REAGUDIZACIÓN INFECCIOSA DE LA EPOC José María Molero García EPOC. Importancia de las agudizaciones 1,5-2% de las urgencias hospitalarias 13,7% de las infecciones.
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REAGUDIZACIÓN INFECCIOSA DE LA EPOC José María Molero García EPOC. Importancia de las agudizaciones 1,5-2% de las urgencias hospitalarias 13,7% de las infecciones que ingresan Hospitalización 10-40% de los episodios 50-60% de los atendidos en urgencias ingresan en el hospital 24% de los hospitalizados ingresan en UCI 2,5% de mortalidad hospitalaria 11% de los casos de EPOC ingresados 3 visitas urgencias/año:5% vuelven antes de 1ª semana Miravitlles et al. Respir Med 1999; 93: 173-179 Donaldson GC. Thorax 2002; 57:847-52. Soler-Cataluña JJ. Thorax 2005;60:925-31 EPOC: etiología de exacerbaciones Primarias Infección del árbol traqueobronquial ( Neumonía) Contaminación ambiental Secundarias: Respiratorias: neumonía, neumotórax, embolia pulmonar, derrame pleural. Fracturas costales, traumatismo torácico, neumotórax Obstrucción vía aérea superior Empeoramiento de patologías asociadas o nuevas Causas cardiacas: Insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas, cardiopatía isquémica aguda Abandono del tratamiento Fármacos: tranquilizantes, sedantes, hipnóticos, β-bloqueantes EPOC. etiología de exacerbaciones Infecciones respiratorias: 50% (leve-moderado) 75-80% (graves) Microbiología: Bacterianas (50-60%) Haemophilus influenzae 40-60% 60-90% Neumococo 20-30% Moraxella catarrhalis 5-15% Enterobacterias GRAM (-) 3-10% 5-20% P. aeuroginosa, S. aureus 1-10% Atípicos (5-20%): Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Víricas (25-30%): gripe, rhinovirus, parainfluenza, coronavirus, VRS Coinfección por bacterias y virus hasta 25% de los pacientes que ingresa (pacientes graves y edad avanzada) Sapey E, et al. Thorax. 2006;61:250-8. Miravitlles Met al. Chest, 1999;116:40-6. EPOC. Criterios clínicos de exacerbaciones Características Exacerbación clínica de EPOC Etiología infecciosa de la Reagudización de EPOC Aparición o aumento de disnea Aumento de la tos + + + ….. Aumento de la expectoración + + Aumento de la purulencia + + EPOC. Etiología de reagudizaciones Gravedad funcional Comorbilidad Progresión de la EPOC EPOC. Etiología de reagudizaciones Relación con la función pulmonar NIVEL DE GRAVEDAD Leve Moderado Severo FEV 60-80% FEV 40-60% FEV <40% Neumococo Neumococo Neumococo H. Influenzae BGN H. Influenzae H. Influenzae Enterobacterias comunes (E. coli, Klebsiella pneumoniae) BGN poco habituales (Pseudomona) FEV <50%: x6 probabilidad H. influenzae ó P aeruginosa Eller J. Chest 1998; 113: 1542-48 // Miravitlles M. Chest 1999; 114: 40-6 EPOC: Etiología de reagudizaciones. Relación con la COMORBILIDAD Edad > 65 Hospitalización reciente Comorbilidad • DM • I Renal crónica • Cirrosis • Neoplasias • Desnutrición Aumentan la colonización faríngea por Gram (-) EPOC. Etiología de las exacerbaciones Relación con la progresión de la EPOC Antibioterapia en 3 meses previos ó ≥ 4 en último año Tratamientos con corticoides orales prolongados ≥ 4 exacerbaciones al año Obstrucción grave (FEV1 < 30%) Aumenta el riesgo de patógenos poco habituales: P. aeruginosa y ocasionalmente enterobacterias con factores de resistencia añadidos (producción de betalactamasas de espectro extendido) Ewig S. Clin Pum Med 1999; 6:1-8. Monsó E. Epidemiol Infect 2003; 