Slide 1

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
4 Şubat 2015 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Uğur Topçu


Slide 2

KOÜ Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı
ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Sabah Toplantısı Sunumu
Genel Pediatri Servisi – 04.02.2015
Ar. Gör. Dr. Uğur Topçu


Slide 3

17 yaş, erkek hasta
Şikayeti: Ateş, halsizlik.


Slide 4

Hikaye:
• Bilinen bir hastalığı olmayan hastamızın 1 hafta önce ateş ve
halsizliği başlamış. Sakarya’da dış merkezde acil servise
başvuran hastaya burada parasetamol reçete edilmiş.
• Şikayetleri geçmeyen hasta 2 gün sonra Sakarya’da özel bir
hastaneye başvurmuş, burada hastaya Penisilin IM yapılmış,
evine gönderilen hastanın bacaklarında kasılmaları başlamış.
Önce uyluklarda başlayan kasılmalar daha sonra dizlerinde de
olmuş. Kasılmalarla birlikte ağrısı oluyormuş. Yürürken küçük
adımlarla yürüyormuş.


Slide 5

Hikaye:
• Hasta tekrar hastaneye başvurmuş. Başvurduğu
sırada kasılmalar ve ağrılar boyun, göğüs, bel ve
sırtında da başlamış. Boynunu sağa sola
çeviremiyormuş.
• Burada alınan kan tahlillerinde AST, ALT’ nin yüksek
çıkması üzerine hasta Sakarya Eğitim ve Araştırma
Hastanesi’ne oradan da hastanemize sevk edilmiş.
Hastanemize sevk edilmeden 2 gün önce hastanın
idrarı kola rengine dönmüş.


Slide 6

Özgeçmiş:
• Prenatal: G2Y2A0, 45 yaşındaki sağlıklı
anneden dünyaya gelmiş. Gebelik sırasında
erken membran rüptürü, kanama, alkol
hikayesi yok. Anne gebeliği sırasında sigara
kullanmış.
• Natal: 1750 g, miadında, NSVY ile Kuşadası
Devlet Hastanesi’nde doğmuş.
• Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Siyanoz,
sarılık, küvözde kalım öyküsü yok.


Slide 7

Soygeçmiş:
•
•
•
•
•

Anne: 45 yaş, ev hanımı, sağ sağlıklı
Baba: 56 yaş, işçi, sağ sağlıklı
Anne baba arasında akrabalık yok.
1. çocuk: 18 yaş, erkek, sağ sağlıklı
2. çocuk: Hastamız


Slide 8

Fizik muayene:
•
•
•
•
•

Ateş: 36,7 °C
Nabız: 103/dk
SS: 20/dk
TA: 120/70 mm Hg
AFN: +/+

• Boy: 183 cm (75-90p)
• Kilo: 72.5 kg (50-75p)

• Tansiyon Persantilleri
• 90p 135/83
• 95p 139/87


Slide 9

Fizik muayene:
• Genel durum: İyi.
• Cilt: Turgor tonus doğal, ödem yok, dehidratasyon
yok, peteşi/purpura yok.
• Baş-Boyun: Saç ve saçlı deri doğal, kafa yapısı
simetrik, boyunda kitle ve LAP yok.
• Gözler: Bilateral ışık rekleksi doğal, pupiller
izokorik, ikter yok, konjonktiva ve skleralar doğal,
göz kürelerinin her yöne hareketi doğal.

• KBB: Bilateral kulaklar haricen doğl yerleşimde,
burun akıntısı, tıkanıklığı yok, orofarenks ve
tonsiller doğal.


Slide 10

Fizik muayene:
• Solunum Sistemi: Solunum seslerinde sol
bazalde ralleri mevcut. Göğsüne dokunmakla
hassas, ağrılı.
• Kardiyovasküler Sistem: S1(+), S2(+), kalp
sesleri ritmik, ek ses yok. KTA 5.interkostal
aralıkta, solda.
• Gastrointestinal Sistem: Batın sağ üst ve sol üst
kadranda istemli defans mevcut, rebaund yok,
HSM yok. Traube alanı açık.


