Transcript leczenie nadciśnienia tętniczego
Slide 1
LECZENIE
NADCIŚNIENIA
TĘTNICZEGO
Slide 2
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO
Badania kliniczne wykazały, że leczenie przeciwnadciśnieniowe
wiąże się ze zmniejszeniem częstości występowania udaru mózgu
o 35-40%, zawału serca o 20-25% i niewydolności serca o ponad 50%
Szacuje się, że trwałe obniżenie RR skurczowego o 12 mm Hg
u 11 chorych w 1. stadium nadciśnienia tętniczego (RR skurczowe
140-159 mm Hg i/lub RR rozkurczowe 90-99 mm Hg) zapobiega
1 zgonowi w okresie 10 lat. Jeżeli występuje choroba sercowo-naczyniowa lub uszkodzenia narządowe związane z nadciśnieniem
tętniczym, to takie obniżenie ciśnienia tętniczego wystarczy
uzyskać tylko u 9 chorych, aby zapobiec 1 zgonowi.
Slide 3
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO
Zgodnie z zaleceniami ESC/ESH (2007) decyzję o rozpoczęciu
leczenia hipotensyjnego należy podejmować na podstawie:
1. Wysokości skurczowego i rozkurczowego ciśnienia
tętniczego
2. Całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego
Slide 4
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
Klasyfikacja grup ryzyka sercowo-naczyniowego wg ESC i ESH, 2007
Slide 5
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
interwencje w zależności od grup ryzyka sercowo-naczyniowego
Slide 6
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO
Zalecenia ESC/ESH (2007)
Slide 7
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO
Rozpoczynanie leczenia hipotensyjnego: wytyczne PTNT (2008)
Rozpoczynanie leczenia
Ocena wysokości CTK i całkowitego
ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych
Wysokie prawidłowe RR
- ryzyko umiarkowane
Wysokie prawidłowe RR
- cukrzyca, ryzyko wysokie
NT 1˚ - ryzyko
niskie/umiarkowane
NT 1˚- ryzyko wysokie
Leczenie jednym lekiem
w małej dawce
NT 2˚ - ryzyko
umiarkowane
NT 2˚ - ryzyko wysokie
NT 3˚
Leczenie skojarzone
2 lekami w małych dawkach
Slide 8
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO
Zmiana stylu życia istotnie obniża wartości
ciśnienia tętniczego u osób z ciśnieniem
podwyższonym i prawdopodobnie może
zapobiegać rozwojowi choroby u osób, które
mają do niej genetycznie uwarunkowane
skłonności.
Łącznie interwencje niefarmakologiczne zmniejszają
5-letnią zapadalność na nadciśnienie tętnicze o 50%
Slide 9
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
INTERWENCJE NIEFARMAKOLOGICZNE
Slide 10
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
grupy leków przeciwnadciśnieniowych
wszystkie
leki z grup
głównych
można
stosować w
monoterapii
1. Główne:
a. diuretyki
b. β-blokery
c. blokery kanału wapniowego
d. inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI)
e. blokery receptora angiotensynowego (ARB)
2. Inne:
a. α1-blokery
b. leki działające ośrodkowo
c. inhibitory reniny
d. leki bezpośrednio zmniejszające napięcie
ściany tętniczek
Slide 11
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
diuretyki
1. Leki tiazydowe
hydrochlorotiazyd
2. Leki tiazydopodobne
a. indapamid
b. chlortalidon
3. Diuretyki pętlowe
a. furosemid
b. torasemid
4. Diuretyki oszczędzające
potas
a. triamteren
b. amiloryd
5. Antagoniści receptora
aldosteronowego
a. spironolakton
b. eplerenon
Slide 12
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
diuretyki
•
Mechanizmy działania diuretyków
1. Okres wczesny
a. ↓ objętości wewnątrznaczyniowej
b. ↓ pojemności minutowej serca
2. Okres późny
a. ↓ oporu obwodowego
b. normalizacja pojemności minutowej serca
c. normalizacja lub ↓ objętości krwi krążącej
d. ↑ aktywności układu renina-angiotensyna
e. ↑ aktywności układu współczulnego
Slide 13
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
diuretyki
•
