Transcript Volet Accidents Vasculaires Cérébraux SROS 3 France Woimant Contexte - AVC  Pathologie fréquente  Pathologie grave  Pathologie urgente  Recommandations professionnelles – Circulaire ministérielle • DHOS/DGS/DGAS n°

Volet
Accidents Vasculaires Cérébraux
SROS 3
France Woimant
Contexte - AVC
 Pathologie fréquente
 Pathologie grave
 Pathologie urgente
 Recommandations professionnelles
– Circulaire ministérielle
• DHOS/DGS/DGAS n° 517 du 3-11-2003
Traitement à la phase aiguë - AVC
Nombre de décès ou dépendance évités
pour une population de 11 millions d’habitants
(18 000 AVC par an).
Evènements
évités pour 1000
patients traités
Population
cible
Evènements
évités pour
18 000 AVC
Aspirine
12
80 %
173
rt-PA
63
10 %
112
UNV
50
100 %
900
Une filière de prise en charge des AVC
centrée sur UNV
Centre 15 / SAMU
Moyens personnels
Ambulance
Urgences
Radiologie
IRM
Urgences
Radiologie
Radiologie
UNV
Avis neuro-vasculaire
SAU avec UNV
Médecin ayant le DIU neurovasculaire
astreinte opérationnelle ou garde
télémédecine
SAU
sans UNV
TDM en Urgence
Hématome
Ischémie
artérielle aiguë
?
Hémiplégie gauche brutale
Imagerie à H4
scanner
IRM flair
ARM
IRM diffusion
UNV
30 %
55 %
Domicile
Réadaptation
Rééducation
Handicap
Service de médecine
SSR
90 %
MPR
Soins de suite
Lits identifiés
SLD
10 %
Etats de lieux - MCO (1)
 18 000 AVC hospitalisés en 2002 en IDF
– 98 % dans le secteur public
– 9 000 à l’AP HP
– forte attractivité de Paris intra-muros (39 %)
 Pas ou peu d’organisation pré-hospitalière
 Offre de soins éparpillée
– 170 établissements
• dont 106 ont moins de 50 RSA par an
• 42 structures reçoivent plus de 80 % des AVC
 Offre de soins peu spécialisée
– 56 % dans les établissements avec neurologie, et seulement
• 37 % dans les services de neurologie
• 16 % dans les services de neurologie vasculaire
– AVC de l’enfant (94 en 2002) hospitalisés dans 25 établissements
 Délais longs à toutes les étapes de prise en charge
Etats de lieux - -MCO (2)
 AVC ont occupé 750 équivalents lits en 2002
– # 1 000 lits de neurologie en IDF
 8 UNV regroupant 210 lits
–
–
–
–
–
–
–
–
Lariboisière
Salpêtrière
Tenon
Bichat
Saint Anne
H Mondor - Créteil
Meaux
Mantes
AVC - Etats des lieux SSR
 Environ 4 000 AVC en SSR par an
– 40 % sont en MPR et 60 % en SS
– Orientation selon l’âge non scientifiquement justifiée
 Inégalité de répartition géographique
– Déficit d’offre dans Paris
– Offre inégale selon les départements
– Rééducation souvent loin du domicile
 Peu d’alternatives à hospitalisation traditionnelle
– Peu de places en HDJ de réadaptation
– Pas d’HAD de réadaptation
 Pour les patients ne pouvant regagner leur domicile
– Concerne environ 480 AVC par an
– Délai d’attente > 3,7 mois pour admission de hémiplégie en SLD
– Peu de structures pour les AVC graves du sujet jeune
Le constat
 Une insuffisance en lits dédiés à la prise en charge des
AVC
 à la fois quantitative et qualitative
 en MCO et en MPR
 Une insuffisance de solutions d’aval pour les SSR
 Des lits mal répartis sur le territoire d’IDF
 Absence des filières
- coordonnées
- et géographiquement cohérentes.