Slide 11

Fizik Muayene
• Genitoüriner Sistem: Haricen erkek, anomali
yok.
• Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Oryante,
koopere. Kranial sinir muayeneleri doğal. Ense
sertliği yok.
• Ekstremiteler: Kaslarda yaygın ağrı mevcut,
palpasyonla ağrılı. Kas gücü 5/5.


Slide 12

Laboratuar
•
•
•
•
•

WBC: 10200/mm³
ANS: 7560/mm³
HGB: 18,3 g/dl
PLT: 255000/mm³
MCV: 84,7 fl

• Periferik yayma:
• Parçalı: %74,1
• Lenfosit: %18
• Monosit: %6,59

• CRP: 8,66 mg/dl
• Sedimentasyon: 26 mm/h


Slide 13

Laboratuar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

BUN: 19 mg/dl
Kreatinin: 1,53mg/dl
AST: 2771 U/L
ALT: 471 U/L
LDH: 7500 U/L
Na: 131 mEq/L
K: 4,67 mEq/L
Ca: 8,4 mg/dl
P: 4,4 mg/dl
Total Prot: 6,6 g/dl
Albümin: 3,72 g/dl
Ürik asit: 5,2 mg/dl


Slide 14

Ön Tanı


Slide 15

Laboratuar
PT: 12,4
PTT: 20,5
INR: 0,96
Aktivasyon: 107

TİT:
Ph: 5,5
Dansite: 1005
Protein: +1
Glukoz: (-)
Kan Tepkimesi: +3
Lökosit: (-)
Nitrit: (-)
İS: Temiz.


Slide 16

Laboratuar
•
•
•
•

Kan Gazı
PH: 7,33
PCO2: 46,4 mm Hg
HCO3:21,5 mm Hg

• CPK: 557540 U/L
• Miyoglobin: >900 ng/ml


Slide 17

TANI
• Viral Miyozit
• Rabdomyoliz sonrası ABY


Slide 18

Klinik İzlem
• Acil serviste değerlendirilen hastaya 3000
cc/m2 NaHCO3’lü mayiyle hidrasyon başlandı,
AÇT konuldu, ertesi gün kan rutinlerine
bakılması istenerek servise yatırıldı.


Slide 19

Klinik izlem (30/01/2015)
• Hastanın yaygın kas ağrıları mevcuttu,
muayenede solunum sesleri doğal, ral yok
ronküs yok, çekilen PAAG’de sol parakardiyak
infiltrasyonu mevcut olan hasta çocuk
enfeksiyona danışıldı. Atipik pnömoni
düşünüldü. Ampisilin 4x1gr IV, Klasid 2x500mg
po başlandı. Nazofarenksten Viral PCR
gönderildi. Viral seroloji gönderildi.


Slide 20

Viral Markerlar
•
•
•
•
•

Anti HAV (-)
CMV IgM (-)
Toksoplazma IgM (-)
EBV VCA IgM (?)
Parvovirüs B19 (?)


Slide 21

Pa ac


Slide 22

Klinik izlem (31/01/2015)
Yaygın kas ağrıları mevcuttu.
• Ampisilin 4x1gr IV, Klasid 2x500mg po
(2.gününde)


Slide 23

Klinik izlem (01/02/2015)
• Hastanın yaygın kas ağrıları hafifledi , yalnızca
hareket etmekle ağrıları oluyordu.
• Ampisilin 4x1gr IV 3. günde
• Klasid 2x500mg PO 3. günde


Slide 24

Klinik izlem (02/02/2015)
• Hastanın yaygın kas ağrıları hafifledi, hareket
etmekle ağrıları artıyor.
• Ampisilin 4x1gr IV 4. günde
• Klasid 2x500mg PO 4. günde
• Hastanın NaHCO3’lü mayisi 2000 cc/m2’ye
azaltıldı.
• Atipik pnömoni düşünülen hastadan
enfeksiyon’un önerisiyle Mikoplazma PCR
gönderilmesi planlandı.


