ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN ORIENTASI REALITA OLEH Dewi Eka Putri Definisi Gangguan Orientasi Realita Ketidakmampuan klien dalam menilai dan berespon terhadap realitas Ketidakmampuan dalam membedakan rangsangan internal dan.
Download ReportTranscript ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN ORIENTASI REALITA OLEH Dewi Eka Putri Definisi Gangguan Orientasi Realita Ketidakmampuan klien dalam menilai dan berespon terhadap realitas Ketidakmampuan dalam membedakan rangsangan internal dan.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN ORIENTASI REALITA OLEH Dewi Eka Putri Definisi Gangguan Orientasi Realita Ketidakmampuan klien dalam menilai dan berespon terhadap realitas Ketidakmampuan dalam membedakan rangsangan internal dan eksternal. Ketidakmampuan membedakan lamunan dan kenyataan Muncul perilaku yang sukar dimengerti dan mungkin menakutkan bagi orang lain. Penyebab Gangguan Fungsi Otak : Fungsi Kognitif / Proses Pikir Fungsi Persepsi Fungsi Emosi Fungsi Motorik Fungsi Sosial Muncul respon neurologik yang maladaptif Rentang Respon Neurobiologik Respon Adaptif Pikiran logis Persepsi akurat Emosi konsisten dg pengalaman Perilaku cocok Hubungan sosial positif Respon Maladaptif Kadang-kadang proses pikir terganggu Ilusi Emosi berlebihan atau kurang Perilaku yg tidak biasa Menarik diri Gangguan proses pikir atau waham Halusinasi Tidak mampu mengalami emosi Perilaku tidak terorganisir Isolasi sosial Stuart and Laraia, 1998, h. 407 Rentang Respon Proses Informasi merupakan proses masuknya informasi yang akurat, penyimpanan informasi dan pemakaian kembali informasi tersebut. Penyebab gangguan proses informasi : 1. Jumlah dan akurasi informasi 2. Disfungsi anatomi dan neurofisiologi otak 3. Reseptor penerima stimulus Thalamus Lobus Frontal Ganglia basal Ketidakseimbangan neuro transmiter dan neuromodulator Pengalaman belajar yang lalu ( termasuk pengalaman emosional) Respon Koping Proses Informasi Dalam Otak Masuk Informasi Sensori Internal oBiokimia oEmosi Proses Di Otak Perhatian pada informasi yang masuk Respon Perilaku Gerakan Motorik Proses pikir Respon sosial Diskriminasi Sensori Eksterna informasi Respon oPenglihatan Emosional Pengorganisasian oPendengaran oPerabaan Informasi menjadi oPengecapan respon oPenghidu PENGKAJIAN Faktor Predisposisi Faktor Presipitasi Sumber Koping Respon Koping Fungsi Kognitif / Proses Pikir Fungsi Persepsi Fungsi Emosi Fungsi Motorik Fungsi Sosial FAKTOR PREDISPOSISI 1. Biologis Gangguan perkembangan otak frontal dan temporal Lesi pada kotek frontal, temporal, dan limbik Gangguan tumbang pada prenatal, perinatal, neonatal dan anak-anak Kembar 1 telur lebih beresiko dibanding 2 telur FAKTOR PREDISPOSISI 2. Psikologis Ibu atau pengasuh yang cemas/ over protektif, dingin, tidak sensitif. Hubungan dg ayah yg tidak dekat atau perhatian yg berlebihan Konflik pernikahan Komunikasi Double Bind Koping dalam menghadapi stres tidak konstruktif Gangguan identitas Ketidakmampuan menggapai cinta FAKTOR PREDISPOSISI 3. Faktor Sosial Budaya Ketidakharmonisan Sosial Budaya Kemiskinan Hidup Terisolasi Tinggal di Ibu Kota Faktor Presipitasi Sumber Asal Waktu Jumlah : Biologis, Psikologis, Sosial Budaya. : Diri Klien atau Lingkungan Eksternal : Lama dan Frekuensi stimulus : Stimulus yang dialami Faktor Presipitasi Umum 1. 2. 3. Kondisi Kesehatan Kondisi Lingkungan Sikap dan Perilaku Klien Sumber Koping 1. Klien Identifikasi Koping, kekuatan dan Kemampuan yg masih dimiliki Klien 2. Sumber Daya dan Dukungan Sosial Pengetahuan Keluarga Finansial Keluarga Waktu dan tenaga keluarga yang tersedia Kemampuan keluarga memberikan asuhan Respon Koping I. Fungsi Kognitif Adaptif Cara berpikir logis Cara berpikir koheren Maladaptif Peredaran neurotransmiter terlalu cepat Peredaran neurotransmiter terlalu Lambat Peredaran neurotransmiter terhalang Dikaji melalui Daya ingat Perhatian Bentuk dan pengorganisasian bicara Isi pikir Respon Koping II. Fungsi Persepsi Persepsi adalah kemampuan mengidentifikasi dan menginterpretasi stimulus sesuai dg informasi yg diterima melalui panca indra. Respon Koping III. Fungsi Emosi Emosi digambarkan dalam istilah mood dan afek Mood adalah suasana emosi yang memanjang yg mempengaruhi kepribadian dan fungsi kehidupan