Działania niepożądane diuretyków tiazydowych:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Hipokaliemia
Hiponatremia
Hipomagnezemia
Hiperkalcemia
Hiperurykemia
Zaburzenia gospodarki węglowodanowej
i lipidowej
Zasadowica metaboliczna
Zaburzenia potencji
Leukopenia
trombocytopenia
Slide 14
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
diuretyki
•
Działania niepożądane diuretyków pętlowych:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Hipokaliemia
Hiponatremia
Hipomagnezemia
Hipokalcemia
Hiperurykemia
Zaburzenia gospodarki węglowodanowej
Zasadowica metaboliczna
Nudności, wymioty, zaparcia
Upośledzenie słuchu
Leukopenia
trombocytopenia
Slide 15
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
diuretyki
•
Działania niepożądane diuretyków oszczędzających
potas i blokerów receptora aldosteronowego:
1. Hiperkaliemia
2. Kwasica metaboliczna
3. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe
Spironolakton:
impotencja
ginekomastia u mężczyzn, tkliwość piersi u kobiet
zaburzenia miesiączkowania
wysypka, rumień
senność, bóle głowy
nudności, wymioty, biegunka, owrzodzenia przewodu
pokarmowego
Eplerenon: odznacza się 500 razy mniejszym powinowactwem do
receptorów dla androgenów i progesteronu przez co częstość
występowania impotencji, ginekomastii u mężczyzn, tkliwości piersi
u kobiet i zaburzeń miesiączkowania jest mniejsza.
Slide 16
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
diuretyki
•
Przyczyny oporności na działanie diuretyków
1. Nadmierna zawartość sodu w diecie
2. Upośledzona czynność nerek (stężenie
kreatyniny > 1,5 mg/dl), która ogranicza
działanie diuretyków tiazydowych
3. Wpływ niesteroidowych leków
przeciwzapalnych, które osłabiają
działanie większości diuretyków
Slide 17
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
β-blokery
•
Grupę dzieli się ze względu na:
1. Stopień kardioselektywności – polega on na wybiórczej
blokadzie receptorów β1 w sercu
2. Wewnętrzna aktywność sympatykomimetyczna – oznacza
poza blokowaniem receptora β przed wpływem
katecholamin jednoczesną zdolność do jego stymulacji
(leki posiadające ISA mają mniej zaznaczony
niekorzystny efekt metaboliczny)
3. Rozpuszczalność w tłuszczach – wpływa na dostępność
biologiczną, stężenie w osoczu i przenikanie do oun
4. Inne właściwości – możliwość blokady receptorów α1,
efekt naczyniorozszerzający poprzez wpływ na
śródbłonkową syntezę tlenku azotu (nebiwolol), działanie
antyoksydacyjne (karwedilol)
Slide 18
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
β-blokery
nieselektywne bez ISA
nieselektywne z ISA
propranolol
nadolol
sotalol
tymolol
inne
pindolol
oksprenolol
alprenolol
inne
selektywne bez ISA
selektywne z ISA
atenolol
metoprolol
esmolol
bisoprolol
betaksolol
nebiwolol
inne
acebutolol
celiprolol
inne
β-blokery łączące zdolność blokady rec. α i β:
labetalol
bucindolol
karwedilol
Slide 19
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
β-blokery
•
Działania niepożądane β-blokerów:
1. Bradykardia
2. Hipotonia
3. Zaburzenia przewodnictwa przedsionkowokomorowego
4. Ujemne działanie inotropowe
5. Wpływ na jakość życia: zmęczenie, senność,
koszmarne sny, depresja, zaburzenia potencji
6. Spazm oskrzelowy (zwłaszcza niekardioselektywne)
7. Zaburzenia metaboliczne: niekorzystny wpływ na
gospodarkę węglowodanową i lipidową (zwłaszcza
preparaty starsze)
Slide 20
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
β-blokery
•
β-blokery można stosować u chorych na
nadciśnienie tętnicze, które współistnieje z:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dławicą piersiową
Przebytym zawałem serca
Niewydolnością serca
Tachyarytmią
Jaskrą
Ciążą
Slide 21
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
β-blokery
•
Objawy związane z nagłym odstawieniem leku:
1.
