死亡提供的信息：尸检及死亡证 明 Bruce W. Case, 医学博士、理科硕士 ，职业卫生学F.R.C.P.(C) 病理学副教授，流行病学、生物统计学和职业健康学系成员，MCGILL大学环境学 院成员 位于蒙特利尔的魁北克大学的访问教授 翻译: 黄敏强 校对:毛晨晖 赵明利 两个基本的目标 尸检的价值 死亡证明的合理使用.
Download ReportTranscript 死亡提供的信息：尸检及死亡证 明 Bruce W. Case, 医学博士、理科硕士 ，职业卫生学F.R.C.P.(C) 病理学副教授，流行病学、生物统计学和职业健康学系成员，MCGILL大学环境学 院成员 位于蒙特利尔的魁北克大学的访问教授 翻译: 黄敏强 校对:毛晨晖 赵明利 两个基本的目标 尸检的价值 死亡证明的合理使用.
死亡提供的信息：尸检及死亡证 明 Bruce W. Case, 医学博士、理科硕士 ，职业卫生学F.R.C.P.(C) 病理学副教授，流行病学、生物统计学和职业健康学系成员，MCGILL大学环境学 院成员 位于蒙特利尔的魁北克大学的访问教授 翻译: 黄敏强 校对:毛晨晖 赵明利 两个基本的目标 尸检的价值 死亡证明的合理使用 一些网站和链接 [email protected] • 医学主考者国家联合会 死亡证明指南： http://www.thename.org/causedeath/main.htm • 加拿大一角：加拿大医学联合杂志1998篇文 章： http://cma.ca/cmaj/vol-158/issue-10/1317.htm 概述 • • • • • • • 尸检：历史的三个阶段 尸检的每况愈下：1960年以前 恰当的证据 解决该问题的一些尝试 尸检率降低产生的影响 影响的一个例子 死亡确证：是什么，如何实施？ 尸检的历史 • 1、经典时期：诊断金标准 • 2、前现代时期（17-18世纪）强调解剖 • 3、现代时期：自19世纪起 a. Rokitansky( 大体解剖） b. Virchow(显微镜的使用） c. Osler—一个现代的例子 d. 尸检最终结果的首要目标是增加医学知 识 尸检率的下降 • 1、从20世纪60年代的50%下降到 • 2、今天的少于10% • 3、（举例）美国的三项研究，对恶性肿瘤 的误诊率 a.36.5%（1923年） b.41%（1972年） c.44%（1998年,路易斯安那,） 19 74 19 75 19 76 19 77 19 78 19 79 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 尸检数量 尸检数量 维多利亚皇家医院 700 665 630 595 560 525 490 455 420 385 350 315 280 245 210 175 140 105 70 35 0 年份 尸检率的下降： 维多利亚皇家医院1998年数 据 1998年的数 据 死亡人数 尸检数 尸检率（%） 成年住院病 人 721 92 12.8% 急诊 43 3 7% 婴儿（重于 ５００ｇ） 19 12 63% 美国医学联合会杂志1998:路易斯安 那的研究 • • • • • 1、尸检数量：1986-95 2、结果的衡量：临床的误诊VS癌症的尸检 3、1105个病例；平均48岁（非常不典型） 4、443例肿瘤；250例为恶性 5、111例临床误诊为恶性肿瘤，其中57例 致死 那么问题在哪？1、为何在误诊频发 的情况下尸检率反而下降呢？ • 1、越来越依赖于医学影像学 • 2、避免医疗纠纷：适用于解释美 国的情况，但不适用于所有的地方 那么问题在哪？2、病理研究模式的 改变 • 1、病理研究模式和病理学家观点的改变 • 2、一个新的但令人担忧的因素：认为尸 检粗暴地干涉了公民的权利（英国对婴幼 儿尸检的判决）；反映了数年来关于尸检 是否侵犯儿童权利的争辩 那么问题在哪？缺乏足够的沟通 • 5、病理学家与临床医师之间缺乏足够的沟 通： a.多方面的努力去宣传以提高尸检率，但效 果往往是短暂的。在某些中心机构尸检率 甚至达到100%。 那么问题在哪？ • 5、病理学家与临床医师之间缺乏足够的沟 通： b、待遇差、缺乏兴趣和缺少专业的精神都 会导致延迟报告这一“恶性循环”。 c、病理学家的参与似乎导致临床的死亡频 率有所上升。 这是对的吗？ • 在一些研究中心，病因未明的死亡病例仍 会进行尸体剖解。 • 这就意味着，每一例罕见的尸检对于病理 学家、教学、发表论文来说都是有意义的， 但是… • 这些只对研究中心适用 尸检率下降的后果 • • • • 类似于糟糕的死亡报告 导致国家卫生统计数据的错误 缺少质量控制 给分析流行病学带来的问题（用不正确的 数据得出不正确的结果） 尸检的趋势以及它对疾病确证的作 用：一个例子 • 1、病变是什么？ • 2、发生率是多少？ • 3、诊断的困难: 1. 在不确切中得到的结 果(或者猜测—这可能是 X，也有可能是Y，或 者…） 2. 从完全的错误中得来 的结果（大多为肺癌） 病理学的特殊手段：1970-90的趋向 对228位患间皮瘤的妇女确证 • 红色表示：1985年以前 • 黄色表示：1985年以来 • 对1970-1984年142位妇 女（红色图注）和19841990年98位妇女（黄色 图注）诊断的手段 • 图中： Immunopath:免疫病理 electron micr: 电镜观察 Histichem:组织化学 Autopsy rate:尸检率 两个时期尸检率对诊断可靠性和准 确性的影响 病例数量 诊断不确定率 精确率 (满分为10) 1970-1984年所 进行的尸检 59 26% 5.8±2.1 1970-1984年未 进行的尸检 83 52% 4.7±2.9 1985-1991年所 进行的尸检 20 20% 6.9±1.2 1985-1991年未 进行的尸检 78 42 5.8±2.4 Canadian Medical Association Journal的文章 1、“提高死亡证明的准确性” 介绍八个关键的病例 Kathryn A .Myers，MD.EDM； Donald R.E.Farquhar，MD.SM CMAJ.1998.158:1317-23 安大略省的死亡证明 医学死因确证 死亡 partⅠ 原因 死亡的直接原因 Ⅰ 前驱病因 如果存在的话， a 导致的直接原因，归纳 b 为潜在原因。 Part II 其它重要促进死亡发生 的但并不与上述直接原 因相联系的原因 c II 发病到死亡的 大概间距 2、死因陈述的写作 在线教程辅导 http://www.thename.otg/CauseDeath/m ain.htm 为何要学习这些东西 • 通常，当内科医生的第一个病人死亡后他 就遇到死亡确证的问题，这时他/她需要填 写死亡证明表格。 • 这通常发生在他/她做住院医的第一年 • 很多，几乎任何时候都没人告知他/她如何 做—而且从没学习过 死因陈述包含2个部分：第一部分 • Ⅰ：a） 由于，或因为…的结果 b） 由于，或因为…的结果 c) 第一部分按照导致死亡原因的顺序来设计 死因陈述包含2个部分：第二部分 Ⅱ 第二部分 其它重要的因素 促进死亡发生的 但并不与第一部分的死亡主要原因相关的因素 比如：高血压、糖尿病、肺慢性阻塞性疾病、肾脏 疾病…先于或与主要疾病共同存在的，但不与主 要疾病相关的疾病 第一部分：一个因素一行，先填写 最有可能的原因 第一部分 A．最近期的原因（如心梗塞） 由于，或因为…的结果 Ｂ．相对远期原因（破裂性心肌梗死） 由于，或因为…的结果 Ｃ．最远期的（原始的或起始的）原因(冠状动脉硬 化） 第一部分 Ａ．脑梗死 一个例子 由于，或因为…的结果 Ｂ．右颈内动脉血栓栓塞 由于，或因为…的结果 Ｃ．细菌性心内膜炎时二尖瓣上的血栓栓塞物 由于，或因为…的结果 Ｄ．二尖瓣脱垂综合症（死亡的潜在原因－特殊的 因素（疾病或损伤），引起接下来一系列的导致死 亡的事件） 变数；问题 • 第一部分单行的表格（缺失数据），如没 有进行尸检，死于家里，仅知道患有前列 腺癌 • 不确定或者推测；填写“可能” • 通常报告的是癌症 • 第二部分“假设”地填写高风险的因素 （吸烟、接触石棉等） 死亡确证的附加信息 1、通常记录从发病起到死亡的时间 2、通常写明是否要求尸检或者是否死亡确证 包含了尸检的信息 3、在有些地方记录了职业—但退休并不是职 业！ 4、法定的报告：死于暴力，某些感染性疾病， 各州不一样 多因素死亡标记 1、所有信息都是基于单因素死因，但 … 2、现代国家统计计划记录了死亡证明上的所 有信息，因此能够得到 3、多因素死因信息 http://www.thename.org/CauseDeath/main.h tm 此网页上有死亡证明的相关教程辅导。