Slide 1

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Acil Servisi
Olgu Sunumu
10 Temmuz 2015 Cuma
İnt. Dr. Ceyda Erişti
İnt. Dr. Handenur Tunç


Slide 2

10 ay erkek hasta

Şikayet: Hırıltı, öksürük


Slide 3

Hikaye:
1 aylık iken hırıltı, öksürük, ateş şikayeti ile dış
merkeze başvuran hastaya Ventolin (6*1), Flixotide
(2*1) ve antibiyotik (ismini hatırlamıyor) başlanmış.
Şikayetleri azalmayınca tekrar dış merkeze
başvurmuşlar ve pnömoni olduğu söylenip yatışı yapılmış.
1,5-2 ay önce tekrar hırıltı, öksürük, ateş (3939,5°C) şikayetleri olmuş. Dış merkeze başvurmuş,
antibiyotik verilmiş ancak şikayetlerde gerileme
olmamış. Bunun üzerine hastanemiz polikliniğine
başvurmuşlar, pnömoni tanısı ile 11 gün hastanemizde
yatmış. Taburcu edildikten 15 gün sonra kontrol amaçlı
geldiğinde hırıltısının devam ettiği görülmüş.


Slide 4

Hikaye
Şikayetlerinin tekrarladığı dönemlerde burun
akıntısı başta şeffaf görünümlü
olup daha sonra
koyulaşıyormuş. Öksürükleri kuru ve ya balgamlı
olabiliyormuş. Balgamı yeşil renkli ve sümük gibiymiş.
Ateşi 39-39.5°C çıkıyormuş. İshali yokmuş. Hiç havale
geçirmemiş.


Slide 5

ÖZGEÇMİŞ:

Doğum Öncesi Dönem: Annenin 2.gebeliği

40.GH doğmuş
Gebelik seyri: özellik yok.
(anne sigara kullanmıyor)
Gebelik izlemi: USG
Annenin gebelikte aşısı yapılmış.

Doğum Dönemi: Beklenen zamanda doğmuş.
Normal doğum

Doğum Sonrası Dönem: Doğunca hemen ağlamış, soluk almış.

Doğum ölçüleri: Boy 52 cm
Kilo 3.63
Baş çevresi hatırlamıyor.
İlk 7 gün içinde sarılık olmuş, daha sonra düzelmiş.
Göbek kordonu 8.günde düşmüş.
Beslenme: İlk 6 ay anne sütü almış, hala almaya devam ediyor.
6.ayda ek gıdalara geçilmiş.
D vit ilk 6 ay düzenli kullanmış, şu an düzensiz kullanıyormuş.
Fe almıyormuş.
Gelişme: Başını tutma: 1 ay
Destekli oturma: 6 ay
Desteksiz oturma: 7 ay
Tutunarak ayağa kalkma: 8 ay


Slide 6

Aşılar: Tam
Hastalık: Döküntülü hastalık geçirmemiş.
GÖR (4-5 ay)
2 kere hastaneye yatışı olmuş. 1.si 7 gün, 2.si 11 gün
Alerji: Antibiyotik kullanımı sonrası döküntüsü olmuş.
Asalak: Özellik yok.

SOYGEÇMİŞ: Akrabalık yok.
Anne 25 Yaşında, ev hanımı, sağ, sağlıklı
Baba 29 Yaşında, işçi, sağ, sağlıklı
1. Çocuk:5,5 yaşında, sağ, sürekli enfeksiyon öyküsü
2. Çocuk: hastamız


Slide 7

Fizik Muayene
•
•
•
•
•
•
•

Ateş: 36°C
NA: 107/dk
TA: 90/60 mmHg
SS: 28/dk
FAN: +/+
Boy: 75 cm (75p)
Tartı: 10 kg (75p)


Slide 8

Fizik Muayene
• GD: iyi
• Cilt: Turgor,tonus doğal. Siyanoz yok
• Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik.
Tortikoliz,guatr yok. Boyunda kitle ve LAP yok.
• Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik.
Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerinin her
yöne hareketi doğal.
• Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal.
Orofarenks ve tonsiller doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı
var.
• Lenf düğümleri:Yerleşim,büyüklük,kıvam,hareket
özellikleri doğal,ağrısız.