131: 799-804. Consenso SEQ, SEPAR, SEMES, SEMG, SEMERGEN y SEMI. 2007 EPOC. Factores de riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa Deterioro IMPORTANTE de la función pulmonar (VEF1 < 30% de lo esperado) Bronquiectasias Aislamiento de Pseudomonas aeruginosa en agudización previa Colonización bronquial por Pseudomonas aeruginosa > 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año EPOC. Tratamiento de las agudizaciones Diagnostica la reagudización infecciosa Determinar gravedad y el ámbito adecuado de tratamiento Necesidad de antibioterapia Diagnostico de la etiología Aumento de: • Disnea • Volumen esputo • Purulencia esputo EPOC. Factores de riesgo de fracaso y/o mala evolución de la reagudización EPOC Grave o muy grave (FEV1 < 40%) ≥ 4 reagudizaciones al año Alta tasa de fracaso en tratamiento Edad >70 años ambulatorio:15-26% Comorbilidad grave Uso previo de antibiótico (15 días) Uso previo de corticoides (3 meses) Hospitalización por exacerbación el año previo Malas condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario ALAT. Arch Bronconeumología 2004; 40:315-25 Wilson R. Thorax 2006;61:337–42. EPOC: Efectividad de los antibióticos en la reagudización Tipo 1 disnea volumen del esputo de purulencia del esputo Éxito % 70 80 60 50 40 30 20 10 0 Tipo 2 2 de 3 criterios Tipo 3 1 de 3 criterios Placebo Antibiotico Tipo 1 Tratamiento: SI Tipo 2 SI Tipo 3 NO : ≥ 2 criterios clínicos Anthonisen NR, eta l Ann Intern Med. 1987; 106:196-204. EPOC. Importancia de la purulencia del esputo en la exacerbación de la EPOC La indicación de tratamiento antibiótico está supeditada a la presencia de un esputo purulento o a la aparición de cambios de sus características (color, opacidad, viscosidad y/o adherencia) que tienden a estar asociadas a un aumento de la purulencia. % Purulento (n=87) Mucoide (n=34) PMN>25 Gram(+) Cultivo(+) >10(7) ufc Stockley RA. O'Brien C, Pye A, Hill SL.. Chest 2000;117:1638-1645. Criterios de gravedad y factores de riesgo en la agudización de la EPOC Criterios de gravedad de la AEPOC • • EPOC muy grave Cualquier EPOC con: • Cianosis intensa • Signos y síntomas de hipercapnia • Frecuencia respiratoria > 30 rpm • Frecuencia cardíaca > 120 lpm • Sat O2 < 90%, sin IR previa conocida • Respiración paradójica • Uso de la musculatura accesoria de la respiración • Signos de fracaso muscular ventilatorio • Signos de enfermedad subyacente descompensada • Sospecha de complicación pulmonar (neumonía, TEP, etc.) o extrapulmonar (cardíaca, renal) • Fracaso del tratamiento inicial correcto Factores de riesgo de mala evolución de las agudizaciones EPOC • • • • • • • EPOC grave y muy grave ≥ 4 agudizaciones en el último año Presencia de comorbilidad cardiovascular Historia de ingresos previos por agudización de EPOC Disnea grado 4 Edad mayor de 70 años Condiciones sociofamiliares desfavorables Miravitlles M, et al. Arch Bronconeumol. 