Transcript Reagudización infecciosa de la EPOC

REAGUDIZACIÓN INFECCIOSA DE
LA EPOC
José María Molero García
EPOC. Importancia de las agudizaciones




1,5-2% de las urgencias hospitalarias
 13,7% de las infecciones que ingresan
Hospitalización
 10-40% de los episodios
 50-60% de los atendidos en urgencias ingresan en el
hospital
 24% de los hospitalizados ingresan en UCI
2,5% de mortalidad hospitalaria
 11% de los casos de EPOC ingresados
3 visitas urgencias/año:5% vuelven antes de 1ª semana
Miravitlles et al. Respir Med 1999; 93: 173-179
Donaldson GC. Thorax 2002; 57:847-52. Soler-Cataluña JJ. Thorax 2005;60:925-31
EPOC: etiología de exacerbaciones

Primarias
Infecciones Respiratorias del árbol traqueobronquial
 Contaminación ambiental


Secundarias:






Hiperreactividad bronquial
Empeoramiento de patologías asociadas o nuevas
Fracturas costales, traumatismo torácico, neumotórax
Atelectasia
Abandono del tratamiento
Fármacos: tranquilizantes, sedantes, hipnóticos, βbloqueantes
EPOC. etiología de exacerbaciones
Infecciones respiratorias:


50% (leve-moderado)
75-80% (graves)
Microbiología:
 Bacterianas (50-60%)
Haemophilus influenzae
40-60%
60-90%
Neumococo
20-30%
Moraxella catarrhalis
5-15%
Enterobacterias GRAM (-)
3-10%
5-20%
P. aeuroginosa, S. aureus
1-10%
 Atípicos (5-20%): Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
 Víricas (25-30%): gripe, rhinovirus, parainfluenza, coronavirus, VRS
 Coinfecciòn  pacientes graves y edad avanzada
EPOC.
Criterios clínicos de exacerbaciones
Características
Exacerbación
clínica de EPOC
Etiología infecciosa de
la Reagudización de
EPOC
Aparición o
aumento de disnea
Aumento de la tos
+
+
+
…..
Aumento de la
expectoración
+
+
Aumento de la
purulencia
+
+
EPOC. Etiología de reagudizaciones
Gravedad funcional
Comorbilidad
Progresión de la EPOC
EPOC. Etiología de reagudizaciones
Relación con la función pulmonar

NIVEL DE GRAVEDAD
Leve
Moderado
Severo
FEV 60-80%
FEV 40-60%
FEV <40%
Neumococo
Neumococo
Neumococo
H. Influenzae
BGN
H. Influenzae
H. Influenzae
Enterobacterias comunes (E.
coli, Klebsiella pneumoniae)
BGN poco habituales
(Pseudomona)
FEV <50%:  x6 probabilidad H. influenzae ó P aeruginosa
Eller J. Chest 1998; 113: 1542-48 // Miravitlles M. Chest 1999; 114: 40-6
EPOC: Etiología de reagudizaciones.
Relación con la COMORBILIDAD
Edad > 65
Hospitalización reciente
Comorbilidad
• DM
• I Renal crónica
• Cirrosis
• Neoplasias
• Desnutrición
Aumentan la colonización faríngea por Gram (-)
EPOC. Etiología de las exacerbaciones
Relación con la progresión de la EPOC




Antibioterapia en 3 meses previos ó ≥ 4 en último año
Tratamientos con corticoides orales prolongados
≥ 4 exacerbaciones al año
Obstrucción grave (FEV1 < 30%)
Aumenta el riesgo de patógenos poco habituales: P.
aeruginosa y ocasionalmente enterobacterias con
factores de resistencia añadidos (producción de
betalactamasas de espectro extendido)
Ewig S. Clin Pum Med 1999; 6:1-8. Monsó E. Epidemiol Infect 2003; 131: 799-804.
Consenso SEQ, SEPAR, SEMES, SEMG, SEMERGEN y SEMI. 2007
EPOC. Factores de riesgo de infección
por Pseudomonas aeruginosa





Deterioro IMPORTANTE de la función pulmonar
(VEF1 < 30% de lo esperado)
Bronquiectasias
Aislamiento de Pseudomonas aeruginosa en
agudización previa
Colonización bronquial por Pseudomonas
aeruginosa
> 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último
año
EPOC. Tratamiento de las agudizaciones
Determinar gravedad
Determinar factores de riesgo de
mala evolución/ recaídas
Necesidad de antibioterapia
EPOC. Factores de riesgo de fracaso y/o
mala evolución de la reagudización