Slide 9

Fizik Muayene
• Dolaşım Dizgesi:S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. Kalp tepe
atımı 5. interkostal aralıkta.
• Solunum Dizgesi: Sol akciğer alt krepitan raller var.
• Karın: Kabarıklık, çöküklük yok. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla
defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube
alanı açık.
• Ürogenital Dizge: Haricen erkek.
•
Sünnetli değil.
•
Anomali yok.
• İskelet Dizgesi: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok.
• Sinir Dizgesi: Bilinç açık. Çevreyle ilgili. Sosyal gülümsemesi var.
Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Babinski negatif.


Slide 10

Patolojik bulgular
•
•
•
•

2, 8 ve 10 aylık iken pnömoni ile yatış
Aralıklarla tekrar eden hırıltı
Soygeçmiş: Abisinde tekrarlayan hırıltı
Fizik İncelemesinden: Sol alt krepitan ral


Slide 11

ÖN
TANI ???


Slide 12

Lab Sonuçları
Glukoz: 82
Üre:21
Kreatinin:0.45
AST:31
ALT:17
Albumin:4.12

Na:137
K:4.88
Mg:2

CRP: 0.03
Sedim: yetersiz
WBC:16.5
Neu:6.28
Lym:8.72
Mono:1.10
Eos:0.2
Hb:10.9
Hct:34.3
MCV:66.4
MCH:21.1
Ferritin: 8.8


Slide 13

İmmünolojik Testler
IgA: 13
IgG: 352
IgM: 41

Alerji Testleri
Total IgE: F2 Süt:F75 Yumurta Sarısı: -

Ter Testi
Şubat:28 mmol/lt
Haziran:51 mmol/lt


Slide 14


Slide 15


Slide 16

Bronkoskopi sonucu:
Karina sol ana bronş girişinin sağa göre daha dar
olduğu ve sol ana bronşun karinadan daha açılı ayrıldığı
görüldü.

BAL: Vankomisine duyarlı Strep.pneumoniae
Aside alkole resistan bakteri görülmedi


Slide 17

TEKRARLAYAN/PERSİSTAN
AKCİĞER HASTALIKLARI


Slide 18

Tekrarlayan Pnömoni:
Ataklar arasında pnömoninin radyografik
olarak iyileşmesiyle birlikte bir yılda en az 2
pnömoni atağı ya da herhangi bir zaman diliminde
en az 3 pnömoni atağı geçirilmesidir.

Persistan Pnömoni:
Akciğer grafisinde infiltrasyonun 1
aydan daha uzun süre devam etmesidir.


Slide 19

AYNI BÖLGEDE MEYDANA GELEN
REKÜRREN PNÖMONİ NEDENLERİ
•
•
•
•

Tedavi edilmemiş akut enfeksiyon
Akut enfeksiyon komplikasyonu
Tüberküloz
Intrabronşial obstruksiyon


Yabancı cisim

Tümör
• Ekstrabronşial obstruksiyon

Lenf nodu

Vasküler halkalar

Genişlemiş kalp /Pulmoner arter basısı
• Konjenital Anomaliler









Bronkomalazi
Bronşial stenoz
Trakeal Bronkus
Bronkojenik kist
Konjenital lober amfizem
Konjenital adenomatoid malformasyon
Pulmoner sekestrasyon

Nekrotizan pnömoni
Akciğer apsesi
Plevral efüzyon


Slide 20

FARKLI BÖLGEDE MEYDANA GELEN
REKÜRREN PNÖMONİ NEDENLERİ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Aspirasyon
Astım
Bronşiolitis Obliterans
Kistik Fibrozis
Primer Silyer Diskinezi
Gastroözefagial reflü
Trakeoözefagial Fistül
İmmun yetmezlik
Hipersensitivite pnömonisi
Sarkoidoz
Kollajen Vaskuler Hastalıklar

Yutma disfonksiyonu
Nöromuskuler
Hastalıklar
Özefagial Striktür
Yabancı cisim


Slide 21

Tekrarlayan Alt Solunum
Yolu Enfeksiyonlarına
Yaklaşım


Slide 22

ÖYKÜ
•
•
•
•
•
•
•
•
a.
b.
c.