2008; 44:100-8. Indicaciones de derivación hospitalaria de la agudización de la EPOC • Agudización con criterios clínicos de gravedad (anteriormente referidos) • Evolución desfavorable de los síntomas en las siguientes 24-72 h pese al reajuste de tratamiento • Necesidad de descartar otros procesos • Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio por cualquier causa (social, sanitaria, médica) Predictores de gravedad EPOC reagudizado en Urgencias N= 2.487 con EA-EPOC Edad media: 72,8 (9,7) años (91,3% hombres FEV1 media: 45,2 (16,8) 61,8% fueron admitidos; 7,8% experimentó mala evolución Predictores de mala evolución: pH PaCO2 Respiración paradójica o el uso de la musculatura accesoria a la llegada al SU Garcia S, et alEmergencias 2014; 26: 251-258 EPOC: Indicaciones del tratamiento antimicrobiano FR mala evolución/fracaso FEV1 < 40% 4 reagudizaciones al año Edad >70 años Comorbilidad grave Corticoterapia previa (3 meses) Antibioterapia previa (15 días) Hospitalización por exacerbación el año previo Malas condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario Indicaciones de antibioterapia EPOC leve (FEV1: 60-80%): 3 criterios de Anthonisen con/sin fiebre EPOC moderado (FEV1: 40-60%): 2 criterios* + fiebre ó algún factor de mal a evoluciòn EPOC grave/muy grave (FEV1 < 40%): 1 criterio de Anthonisen* ó cualquier otro + Fiebre ó algún FR de fracaso al tratamiento (*) Esputo purulento EPOC. Indicaciones del tratamiento antimicrobiano Manifestaciones Clínicas de infección en EPOC EPOC leve EPOC moderado 1.- Aumento disnea 2.- de la expectoración 3.- purulencia del esputo 2 Criterios (*) + Fiebre o FR Tratamiento antimicrobiano (*) Purulencia del esputo FR: Factor de riesgo de mala evoluciòn o fracaso EPOC Grave 1 Criterio 1 Criterio (*) + Fiebre o FR EPOC. Pautas de tratamiento en reagudizaciones infecciosas Definición Características Etiología EPOC leve o moderado (FEV1 >50%) < 65 años y sin H. Influenzae comorbilidad S. pneumoniae significativa (DM, cirrosis M. catarrhalis hepática, insuf. renal crónica o cardiopatia), ni factores de riesgo de mala evolución Cefditoreno Amoxicilina/clavuláni Telitromicina co Moxi/levofloxacino , 5-7 días 5-7 días > 65 años, con comorbilidad o factores de riesgo de mala evolución H. influenzae, M catarrhalis y aumentan otros bacilos entéricos Grave o muy ≤ 4 ciclos de tratamiento GRAM (-) como grave sin riesgo antibiótico en el último E. coli, Klebsiella de infección por P. año pneumoniae, aeruginosa, Proteus spp Amoxicilina/clavulán. Cefditoreno, ó Telitromicina, Moxi/levofloxacino Cefalosporina 3ª IV (VO, IV) (cefotaxima, 5-7 días (según ciclo ceftriaxona) de antibioterapia en 5-7 días 3 meses previos) Grave o muy > 4 ciclos de tratamiento grave con riesgo antibiótico en el último de infección por P. año aeruginosa Levofloxacino, ciprofloxacino (IV/VO a dosis altas) H. influenzae, S. aureus, enterobacteriasd GRAM(-) + P. aeruginosa, Elección 10-14 días Alternativa Betalactámicos activos frente a P. aeruginosa (cefepima, ceftazidima, piperacilinatazobactam, imipenem o meropenem) EPOC: dosis de los antimicrobianos recomendados ANTIMICROBIANO Amoxicilina-ácido clavulánico DOSIS DURACIÓN 875-125 mg/8 h 2000-125 mg/12 h 1-2 g/200 mg/6-8 h IV 7-10 días 5 días 7-10 días Azitromicina 500 mg/24 h 3-5 días Cefditoreno 200-400 mg/12 h (preferible 400 mg) 5-10 días Cefepima 2 g/8-12 h IV 10-14 días Cefotaxima 1-2 g/8 h IV 7-10 días Ceftriaxona 1-2 g/12-24 h IV 7-10 días Ceftazidima 2 g/8 h IV 10-14 días 500-750 mg/12 h 7-10 días 0,5-1 g/6-8 h IV 10-14 días Levofloxacino 500 mg/12-24 h VO/IV (según riesgo o no de P. aeruginosa) 5-14 días Moxifloxacino 400 mg/24 h 5 días Telitromicina 800 mg/24 h 5 días 4-0,5 g/6-8 h IV 10-14 días Ciprofloxacino Imipenem, Meropenem Piperacilina -tazobactam EPOC reagudizado Casos clínicos EPOC reagudizado Caso 1 Varón de 57 años. Ex-fumador: fumador de 30 cigarrillos/día