FEV1 < 40%
≥ 4 reagudizaciones al año Alta tasa de fracaso en
tratamiento
Edad >70 años
ambulatorio:15-26%
Comorbilidad grave
Uso previo de antibiótico (15 días)
Uso previo de corticoides (3 meses)
Hospitalización por exacerbación el año previo
Malas condiciones sociales del entorno familiar y
domiciliario
ALAT. Arch Bronconeumología 2004; 40:315-25
Wilson R. Thorax 2006;61:337–42.
EPOC: Efectividad de los antibióticos
en la reagudización
Tipo 1

 disnea

 volumen del esputo

 de purulencia del
esputo
Éxito %
70
80
60
50
40
30
20
10
0
Tipo 2

2 de 3 criterios
Tipo 3

1 de 3 criterios
Placebo
Antibiotico
Tipo 1
Tratamiento:
SI
Tipo 2
SI
Tipo 3
NO
: ≥ 2 criterios clínicos
Anthonisen Ann Intern Med 1987;106:196
EPOC. Importancia de la purulencia del
esputo en la exacerbación de la EPOC
%
Purulento (n=87)
Mucoide (n=34)
PMN>25
Gram(+)
Cultivo(+)
>10(7) ufc
Stockley RA et al. Chest 2000;117:1638-1645.
EPOC: Indicaciones del tratamiento
antimicrobiano
FR mala evolución/fracaso







FEV1 < 40%
 4 reagudizaciones al año
Edad >70 años
Comorbilidad grave
Corticoterapia previa (3 meses)
Antibioterapia previa (15 días)
Hospitalización por exacerbación
el año previo
 Malas condiciones sociales del
entorno familiar y domiciliario
Indicaciones de antibioterapia
EPOC leve (FEV1: 60-80%):
3 criterios de Anthonisen con/sin fiebre
EPOC moderado (FEV1: 40-60%):
2 criterios* + fiebre ó algún factor de
mal a evoluciòn
EPOC grave (FEV1 < 40%):
1 criterio de Anthonisen* ó cualquier otro
+ Fiebre ó algún FR de fracaso al
tratamiento
(*) Esputo purulento
EPOC.
Indicaciones del tratamiento antimicrobiano
Manifestaciones Clínicas de
infección en EPOC
EPOC leve
EPOC moderado
1.- Aumento disnea
2.- de la expectoración
3.- purulencia del esputo
2 Criterios (*)
+
Fiebre o FR
Tratamiento antimicrobiano
(*) Purulencia del esputo
FR: Factor de riesgo de mala
evoluciòn o fracaso
EPOC Grave
1 Criterio
1 Criterio (*)
+
Fiebre o FR
EPOC. Pautas de tratamiento en reagudizaciones infecciosas
Definición
Características
Etiología
Elección
Alternativa
EPOC leve o
moderado
(FEV1 >50%)
< 65 años y sin
comorbilidad
significativa (DM, cirrosis
hepática, insuf. renal
crónica o cardiopatia) ni
factores de riesgo de
mala evolución
H. Influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
Cefditoreno,
Amoxicilina/clavulánic
Telitromicina,
o
Moxi/levofloxacino ,
5-7 días
5-7 días
> 65 años, con
comorbilidad o factores
de riesgo de mala
evolución
Igual grupo que Amoxicilina/clavulán.c
Cefditoreno,
anterior
o
Telitromicina,
Cefalosporina 3ª IV
+
Moxi/levofloxacino
(cefotaxima,
Enterobacterias (VO, IV)
ceftriaxona)
Grave o muy
≤ 4 ciclos de tratamiento (K. pneumoniae, 5-7 días (según ciclo
5-7 días
grave sin riesgo
antibiótico en el último
de antibioterapia en 3
E. coli)
de infección por P. año
meses previos)
aeruginosa,
Grave o muy
> 4 ciclos de tratamiento
grave con riesgo antibiótico en el último
de infección por P. año
aeruginosa
H. influenzae, S.
aureus,
enterobacteriasd
GRAM(-)
+
P. aeruginosa,
Levofloxacino,
ciprofloxacino (IV/VO
a dosis altas)
10-14 días
Betalactámicos
activos frente a P.
aeruginosa
(cefepima,
ceftazidima,
piperacilinatazobactam,
imipenem o
meropenem)
EPOC:
dosis de los antimicrobianos recomendados
ANTIMICROBIANO
Amoxicilina-ácido
clavulánico
DOSIS
DURACIÓN
875-125 mg/8 h
2000-125 mg/12 h
1-2 g/200 mg/6-8 h IV
7-10 días
5 días
7-10 días
Azitromicina
500 mg/24 h
3-5 días
Cefditoreno
200-400 mg/12 h (preferible 400 mg)
5-10 días
Cefepima
2 g/8-12 h IV
10-14 días
Cefotaxima
1-2 g/8 h IV
7-10 días
Ceftriaxona
1-2 g/12-24 h IV
7-10 días
Ceftazidima
2 g/8 h IV
10-14 días
500-750 mg/12 h
7-10 días
0,5-1 g/6-8 h IV
10-14 días
Levofloxacino
500 mg/12-24 h VO/IV (según riesgo o no de P.
aeruginosa)
5-14 días
Moxifloxacino
400 mg/24 h
5 días
Telitromicina
800 mg/24 h
5 días
4-0,5 g/6-8 h IV
10-14 días
Ciprofloxacino
Imipenem, Meropenem
Piperacilina -tazobactam
EPOC reagudizado
Casos
clínicos
EPOC reagudizado
Caso 1