İlk ASYE’nin ne zaman geliştiği
Ateşin varlığı
Kaç kez ASYE geçirdiği
Antibiyotik tedavi süresi
Tedaviye cevap
Hastaneye yatış sayısı
Acile başvuru sayısı
Ara dönemlerde kronik solunum semptomlarının varlığı önemlidir
Öksürük
Hırıltı
Balgam


Slide 23

Semptom başlangıcı doğum sonrasında ise ALTTA YATAN
KALITSAL/KONJENİTAL PROBLEM
 Trakeaözefagial Reflü
 Kistik adenoid malformasyon
 Konjenital lober amfizem
Semptomların beslenmeyle ve pozisyonla
ilişkisi,kusma,irritabilite,gece öksürük ve wheezing GÖR ve ÜST
HAVAYOLU OBS.
Başka enfeksiyonların varlığı: Sinüzit, otit, cilt enfeksiyonları
SİSTEMİK İMMUN YETMEZLİK ve ALERJİK HASTALIKLAR

Prematüre ve uzun dönem oksijen ihtiyacı BPD
Mekonyum ileus veya mmekonyum çıkşının gecikmesi KF


Slide 24

•
•
•
•

Ailede
astım, atopi,
tekrarlayan enfeksiyonlar,
tüberküloz,
bebek ölümü öyküsü


Slide 25

FİZİK MUAYENE
• BÜYÜME: Boy ve ağırlık persantilleri
• Allerjik bulgular: Ödemli burun turbinati,
allerjik burun çizgisi
• Burunda polip, otit, sinuzit bulguları KF
• Solunum sistemi muayenesi: solunum paterni,
göğüs kafesi anormallikleri, ral/wheezing
varlığı-lokalizasyonu
• Çomak parmak KF, BRONŞİEKTAZİ …
• Damak ve orofarinks muayenesi
ASPİRASYON


Slide 26

AYIRICI TANIYA
YÖNELİK YAPILAN
TETKİKLER


Slide 27

İnfiltrasyon lokalizasyonu: Tüm Akciğer Grafileri
Yapısal anomaliler: BT
Bronşektazi ve Akciğer hasar tespiti: HRCT
5 yaşından büyük çocuklarda bronşial reaktivite değ.: SFT ve metakolin
testi
Astım : Bronkoprovokasyon testleri, Alerji testleri, SFT
Kistik Fibrozis: Ter testi
Primer Silier Diskinezi: Nazal mukoza biyopsisi
Aspirasyon sendromları
•Yabancı cisim : Bronkoskopi
•Gastroözefagial reflü: ÖMD, 24 saatlik PH monitorizasyonu
•Yutma disfonksiyonları: ÖMD, 24 saatlik PH monitorizasyonu
Trakeabronşial anomaliler
Trakeomalazi: bronkoskopi
Trakeal bronkus: Bronkoskopi
TEF: Bronkoskopi


Slide 28

 İmmun yetmezlik: TKS, periferik yayma, serum Igleri,
cilt testleri, T ve B hücre alt grupları, aşı önce ve
sonrası Ig ölçümü, fagositik defekt açısından Nitroblue
Tetrazolium Testi
 Konjenital kardiyak sorunlar::Ekokardiografi,Anjiografi
 İntra ve ekstra bronşial bası
• Tümör: Bronkoskopi,BT,biyopsi
• LAP:R/O Tbc, PPD,Aile taraması, Bronkoskopi, CT,
Biopsi
 Vaskuler halka: :Ekokardiografi,MRI;Anjiografi


Slide 29

Persistan/Tekrarlayan Pnömoniye Yaklaşım
İnfiltratların sınıflandırılması:
Persistant/tekrarlayan/artefakt

Öykü ve fizik muayene

Spesifik, invazif
olmayan testler

Başlangıç laboratuar testleri:
Hemogram, Ig G,M,A, solunum
fonksiyon testleri
yanıt -

ÖMD,Ter testi ,Prick
Test

Tedavi denenmesi

yanıt +
Spesifik, invazif testler Bronkoskopi,
Silya bx, 24 h pH mon.

Tanı


Slide 30

Bizim hastamızda tanıya yönelik uyguladığımız
tetkikler sonucu tekrarlayan pnömoniye sebep
olarak 2 PATOLOJİ düşünüyoruz ;
 ANATOMİK VARYASYON
sol ana bronş sisteminin tamamen dar

•Sekresyon atılımı güç
•Hırıltı
•Tekrarlayan pnömoni

 HAVA YOLU HASSASİYETİ: ASTIM

Hastamızın bu gelişinde dinleme bulgularının
ve kültürünün pozitif olmasından dolayı yatışı
yapıldı.