Transcript HEPATOPATIAS Y EMBARAZO. Luis Rivera Reimón.MD, PhD. Serv de Gastroenterología. Hospital Dr. Carlos J.

HEPATOPATIAS Y
EMBARAZO.
Luis Rivera Reimón.MD, PhD.
Serv de Gastroenterología.
Hospital Dr. Carlos J. Finlay.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DINAMICA
DEL MANEJO.
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Diagnóstico y estado previos de la paciente.
Valor del embarazo para la pareja.
Medicación que emplea la paciente.
Criterio del G.B.T. y del obstetra.
Presión del P.A.M.I.
Experiencia del clínico-gastroenterólogo.
CATEGORIAS CLINICAS.
1- Efecto del embarazo normal, sobre la
función hepática materna.
2- Enfermedades hepáticas relacionadas
específica o particularmente con el
embarazo.
3- Efectos del embarazo sobre las
enfermedades hepáticas agudas o
crónicas no relacionadas y viceversa.
1-EMBARAZO SOBRE EL HIGADO.
• Alteraciones anatómicas. ( Variación
del tamaño y forma de los hepatocitos
e infiltrado linfocítico portal).
• Alteraciones fisiológicas. del vol/min
circulatorio.
• Alteraciones de la función hepática.
(Disminución de albúmina y Gamma,
aumentan factores VII, VIII, IX y X,
ceruloplasmina, F Alcalina, Lípidos.)
EFECTO DE LAS HORMONAS.
• Pueden causar colestasis ( Estasis biliar
centrolobulillar, asociada a dilatación de los
canalículos y pérdida de la estructura
microvellosa normal de los mismos.
• Fosfatasa Alcalina, 5´Nucleotidasa, GGT,
Acidos Biliares y a veces Bilirrubina
2-ENF HEPATICAS RELACIONADAS CON EL
EMBARAZO.
1- Colestasis intrahepática del
embarazo.
2- Enfermedad hepática preeclámptica.
3- Síndrome HELLP.
4- Hematoma y ruptura hepática.
5- Infarto Hepático.
6 Hígado Graso Agudo del
Embarazo.
C.CLINICO COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL
EMBARAZO.
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Aparece en el tercer trimestre.
Prurito.
Coluria sin íctero franco.
Ictericia franca.
A veces hepatomegalia leve y sensible.
Aparición precoz se asocia a sufrimiento
fetal.
• Cede con el parto.
• Recurre en otros embarazos.
• Posible causa genética.
TRATAMIENTO COLESTASIS INTRAHEPATICA
DEL EMBARAZO.
• Tratamiento del prurito (Fenobarbital,
Colestiramina, , S-adenosil-L-metionina,
Acido Ursodesoxicólico).
• Inducción del parto ante evidencia o
sospecha de Sufrimiento Fetal.
ENFERMEDAD HEPATICA PRE-ECLAMPTICA.
• SINDROME HELLP.
• HEMATOMA HEPATICO CON
RUPTURA.
• INFARTO HEPATICO.
El implante de trofoblasto es anormal y lleva
a restricción del flujo sanguíneo a la unidad
feto-placentaria que causa aumento de la
resistencia vascular e hipoperfusión
sistémica.
CUADRO CLINICO HELLP.
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Hemólisis leve con eritrocitos extraños.
Elevación de aminotransferasas
Plaquetopenia < de 100 000/mm3
Se encuentra en el 20% de las
preeclámpticas.
• Dolor en hipocondrio derecho y tórax,
preeclampsia, náuseas y vómitos,
segunda mitad del embarazo. Puede
llegar a hematoma y ruptura hepática.
TRATAMIENTO DEL HELLP.
• Interrupción rápida del embarazo tanto por
causa materna como fetal.
• Reposo y tratamiento anti-hipertensivo.
DIAGNOSTICO HEMATOMA Y RUPTURA
HEPATICOS.
• Episodio catastrófico que provoca
muerte materna y fetal elevadas.
• Shock.
• Dolor en hipocondrio derecho intenso.
• Hemorragia subcapsular.
• Hemorragia intraabdominal severa.
DIAGNOSTICO INFARTO HEPATICO.
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Pre-eclampsia y HELLP previos.
Dolor abdominal.
Fiebre.
Plaquetopenia
Elevación de ALAT > 5 000 u/l.
TAC- Areas sacabocados mal
vascularizadas.
• Histol- Hemorragia con infiltración
neutrofílica peri infarto
TTO HEMATOMA, RUPTURA HEPATICA Y DEL
INFARTO..