En IDF
 23 établissements ayant un service ou
unité de neurologie
– Deux départements ne disposent que d’un
service de neurologie (77 et 92)
– Un neurologue titulaire du DIU neurovasculaire ou en formation dans tous les
services de neurologie
Améliorer la prise en charge des AVC
en court séjour 1
Dans les établissements SAU
ayant un service de neurologie, une IRM
et recevant plus de 200 AVC par an
 En mettant en place une UNV, regroupant les lits accueillant
les AVC
– Ceci peut nécessiter :
• Une réorganisation des services de Neurologie
• Une redistribution des lits de médecine existants et des moyens
• Une augmentation du nombre de lits de Neurologie par transformation
 En améliorant l’accueil en urgence des AVC et en permettant
l’utilisation de la thrombolyse
 En améliorant la filière d’aval
Améliorer la prise en charge des AVC
en court séjour 2
Dans les établissements SAU ou UP
recevant des AVC,
mais n’ayant pas de service de neurologie
– En disposant de protocoles d’accueil et de traitement des
AVC,
– En s’inscrivant dans un réseau AVC permettant :
• un avis neuro-vasculaire 24 h sur 24, (transfert d’images)
• l’organisation urgente du transfert en UNV et les modalités d’un
éventuel retour du patient
– En participant aux actions de formation des AVC
Réseau régional AVC
 Centré par les UNV
 Les UNV et tous les SAU doivent participer à ce
réseau
 Ce réseau inclut
– Les pré hospitaliers
– Les établissements disposant de service de
neurochirurgie ou de neuroradiologie interventionnelle
– Les soins de suite
– Les libéraux intervenants lors du retour au domicile
 Cas particulier de l’AVC de l’enfant
– Une équipe neuro-vasculaire compétente pour
l’ensemble de l’IDF
Objectifs quantifiés - UNV
 Prévisions démographiques (2010)
 Flux de patients (20 à 25 % vers Paris)
 Caractéristiques des établissements : service
ou unité de neurologie, service d’urgences ,
IRM et nombre d’AVC accueillis
 Nombre de lits :
– Taux d’occupation de 80 %
– DMS entre 10 et 12 jours
Nombre minimum UNV
minimum de 20 lits
Départ
.
75
92
93
94
77
78
91
95
Nombre de lits en
ne tenant pas
compte des flux
Nombre de lits
avec flux vers
Paris
UNV
existantes
Nombre
minimum UNV
110 à 130
75 à 90
75 à 90
65 à 80
75 à 90
75 à 90
65 à 80
65 à 80
605 à 730
200 à 220
60 à 75
60 à 75
65 à 80
60 à 80
60 à 80
50 à 60
50 à 60
605 à 730
5
0
0
1
1
1
0
0
8
1
2
3 (1 avec le 95)
1
1
2
2
3 (1 avec le 93)
14
Améliorer la filière d’aval SSR
 Orientation des patients
– Critères médicaux
• MPR : les patients nécessitant au moins deux types de rééducation, quel
que soit l’âge, pouvant recevoir une rééducation intensive
• SS : les patients nécessitant une prise en charge médicale complexe du
fait de poly-pathologies et dont l’état ne permet pas une rééducation
intensive
– Prise en charge à proximité de leur domicile
 60 % des patients AVC en MPR et 40 % en SS
– Organisation de réseaux formels :
• Entre MCO , MPR , SS et la Ville
 Identifier les lits de MPR à orientation neurologique ayant la
compétence pour prendre en charge les AVC
 Développer l’hôpital de jour de réadaptation
Objectifs quantifiés MPR
à orientation neurologique
 Prévisions démographiques
 Des capacités autorisées en Mars 2004
 Nombre de lits :
– Taux d’occupation de 90 %
– DMS entre 55 et 65 jours
 Pour les AVC
– 30 % des AVC sont adressés en SSR
• 60 % en MPR à orientation neurologique
 Pour l’ensemble de le neurologie,
– les AVC occupant entre 65 et 80 % des lits de MPR
neurologiques (hors médullaires)
MPR à orientation neurologique
Objectifs de # 230 à 320 lits MPR
neurologique supplémentaires répartis
– 75 : entre 50 et 60
– 92 : entre 60 et 70
– 93 : 0
– 94 : entre 20 et 30
– 77 : entre 27 et 33
– 78 : entre 50 et 70
– 91 : entre 15 et 35
– 95 : entre 15 et 25
Les structures nécessaires
au retour à domicile
 Alternatives à l’hospitalisation
– HDJ (MPR et SS)
– HAD de réadaptation et de réinsertion
• enquête en cours
– SSIAD
– Site de Vie Autonome
 Réseaux ville -hôpital
– Réseaux gériatriques
– Réflexions avec URCAM pour réseau Ville Hôpital
autour du handicap neurologique
En cas de non retour au domicile
 Les difficultés d’aval
– Particulièrement importantes en IDF et à Paris
 Insuffisance de l’offre sociale et médicosociale pour l’hébergement de ces patients
– Explique en partie les blocages du système
actuel
– Difficultés pour les patients jeunes et très
handicapés
 Mise en place progressive des UNV
 Evaluation régulière des Unités
• Évaluation de la filière
– Pourcentage de patients AVC pris en charge dans la filière
– Délais à chaque étape
– Pourcentage de retour au domicile ..
• Évaluation du patient
– Nombre de patients thrombolysés
– Niveau fonctionnel à la sortie de MCO et de SSR
– Taux de complications générales …
 Formation
– Personnel médical et non médical