individu Afek mengacu pada prilaku: gerakan tangan dan tubuh, ekspresi wajah dan intonasi suara yg diamati ketika individu mengekspresikan dan mengalami perasaan-perasaan dan emosi. Adaptif Afek sesuai dg mood Maladaptif Gangguan emosi dapat dikaji melalui perubahan afek yaitu : Afek tumpul Afek datar Afek tidak sesuai Afek yg berlebihan Ambivalen Masalah Emosi pada klien dg Skizofrenia adalah : Alexitemia : Kesulitan menentukan dan menjelaskan emosi Apatis : Kurangnya perasaan, emosi minat dan perhatian Anhedonia : Ketidakmampuan atau kurangnya kemampuan mengalami perasaan puas, senang, intim dan akrab Respon Koping IV. Fungsi Motorik Adaptif Aktifitas motorik merupakan manifestasi fungsi kognitif, persepsi dan afektif secara simultan Aktifitas motorik dapat terlihat melalui aktifitas fisik klien. Maladaptif Perubahan motorik dimanifestasikan dalam : Peningkatan atau penurunan tingkat aktifitas Impulsif Menerisme Automatisme Stereotipe Kataton Parkinson Gerakan mata abnormal. Grimasen Cara berjalan abnormal Masalah Keperawatan yang mungkin ditemui : Risiko menciderai diri sendiri dan orang lain Keletihan Kerusakan fisik : mobilitas Intoleransi Aktivitas Risiko perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh Respon Koping V. Fungsi Sosial Adaptif Sosialisasi merupakan kemampuan untuk membentuk hubungan kerjasama dan saling ketergantungan Maladaptif Efek langsung Tidak ada motivasi Menarik diri Isolasi sosial Ketidakmampuan berkomunikasi secara koheren Kemunduran keterampilan sosial Defisit perawatan diri Efek tidak langsung o Harga diri rendah o Hubungan sosial yg tidak sesuai o Tidak berminat dalam aktivitas rekreasi o Gangguan identitas pribadi Masalah Keperawatan yang mungkin timbul : Isolasi sosial : menarik diri Kerusakan interaksi sosial Kerusakan komunikasi Defisit perawatan diri Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah Kurang motivasi Gangguan identitas pribadi HALUSINASI Halusinasi Adalah Persepsi terhadap suatu stimulus eksternal dimana stimulus tersebut pada kenyataannya tidak ada ( Rawlin, 1993 ) Jenis – Jenis Halusinasi Halusinasi Pendengaran Klien mendengar suara atau bunyi yg tidak berhubungan dg stimulus nyata dan orang lain tidak mendengarnya. Halusinasi Penglihatan Klien melihat gambaran yg jelas atau samar-samar tanpa stimulus yg nyata dan orang lain tidak melihatnya. Halusinasi Penghidu atau penciuman Klien mencium bau yg muncul dari sumber tertentu tanpa stimulus yg nyata dan orang lain tidak menciumnya Halusinasi Pengecapan Klien merasakan makan sesuatu yang tid tanpa stimulus yg nyata dan orang lain tidak nyata. Biasanya merasakan makanan yg tidak enak Halusinasi Perabaan Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa stimulus yg nyata Intensitas dan proses terjadinya Halusinasi Level Karakteristik Perilaku klien Tahap I Memberi rasa nyaman Tingkat ansietas sedang Secara umum halusinasi atau pengalaman sensori merupakan suatu kesenangan. Non Psikotik Mengalami ansietas,kesepian,rasa berrsalah dan ketakutan Mencoba berfokus pada pikiran yg dapat menghilangkan ansietas Pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontrol kesadaran Tersenyum atau tertawa sendiri Menggerakkan bibir tanpa suara Pergerakan mata yg cepat Respon verbal yg lambat Diam dan berkonsentrasi Intensitas dan proses terjadinya Halusinasi Level Karakteristik Pengalaman sensori menakutkan Menyalahkan Mulai merasa Tingkat ansietas berat kehilangan kontrol Secara umum Merasa dilecehkan halusinasi atau oleh pengalaman pengalaman sensori menyebabkan antipati sensori tersebut Menarik diri dari orang lain Tahap II Non Psikotik Perilaku klien Peningkatan SSO ; tanda-tanda ansietas, peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah Rentang perhatian menyempit Konsentrasi dengan pengalaman sensori Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dari realita Intensitas dan proses terjadinya Halusinasi Level Tahap III Mengontrol Tingkat ansietas berat Halusinasi tidak dapat ditolak lagi Psikotik Karakteristik Menyerah dan menerima halisinasinya Isi halusinasi menjadi atraktif Kesepian bila halusinasi atau pengalaman sensori berakhir Perilaku klien Perintah halusinasi ditaati Sulit berhubungan dengan orang lain Rentang perhatian hanya beberapa detik atau