiologiques justifient une
vaccination urgente :
• Vaccin avec adjuvant non recommandé en l’absence de
données cliniques :
• Formes graves de vascularites systémiques, périartérite noueuse, lupus
érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive,
sclérose en plaques).
• Recommandé : la vaccination de leur entourage immédiat
(personnes vivant sous le même toit).
91
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Pour les personnes atteintes de maladies inflammatoires et/ou autoimmunes recevant un traitement immunosuppresseur :
Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé
contre le Virus A(H1N1)v
• En cas d’indisponibilité du vaccin fragmenté sans
adjuvant.
• Et si les données épidémiologiques justifient une
vaccination urgente.
• Recommandé : vaccination de leur entourage immédiat
(parents, fratrie, et le cas échéant, l’adulte en charge de la
garde de l’enfant).
92
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
• Vaccin avec adjuvant non recommandé, en l’absence de
données cliniques, pour les nourrissons âgés de 6 à 23 mois
sans facteur de risque.
HCSP : Vaccination contre le Virus A(H1N1)v
chez les Femmes Enceintes au 26/10/09
Femmes enceintes
Uniquement si facteur de risque :
Vaccin fragmenté sans adjuvant
À partir du 2ème trimestre
Situation épidémiologique actuelle :
Attendre disponibilité du vaccin
fragmenté sans adjuvant
Si facteur de risque :
Vaccination avec le vaccin
fragmenté avec adjuvant en
attendant le vaccin sans adjuvant
93
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
1er trimestre
HCSP : Vaccination contre le Virus A(H1N1)v
chez les Nourissons de 6 à 23 mois au 26/10/09
Nourrissons de 6 à 23 mois
Situation épidémiologique actuelle :
Attendre disponibilité du vaccin
fragmenté sans adjuvant
Vaccination urgente imposée par les
données épidémiologiques
Vaccin fragmenté sans adjuvant
Nourrissons sans facteur de risque :
Vaccin avec adjuvant non recommandé
Vaccination de l’entourage immédiat
(parents, fratrie, garde…)
94
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Nourrissons avec facteur de risque :
Vaccination avec le vaccin fragmenté avec
adjuvant
Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé
contre le Virus A(H1N1)v
Dysfonctionnements Immunitaires Innés ou Acquis
Vaccin
Adultes transplantés de
cellules souches
hématopoïétiques
Adultes avec pathologie
auto-immune induite par
la greffe
Au moins 15 j avant et au
Fragmenté avec adjuvant* minimum 7 j après
chimiothérapie
Circulation virale peu active
:
Fragmenté avec adjuvant* 3-4 mois après greffe.
Circulation virale active :
dès sortie d’aplasie
Fragmenté sans adjuvant*
Indisponibilité :
vaccination de l’entourage
immédiat
*2 doses espacées de 3 semaines
95
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Pathologies oncologiques
et hématologiques
Observations
Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé
contre le Virus A(H1N1)v
Enfants avec pathologies oncologiques et hématologiques
Vaccin
Observations
Fragmenté sans adjuvant*
Si non disponible : vaccination
de l’entourage
24 mois et plus
Fragmenté avec adjuvant*
< 3mois
Vaccination de l’entourage
Au moins 15 j avant et
au minimum 7 j après
chimiothérapie
* 2 doses espacées de 3 semaines
96
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
6-23 mois
Au moins 15 j avant et
au minimum 7 j après
chimiothérapie
Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé
contre le Virus A(H1N1)v
Enfants transplantés de cellules souches hématopoïétiques
Vaccin
Observations
Transplantation > 3 mois et < 5 ans
Fragmenté sans adjuvant*
24 mois et plus
Si non disponible :
vaccination de l’entourage
Fragmenté avec adjuvant*
Transplantation < 3mois
Vaccination de l’entourage Trop faible
immunogénicité
* 2 doses espacées de 3 semaines
97
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
6-23 mois
Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé
contre le Virus A(H1N1)v
Enfants et adultes atteints de déficits immunitaires
héréditaires
Vaccin
Déficit complet en
Lymphocyte B
Pas de vaccination
Observations
Absence attendue de
réponse
Autres déficits
Enfants 6-23 mois
Si indisponibilité :
vaccination de l’entourage
Enfants > 24 mois
Adultes
Fragmenté avec adjuvant*
* 2 doses sans adjuvant espacées de 3 semaines
98
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Fragmenté sans adjuvant*
Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé
contre le Virus A(H1N1)v
Transplantation d’organe
Vaccin
Pas de vaccination
Vaccination de l’entourage
immédiat
Fragmenté sans adjuvant*
Transplantation depuis
plus de 3 mois
Circulation virale :
Peu active : vaccination 6
mois post greffe
Active : vaccination 3
mois post greffe
Si indisponibilité :
vaccination entourage
* 2 doses sans adjuvant espacées de 3 semaines
99
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Transplantation depuis
moins de 3 mois
Observations
Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé
contre le Virus A(H1N1)v
Maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un
traitement immunosuppresseur
Vaccin
Sans adjuvant*
Si indisponible : vaccination
entourage immédiat
Rhumatisme inflammatoire, maladies
Avec adjuvant* après avis de l’équipe
inflammatoires chroniques intestinales, autres
médicale en charge du patient
maladies auto-immunes
* 2 doses espacées de 3 semaines
100
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
ALD 21 et 25 : formes graves de vascularites
systémiques, périoatrtérite noueuses, LEAD,
sclérodermie généralisée évolutive, sclérose
en plaques
Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé
contre le Virus A(H1N1)v
Patients infectés par le VIH
Infection non contrôlée
par le traitement ARV
Fragmenté avec adjuvant*
Infection contrôlée par le
traitement ARV
Fragmenté avec adjuvant,
même schéma population
générale
Enfants < 2 ans
Fragmenté sans adjuvant*
Observations
Indisponibilité : vaccination
entourage immédiat
* 2 doses espacées de 3 semaines – ARV : antirétroviral
101
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Vaccin
HCSP : Vaccination de l’Entourage des
Immunodéprimés par le Vaccin contre A(H1N1)v
Vaccination fortement recommandée pour l’entourage immédiat des
patients recevant un traitement immunosuppresseur (y compris
transplantés) ou une chimiothérapie ou ayant un déficit immunitaire.