Slide 25

Laboratuar
Kreatinin CPK

AST

ALT

LDH

Hb

PLT

30/01/15

1,43

410832

2475

471

15955

15,6

282000

31/01/15

1,3

2997300 2093

479

01/02/15

1,23

185570

1612

428

6230

02/02/15

1,16

19376

1061

366

2740

03/02/15

1,20

35222

572

329

844


Slide 26

Laboratuar
TİT

31.01.2015

01/02/2015

02/02/2015

03/02/2015

PH

8

8

8

7,5

DANSİTE

1011

1011

1008

1008

PROTEİN

2

2

1

1

KAN TEPKİMESİ 3

3

Eser

Eser

LÖKOSİT

-

-

-

-

NİTRİT

-

-

-

-


Slide 27

VİRAL MİYOZİT


Slide 28

• Viral miyozitin 2 tipi vardır:
1-Çocukluk Çağının Akut Benign Miyoziti
– Genellikle baldırlarda ağrı, hassasiyet
– Sıklıkla İnfluenza A/B sonrası bildirilmiş
– Yürümede zorluk, yürümek istememe, kaslarda
ağrı
– Kas enzimleri normalin 20-30 katı artmış
– Myoglobinüri ve ABY görülmez

2-Rabdomyoliz ile seyreden viral miyozit
– Masif rabdomyoliz


Slide 29

Viral miyozit-Rabdomyoliz
Etyoloji
Influenza A ve B
Coxsackievirus
Epstein – Barr
Herpes simplex virus
Parainfluenza
Adenovirus
Echovirus
Sitomegalovirüs
Kızamık
HIV


Slide 30

VİRAL MiYOZİT-RABDOMYOLİZ
PATOGENEZ

• Patogenez kesin olarak açıklanamamış.
– Viral ajanların kas dokusuna direkt invazyon yolu
ile hasar oluşturması,
– Viral enfeksiyonlara cevap olarak myotoksik
sitokinlerin salınımı


Slide 31

 Hiperkalemi
 Hipokalsemi
 Hiperfosfatemi
 Hiperürisemi
 Metabolik asidoz


Slide 32

VİRAL MİYOZİT-RABDOMYOLİZ
KLİNİK:
• Viral enfeksiyon bulguları: ÜSYE bulguları,
gastrointestinal semptomlar
• Rabdomyoliz bulguları, viral enfeksiyon bulgularının
başlamasından 1-14 gün sonra ortaya çıkar.
• Alt ve üst ekstremite kas tutulumu, göğüs kaslarının
tutulumu görülebilir.

• Bazı hastalarda karın kaslarının tutulumuna bağlı karın
ağrısı görülebilir.


Slide 33

VİRAL MİYOZİT-RABDOMYOLİZ
KLİNİK:
• Masif rabdomyoliz
– Böbrek yetmezliği
– Sıvı-elektrolit anormalliği
– Kardiyak aritmiler

• Solunum kaslarının nekroz ve güçsüzlüğüne bağlı
olarak enfeksiyonlar ve pulmoner emboli
görülebilir.
• Çoğu hastada rabdoymoliz başlangıcından 1-2
hafta sonra kas gücü ve renal fonksiyon tamamen
iyileşir.


Slide 34

VİRAL MİYOZİT-RABDOMYOLİZ
TANI:
•
•
•
•
•
•
•

Rabdomyolizden şüphelenilmeli
Viral enfeksiyon bulguları
CK’nın aşırı yükselmesi
Transaminaz yüksekliği
Renal disfonksiyon
İdrar renginde koyulaşma
İdrarın stick incelemesinde kan pozitif görülürken,
idrarın mikroskopik incelemesinde eritrosit
görülmez.


Slide 35

VİRAL MİYOZİT-RABDOMYOLİZ
TEDAVİ:
• Alkali diürez
• Mannitol
• Gerekli durumlarda renal replasman
tedavisi (Diyaliz)
• Alkali diürez, idrarı alkalileştirir ve böbreği
miyoglobin ve üratın nefrotoksisitesinden
korur.
• Kan bikarbonatının yükseltilmesi,
hiperpotaseminin letal komplikasyonundan
korur.