durante 35 años hasta hace un año y medio. Bebedor ocasional. Trabaja como conductor de autocares Diagnosticado de EPOC hace 3 años. Tratamiento continuado con Bromuro de Ipratropio (2 inh/ 8 horas), Beta 2 a demanda de corta duración y corticoides inhalados de forma ocasional Situación basal: tos y expectoración crónica habitual. Capacidad funcional: disnea grado I (grandes esfuerzos) Espirometría basal (6 meses antes): FCV:3520 (75%); FEV1:1820 (65%); FEV1/FCV: 63% Ha sufrido 2 reagudizaciones el año anterior. No ingresos previos Antecedentes personales: HTA, hipercolesterolemia EPOC reagudizado Caso 1 Enfermedad actual: Anamnesis Tos con aumento de su expectoración, de color amarillento, desde hace 6 días . Autoescucha de sibilancias Discreto aumento de la disnea (medianos esfuerzos). El paciente ha aumentado la dosis de Beta 2 de corta acción (hasta 4-5 veces/ día) sin mejoría. Exploración Buen estado general. No disnea en reposo. Auscultación pulmonar: 18 r.p.m.; algún roncus en ambos campos pulmonares. Auscultación cardiaca: rítmica, con 84 latidos por minuto. Resto: no hallazgos patológicos EPOC reagudizado Caso 1 ¿Qué cuadro presenta este paciente? ¿Cuál es el agente etiológico más probable? Si: EPOC leve + 3 criterios de Anthonisen ¿Qué antibiótico administraría? EPOC leve (FEV1:65% ), sin criterios de etiología no habitual: H. Influenzae, neumococo, M. Catharralis ¿Administraría tratamiento antibiótico? Presenta los 3 criterios de Anthonisen: agudización de la EPOC Amoxicilina y ácido clavulánico 875-125 mg/8 horas ó 2000/125 mg/12 horas (VO), 7 días ¿Si el paciente fuese alérgico a betalactámicos?: FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días), Telitromicina EPOC reagudizado Caso 2 Varón de 69 años, presenta en los últimos 3 días aumento de la disnea y tos habitual, acompañado de incremento de su expectoración, de color verdosa y fiebre de 38º C Autotratamiento con amoxicilina (1 g/8 horas) desde hace 2 días, sin mejorar pero no ha mejorado Diagnosticado de EPOC moderada desde hace unos 8 años: Tratamiento continuado con salbutamol a demanda y bromuro de ipratropio inhalado (2 inh/8 horas) 3 a 4 exacerbaciones al año (última, 5 meses antes), sin ingresos en el último año Basal: disnea de moderados esfuerzos (grado II) Espirometría basal (5 meses antes) con FEV: 53% Ex-Fumador de 2 paquetes de cigarrillos diarios desde los 17 años hasta hace 7 años. EPOC reagudizado Caso 2 Antecedentes personales: HTA (betabloqueantes, diuréticos) Hipercolesterolemia (atorvastatina) Obesidad (IMC: 38). Ingesta diaria de alcohol de 20 gramos Exploración física: T 37,9ºC, FR: 23 rpm, FC: 72 lpm, TA: 140/80 AC: normal AP: roncus y sibilantes dispersos. Resto normal EPOC reagudizado Caso 2 ¿Qué cuadro presenta este paciente? ¿Cuál es el agente etiológico más probable? Si. EPOC moderado + 3 criterios de Anthonisen+ fiebre ¿Qué antibiótico administraría? EPOC moderado (FEV1:53% ), sin criterios de etiología no habitual: H. Influenzae, neumococo, M. Catharralis ¿Administraría tratamiento antibiótico? Presenta los 3 criterios de Anthonisen: agudización de la EPOC Suspender el tratamiento con amoxicilina Amoxicilina y ácido clavulánico 875-125 mg/8 horas ó 2000/125 mg/12 horas (VO), 7 días FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días), ¿Si el paciente presentase FEV < 40%?: FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días),