En cas de vaccination des patients immunodéprimés en centre de
vaccination, un contact doit être pris avec les équipes médicales qui les
suivent. Ces patients seraient idéalement vaccinés par les équipes qui les
suivent à l'hôpital.
102
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Si vaccin fragmenté sans adjuvant recommandé et indisponible :
vaccination recommandée pour l’entourage immédiat.
103
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Conclusions
Vaccination H1N1:
Etat des lieux au 9 novembre 2009
• Début des vaccinations :
– 20 octobre 2009: pour les professionnels de santé
hospitalier
– Le 2 novembre: pour les professionnels de santé libéraux
– Le 12 novembre dans des centres de vaccination dédiés
– Dans les hôpitaux pour certains patients: à quelle date?
– Femmes enceintes.
– Certaines maladies auto-immunes.
– Nourrissons de 6 à 23 mois sans facteur de risque
104
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
• Vaccination par un vaccin avec adjuvant sauf cas
particulier
La Vaccination est la Méthode la plus Efficace
de Prévention
La vaccination permet de se protéger contre la grippe A(H1N1)v,
et ses complications.
L’introduction des adjuvants, atouts majeurs, permet de vacciner
avec plus d’efficacité un plus grand nombre de personnes.
Le rapport bénéfice/risque de la vaccination contre A(H1N1)v est
positif.
105
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
La vaccination permet d’éviter la diffusion de la maladie.
1
Protéger les personnels de santé alors qu’ils ont une exposition
élevée au virus.
2
Protéger l’entourage familial des personnels de santé, et en
particulier si il comporte des sujets à risque.
3
Protéger les patients à leur contact, en particulier les plus
fragiles, non ou mal protégés (nourrissons < 6mois,
immunodéprimés…).
4
Limiter la désorganisation du système de santé en période
pandémique.
106
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
La Vaccination des Personnels de Santé Répond
à Quatre Objectifs Majeurs
107
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Pour la Première Fois dans
l’Histoire de la Grippe, un Vaccin
Adapté à une Souche Pandémique
est Disponible
108
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Back Up
Vaccins A(H1N1)v en Développement
Composition qualitative et quantitative (pour 0,5 ml)
Souches
Adjuvant
Q-Pan H1N1
(GSK)
Virion fragmenté
Cultivé sur oeuf
A/California/7/2009
X-179A from NYMC
3,75 microgrammes
pour 0.5 ml
AS03
Humenza
(Sanofi Pasteur)
Virion fragmenté
Cultivé sur oeuf
A/California/7/2009
X-179A from NYMC
3,75 microgrammes
pour 0.5 ml
AF03
Panenza
(Sanofi Pasteur)
Virion fragmenté
Cultivé sur oeuf
A/California/7/2009
X-179A from NYMC
15 microgrammes
pour 0.5 ml
sans
Celtura
(Novartis)
Antigènes de
surface
Cultivé sur cellule
MDCK
MF59C.1
109
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Type de vaccins
Quantité
d’hémagglutinine
(HA)
Scénarii
TA
d’infections
N vaccins
utilisés
Vaccins
utilisés/infection
évitée
Aucune vaccination
43%
-
Référence
Adultes en 15 j, début J 0
15%
70 935 484
4,2
Adultes en 45 j, début J 0
22%
67 234 311
5,3
Adultes en 15 j, début J 0 + enfants 30 j après
15%
91 612 098
5,4
Adultes en 45 j, début J 0 + enfants 30 j après
19%
87 289 744
6,0
Adultes en 15 j, début J 30
39%
56 135 023
23,2
Adultes et seniors en 15 j, début J 0
12%
88 940 899
4,7
Adultes et seniors en 45 j, début à J 0
18%
85 502 534
5,6
Adultes et seniors en 15 j, début à J 0 et enfants 30 j après
14%
109 398
568
6,2
Adultes et seniors en 45 j, début à J 0 et enfants 30 j après
19%
104 280
881
7,2
Adultes et seniors en 15 j, début à J 30
38%
74 248 565
24,5
Adultes et seniors en 15 j, début à J 30
38%
67 691 926
22,4
110
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Taux d’Attaque de Sujets Infectés
et Nombre de Vaccins Utilisés
111
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
Modélisation de l’Impact
d’une Pré-Vaccination Pandémique
Fédération Française d’Infectiologie
• Groupe de travail coordonné par :
– Odile Launay (Paris) [email protected]
– Christian Chidiac (Lyon) [email protected]
–
–
–
–
–
–
–
H. Aumaître (Perpignan)
P. Choutet (Tours)
M. Dupon (Bordeaux)
J. Gaillat (Annecy)
M. Garré (Brest)
C. Perronne (Paris)
P. Weinbreck (Limoges)
112
Fédération Française d’Infectiologie
Version du 08/11/2009
• Membres du groupe de travail