2.
3.
4.
•
Zwiększenie aktywności układu współczulnego
Wzrost CTK
Tachykardia
Możliwość rozwoju ostrego incydentu wieńcowego
Przeciwwskazania do stosowania β-blokerów:
1.
2.
3.
4.
5.
Wstrząs kardiogenny
Niewyrównana zastoinowa niewydolność serca
Blok p-k II lub III stopnia, istotna bradykardia, SSS
Astma oskrzelowa, POCHP
Nasilone objawy miażdżycy tętnic kończyn dolnych
Slide 22
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
blokery kanału wapniowego
pochodne
dihydropirydyny
pochodne
benzotiazepiny
pochodne
fenylalkiloaminy
amlodypina
felodypina
isradypina
lacydypina
nifedypina
nikardypina
nimodypina
nisoldypina
nitrendypina
diltiazem
werapamil
•
Antagoniści wapnia poprzez blokowanie kanałów
wapniowych typu L hamują napływ wapnia do
komórek, zmniejszają cytoplazmatyczną pulę
wapnia niezbędną do prawidłowej czynności
skurczowej komórek mięśni gładkich w ścianie
tętniczek. Na skutek rozszerzenia tętniczek
zmniejszają opór obwodowy i CTK.
Slide 23
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
blokery kanału wapniowego
•
Przeciwwskazania do stosowania blokerów kanału
wapniowego:
1.
2.
•
Działania niepożądane długo działających pochodnych
dihydropirydynowych:
1.
2.
3.
•
Niewydolność serca (nie dotyczy amlodypiny)
Bradykardia i zaburzenia przewodnictwa p-k (dotyczy
werapamilu i diltiazemu)
Zaczerwienienie twarzy
Bóle głowy
Obrzęki stóp i goleni
Działania niepożądane werapamilu i diltiazemu:
1.
2.
3.
Zaparcie
Bradykardia, blok p-k
Hipotensja
Slide 24
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI)
pochodne
sulfhydrylowe
pochodne
karboksylowe
pochodne
fosforanowe
kaptopryl
benazepryl
fozynopryl
zofenopryl
chinapryl
cylazapryl
enalapryl
lizynopryl
peryndopryl
ramipryl
trandolapryl
Slide 25
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI)
•
Główne efekty wywierane przez ACEI:
1. Zmniejszenie oporu obwodowego na skutek rozszerzenia
tętniczek
2. Zmniejszenie stężenia ANG II i aldosteronu (ale możliwy
tzw. „efekt ucieczki układu RAA” gdyż CHYMAZA lokalnie
np. w sercu czy naczyniach przekształca ANG I do ANG II)
3. Wpływ na układ kinin (identyczna budowa ACE i kininazy II,
która unieczynnia bradykininę: efekt to wzrost stężenia
bradykininy, która ma bezpośrednie działanie
naczyniorozszerzające)
4. Hamowanie aktywności tkankowych układów RAA
(chinapryl, peryndopryl, ramipryl)
5. Wpływ na układ współczulny: zmniejszenie uwalniania
noradrenaliny
6. Wpływ na czynność śródbłonka
7. Rozszerzenie tętniczki doprowadzającej i obniżenie
ciśnienia śródkłębuszkowego
Slide 26
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI)
•
Przeciwwskazania do stosowania ACEI:
1. Ciąża i okres karmienia piersią
2. Obustronne zwężenie tętnic nerkowych
3. Zwężenie tętnicy nerkowej jedynej czynnej lub
dominującej nerki
4. Objawowa hipotensja
5. Obrzęk naczynioruchowy lub reakcja anafilaktyczna
podczas leczenia ACEI w wywiadzie
6. Uporczywy kaszel
Względne:
1. Hiperkaliemia > 5,0 mmol/l
2. Stężenie kreatyniny w surowicy > 220 umol/l (2,5 mg/dl)