• Si sólo hematoma sin ruptura, Interrupción
del Parto urgente y/o Ingreso en UCI.
• Si ruptura Cirugía Urgente. Sutura, parche de
epiplón, empaquetamiento, Gelfoam,
lobectomía, ligadura de la arteria hepática,
Transplante Hepático.
• Si Infarto: Interrupción del embarazo y
medidas de sostén..
DIAGNÓSTICO HIGADO GRASO AGUDO DEL
EMBARAZO (Sheehan).
• Comienzo segunda mitad del embarazo y
postparto. Error Metabolismo(3HaCoADH)
• Náuseas, vómitos.
• Malestar general, fatiga.
• Ictericia. Dolor Abdominal.
• Pre-eclampsia.
• Coma e insuficiencia hepática.
• Sangrado gastrointestinal y uterino. Muerte
• Aumenta Bilirrubina, ALAT, GGT, Amoniaco,
Leucocitos y dismin fibrinógeno y glucosa.
• Histol- Infilt grasa microvesicular en zona 3
TRATAMIENTO DEL HIGADO GRASO AGUDO
DEL EMBARAZO..
• 1- Parto. (Cesárea o Transvaginal).
• 2- Ingreso en UCI. Sostén.
• 3- Si fuera necesario, Transplante
Hepático.
• Si se logra salvar, no deben quedar
secuelas.
3- ENF HEPATICA DURANTE EL EMBARAZO
SIN RELACION.
• 1- Hepatitis virales A, B, C, D, E, GBC,
SEN V, TTV, HERPES TIPO II.
• 2- Hepatitis tóxicas ( Medicamentos y
alcohol).
• 3- Cirrosis Hepática.
• 4- Trasplante Hepático.
• 5- Enfermedad de Wilson.
• 6- Síndrome de Budd-Chiari.
F. CLINICAS DE LAS HEPATITIS AGUDAS.
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Típica o ictérica.
Anictérica.
Inaparente o asintomática.
Recurrente o polifásica.
Colestásica.
Sobreaguda o subfulminante.
Fulminante.
HEPATITIS A.
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Agudas y autolimitadas.
Virus RNA. Picornavirus. 27 nm.
Fecal-oral. Hídrica.
Epidemias-pandemias.
Período de incubación 15-50 días
Mortalidad 0,2-1%
IgM anti HAV marcador viral.
HEPATITIS B.
• Agudas y crónicas 60%
• Virus DNA. Hepadnavirus 42 nm
• Transmisión sexual, parenteral y
perinatal.
• Periodo de incubación 15-160 días.
• Mortalidad 0,2-1%
• HBsAg Marcador viral.
HEPATITIS C.
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Agudas y crónicas 80%.
Virus RNA Flavivirus 40-80nm
Transmisión parenteral y esporádica.
Periodo de incubación 14-160 días
Mortalidad 1%.
Anti HCV Marcador y RNA
confirmatorio.
HEPATITIS D.
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Agudas y crónicas 90%
Virus RNA defectivo 40nm
Periodo de incubación no definido.
Transmisión coinfección y
superinfección al virus B
parenterales.
• Mortalidad 20-40%
• AntiHDV y HBsAg.
HEPATITIS E.
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Agudas y autolimitadas.
Virus RNA Calicivirus 32 nm
Periodo de incubación 15-60 días.
Fecal-oral. Hídrica.
Epidemias y pandemias.
Mortalidad 40% en embarazadas.
IgM anti HEV Marcador viral.
CASUISTICA.
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Tumores hepáticos y embarazo. 2
Colestasis intrahepática del embarazo. 10
HELLP.
Enfermedad de Wilson. 2
Cirrosis Hepática. 3
Hepatitis B. 6
Hepatitis C. 3
Hepatitis Aguda A. 5
Hepatitis Crónica. 9
Embarazadas con H Crónica usando IFN. 2
Case of fulminant hepatic failure due to
unrecognized peripartum cardiomyopathy.
Fussell KM and cols.
Critical care Med 2005 Apr; 33 (4):
891-3
A pregnant patient with fulminant hepatic
failure was found to carry a novel
missense mutation in the arginine
succinate synthetase gene.
Ito S.
J of Gastroenterol, 2004 Nov; 39
(11): 115-7
Liver Disease and Pregnancy
http://www.emedicine.com/med/TOPIC3572.HTM 28/09/2008
• Author: Praveen K Roy, MD, Assistant Professor of Medicine,
Associate Director of Research, Division of Gastroenterology,
Department of Internal Medicine, University of Missouri at Columbia;
Chief of Gastroenterology, Harry Truman Veteran Affairs Memorial
Hospital