Varón de 57 años.
Ex-fumador: fumador de 30 cigarrillos/día durante 35 años
hasta hace un año y medio. Bebedor ocasional.
Trabaja como conductor de autocares
Diagnosticado de EPOC hace 3 años.





Tratamiento continuado con Bromuro de Ipratropio (2 inh/ 8 horas), Beta
2 a demanda de corta duración y corticoides inhalados de forma
ocasional
Situación basal: tos y expectoración crónica habitual. Capacidad
funcional: disnea grado I (grandes esfuerzos)
Espirometría basal (6 meses antes): FCV:3520 (75%); FEV1:1820 (65%);
FEV1/FCV: 63%
Ha sufrido 2 reagudizaciones el año anterior. No ingresos previos
Antecedentes personales: HTA, hipercolesterolemia
EPOC reagudizado
Caso 1
Enfermedad actual:
 Anamnesis





Tos con aumento de su expectoración, de color amarillento, desde hace 6
días .
Autoescucha de sibilancias
Discreto aumento de la disnea (medianos esfuerzos).
El paciente ha aumentado la dosis de Beta 2 de corta acción (hasta 4-5
veces/ día) sin mejoría.
Exploración




Buen estado general. No disnea en reposo.
Auscultación pulmonar: 18 r.p.m.; algún roncus en ambos campos
pulmonares.
Auscultación cardiaca: rítmica, con 84 latidos por minuto.
Resto: no hallazgos patológicos
EPOC reagudizado
Caso 1

¿Qué cuadro presenta este paciente?


¿Cuál es el agente etiológico más probable?


Si: EPOC leve + 3 criterios de Anthonisen
¿Qué antibiótico administraría?


EPOC leve (FEV1:65% ), sin criterios de etiología no habitual: H. Influenzae,
neumococo, M. Catharralis
¿Administraría tratamiento antibiótico?


Presenta los 3 criterios de Anthonisen: agudización de la EPOC
Amoxicilina y ácido clavulánico 875-125 mg/8 horas ó 2000/125 mg/12 horas
(VO), 7 días
¿Si el paciente fuese alérgico a betalactámicos?:
FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días), Telitromicina
EPOC reagudizado
Caso 2



Varón de 69 años, presenta en los últimos 3 días aumento de la
disnea y tos habitual, acompañado de incremento de su
expectoración, de color verdosa y fiebre de 38º C
Autotratamiento con amoxicilina (1 g/8 horas) desde hace 2
días, sin mejorar pero no ha mejorado
Diagnosticado de EPOC moderada desde hace unos 8 años:




Tratamiento continuado con salbutamol a demanda y bromuro de
ipratropio inhalado (2 inh/8 horas)
3 a 4 exacerbaciones al año (última, 5 meses antes), sin ingresos en el
último año
Basal: disnea de moderados esfuerzos (grado II)
Espirometría basal (5 meses antes) con FEV: 53%
 Ex-Fumador de 2 paquetes de cigarrillos diarios desde los 17
años hasta hace 7 años.
EPOC reagudizado
Caso 2

Antecedentes personales:
 HTA
(betabloqueantes, diuréticos)
 Hipercolesterolemia (atorvastatina)
 Obesidad (IMC: 38).
 Ingesta diaria de alcohol de 20 gramos

Exploración física:
T
37,9ºC, FR: 23 rpm, FC: 72 lpm, TA: 140/80
 AC: normal
 AP: roncus y sibilantes dispersos.

Resto normal
EPOC reagudizado
Caso 2

¿Qué cuadro presenta este paciente?


¿Cuál es el agente etiológico más probable?


Si. EPOC moderado + 3 criterios de Anthonisen+ fiebre
¿Qué antibiótico administraría?




EPOC moderado (FEV1:53% ), sin criterios de etiología no habitual: H.
Influenzae, neumococo, M. Catharralis
¿Administraría tratamiento antibiótico?


Presenta los 3 criterios de Anthonisen: agudización de la EPOC
Suspender el tratamiento con amoxicilina
Amoxicilina y ácido clavulánico 875-125 mg/8 horas ó 2000/125 mg/12 horas
(VO), 7 días
FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días),
¿Si el paciente presentase FEV < 40%?:

FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días),