3. Kardiomiopatia przerostowa z zawężeniem drogi
odpływu
4. Duże zwężenie zastawki aortalnej
Slide 27
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI)
•
Sytuacje wymagające zachowania szczególnej
ostrożności przy rozpoczynaniu leczenia ACEI:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Stężenie kreatyniny w surowicy > 150 umol/l (1,7 mg/dl)
Zaawansowana PNS (NYHA III i IV)
Skurczowe CTK < 100 mmHg
Hiponatremia < 135 mmol/l
Cukrzyca, zwłaszcza z nefropatią
Podeszły wiek
Stosowanie NSLPZ, koksybów lub cyklosporyny
Nieustalona przyczyna PNS
Wada zastawkowa jako pierwotna przyczyna PNS
Leczenie skojarzone: ACEI + ARB lub bloker receptora
aldosteronowego lub β-bloker
Slide 28
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI)
•
Działania niepożądane ACEI:
1. Hipotensja
2. Ostra niewydolność nerek – najczęściej u chorych
ze zwężeniem obu tętnic nerkowych lub ze
zwężeniem tętnicy jedynej nerki
3. Hiperkaliemia
4. Kaszel
5. Obrzęk naczynioruchowy
6. Osutka lub reakcja anafilaktyczna
7. Neutropenia
8. Utrata smaku
Slide 29
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
blokery receptora angiotensynowego (ARB)
• Przedstawiciele grupy:
1.
2.
3.
4.
Lozartan
Walzartan
Telmizartan
Kandezartan
Slide 30
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
blokery receptora angiotensynowego (ARB)
•
Główne efekty wywierane przez ARB:
1. Selektywna blokada rec. AT1: ↓ oporu obwodowego
2. Pobudzenie rec. AT2: działanie antymitogenne,
↑ wytwarzania NO (rozszerzenie naczyń krwionośnych),
3. Modulowanie aktywności rec. PPAR-γ
4. ↑ stężenia w osoczu angiotensyny (1-7)
5. ↑ stężenia adiponektyny
6. Korzystny wpływ na funkcję śródbłonka
7. Działanie przeciwzapalne
8. Wpływ na hemostazę (↓ PAI-1)
Slide 31
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
blokery receptora angiotensynowego (ARB)
•
Przeciwwskazania do stosowania ARB:
1. Ciąża i okres karmienia piersią
2. Obustronne zwężenie tętnic nerkowych
3. Zwężenie tętnicy nerkowej jedynej czynnej lub
dominującej nerki
4. Objawowa hipotensja
•
Działania niepożądane ARB:
1. Wywołują podobne działania niepożądane jak ACEI
oprócz kaszlu i obrzęku naczynioruchowego
Slide 32
Leczenie
nadciśnienia
tętniczego
w zależności
od sytuacji
klinicznej
Subkliniczne powikłania narządowe
LVH
ACEI, CA, ARB
Bezobjawowa miażdżyca
CA, ACEI
mikroalbuminuria
ACEI, ARB
Dysfunkcja nerek
ACEI, ARB
w
Incydenty kliniczne
Przebyty udar mózgu
Każdy lek hipotensyjny
Przebyty MI
BB, ACEI, ARB
Dławica piersiowa
BB, CA
Niewydolność serca
Diuretyki, BB, ACEI, ARB,
antagoniści aldosteronu
Migotanie przedsionków
• nawracające
• utrwalone
• ARB, ACEI
• BB, CA niedihydropirydynowe
Niewydolność nerek/ białkomocz
ACEI, ARB, diuretyki pętlowe
Choroba tt. obwodowych
CA
Inne stany
ISH (podeszły wiek)
Diuretyki, CA
zespół metaboliczny
ACEI, ARB, CA
cukrzyca
ACEI, ARB
ciąża
CA, BB,
metyldopa,
rasa czarna
Diuretyki, CA
Slide 33
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
terapia skojarzona
Diuretyki tiazydowe
Antagoniści rec.