menit Gejala fisikansietas : berkeringat, tremor dan tidak dapat mengikuti perintah Intensitas dan proses terjadinya Halusinasi Level Tahap IV Menguasai Tingkat ansietas panik Secara umum diatur dan dipengaruhi oleh halusinasi/ pengalaman sensorinya. Psikotik Karakteristik Halusinasi atau pengalaman sensori menjadi ancaman Halusinasi atau pengalaman sensori dapat berlangsung beberapa jam/hari (jika tidak diintervensi) Perilaku klien Perilaku panik Resiko tinggi untuk bunuh diri/ bunuh orang lain Tindak kekerasan, agitasi dan menarik diri (ketakutan) Tidak mampu berespon atas perintah yg komplek Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang. Masalah Keperawatan yg mungkin timbul : Perubahan sensori persepsi : Halusinasi …… Isolasi sosial : menarik diri Risiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Gangguan Pola tidur Prinsip Tindakan keperawatan Pada Klien Halusinasi Tetapkan hubungan saling percaya Identifikasi apakah klien sebelumnya telah minum alkohol atau obat bius Kaji isi, frekuensi, waktu ,perasaan dan tindakan yang berhubungan dengan halusinasi. Jika klien bertanya, nyatakan secara sederhana bahwa perawat tidak mengalami stimulus yang sama. Contoh: Saya percaya anda mendengar suara…., tapi saya sendiri tidak mendengarnya. lanjutan Bantu klien menjelaskan kebutuhan yg mungkin direfleksikan dalam isi halusinasi. Bantu klien mengidentifikasi hubungan antara halusinasi dan kebutuhan yg direfleksikan Sarankan dan kuatkan penggunaan hubungan interpersonal dalam memenuhi kebutuhan. The End Waham Definisi Kepercayaan yg salah terhadap obyek dan tidak konsisten dg latar belakang intelektual dan budaya (Rawlin,1993) Suatu sistem kepercayaan yg tidak dapat divalidasi/dipertemukan dg realitas (Harber,1982) Keyakinan yg salah dan tidak dapat diubah dg alasan logis atau kejadian nyata (Cook dan Fontaine, 1987) Proses Terjadi Waham Perasaan diancam oleh lingkungan, cemas, merasa sesuatu yg tidak menyenangkan terjadi Mencoba mengingkari ancaman dari persepsi diri/obyek realitas dg menyalahartikan kesan terhadap kejadian. Individu memproyeksikan pikiran dan perasaan internal pada lingkungan sehingga pikiran, perasaan dan keinginan negatif/ tidak dapat diterima menjadi bagian eksternal Individu mencoba memberi pembenaran/rasional/alasan interpretasi personal tentang realita pada diri sendiri atau orang lain Jenis – Jenis Waham Waham Agama Keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai dg kenyataannya. Waham Kebesaran Keyakinan klien bahwa ia memiliki kebesaran /kekuasaan khusus , diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai dg kenyataannya. Waham Somatik Klien yakin bahwa tubuh/bagian tubuhnya terganggu atau terserang penyakit, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai dg kenyataannya. Jenis – Jenis Waham Waham Curiga Klien yakin bahwa ada seseorang/kelompok yg berusaha merugikan atau mencederai dirinya , diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai dg kenyataannya. Waham Nihilistik Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai dg kenyataannya. Waham sisip pikir Klien yakin bahwa ada ide pikiran orang lain yg disisipkan ke dalam pikirannya, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai dg kenyataannya. Jenis – Jenis Waham Waham Siar Pikir Klien yakin orang lain mengetahui apa yg dia pikirkan walaupun tidak dinyatakannya pada orang tersebut, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai dg kenyataannya. Waham kontrol Pikir Klien yakin pikirannya di kontrol oleh kekuatan dari luar, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai dg kenyataannya. Prinsip Tindakan Keperawatan Pada Waham Tetapkan hubungan saling percaya Identifikasi isi dan jenis waham Kaji intensitas,frekuensi dan lamanya waham Identifikasi stressor waham Identifikasi stres terbesar yg dialami baru-baru ini Hubungkan onset waham dan onset stres Jika klien bertanya apakah anda percaya waham tersebut, katakan bahwa itu merupakan pengalaman klien Contoh : Saya mengerti anda merasa sebagai….., tapi sukar bagi saya untuk mempercayainya karena…… Lanjutan Penuhi kebutuhan yg dipenuhi oleh waham Identifikasi kebutuhan emosional yg dipenuhi oleh waham Sekali waham dimengerti, hindari dan jangan mendukung pembicaraan berulang tentang waham.