angiotensynowego
β-adrenolityki
α-adrenolityki
Antagoniści wapnia
Inhibitory ACE
Slide 34
LECZENIE SKOJARZONE NADCIŚNIENIA
TĘTNICZEGO
Slide 35
SYTUACJE SZCZEGÓLNE
•
•
•
•
•
•
•
Osoby w wieku podeszłym
Cukrzyca
Choroba nerek
Nadciśnienie naczyniowonerkowe
Zespół metaboliczny
Ciąża i okres karmienia piersią
Nadciśnienie tętnicze oporne
Slide 36
Nadciśnienie w podeszłym wieku
• U osób w wieku podeszłym (> 60 lat według WHO)
najczęstszą postacią nadciśnienia tętniczego jest
izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze
• Leczenie hipotensyjne zmniejsza chorobowość
i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych
• Badanie HYVET potwierdziło korzyści z leczenia
hipotensyjnego u pacjentów po 80 roku życia
• Leczenie można rozpoczynać lekiem
z którejkolwiek głównej grupy leków hipotensyjnych
• Docelowe RR jest takie samo jak u młodszych
pacjentów, czyli < 140/90 mm Hg
• Początkowa dawka leków mniejsza i powoli
zwiększana do docelowej
• Zwykle niezbędne leczenie skojarzone ale prosty
schemat leczenia
Slide 37
Nadciśnienie w podeszłym wieku
U pacjentów w wieku podeszłym z izolowanym
nadciśnieniem skurczowym możliwość uzyskania
ciśnienia skurczowego poniżej 140 mm Hg bywa
ograniczona, ze względu na ryzyko nadmiernego
obniżenia ciśnienia rozkurczowego (60-70 mm Hg).
Do leczenia izolowanego nadciśnienia skurczowego
u osób w wieku podeszłym zaleca się:
•
•
•
diuretyki tiazydowe
antagoniści wapnia
blokery receptora angiotensynowego
Pacjenci z takim typem nadciśnienia powinni
utrzymywać najniższe, dobrze tolerowane wartości
ciśnienia skurczowego.
Slide 38
Nadciśnienie tętnicze i cukrzyca
• Leczenie należy wdrażać zawsze przy ciśnieniu ≥ 140/90
mm Hg, można zalecać leczenie już przy ciśnieniu
wysokim prawidłowym u osób z SUN – subklinicznymi
uszkodzeniami narządowymi (szczególnie
mikroalbuminurią lub białkomoczem).
• Zalecane w cukrzycy wartości docelowe ciśnienia
<130/80 mm Hg nie znajdują obecnie potwierdzenia
w badaniach klinicznych. Dąży się do znacznego
obniżenia ciśnienia, najlepiej poniżej 140/90 mm Hg,
ale w przypadku powikłań nerkowych objawiających się
mikroalbuminurią lub białkomoczem do wartości
zbliżonych do 130/80 mm Hg.
Slide 39
Nadciśnienie tętnicze i cukrzyca
• Wszystkie grupy leków hipotensyjnych zapobiegają
powikłaniom sercowo-naczyniowym w cukrzycy.
• Zwykle konieczne leczenie skojarzone.
• Ze względu na korzystny wpływ na czynność nerek:
nefroprotekcja, zmniejszenie białkomoczu, zaleca się
stosowanie ACE-I lub blokerów receptora
angiotensynowego. W przypadku konieczności dodania
kolejnych leków poleca się diuretyk lub antagonistę
wapnia.
• Pomiary ciśnienia także w pozycji stojącej – zwiększone
ryzyko hipotensji ortostatycznej.
• Bardzo ważne interwencje niefarmakologiczne.
Slide 40
Nadciśnienie tętnicze i choroba nerek
• Ścisłe zmniejszenie RR do < 140/90 mm
Hg, do wartości SBP 130-139 mm Hg i
DBP 80 – 85 mm Hg, możliwie najbliżej
dolnych granic zakresu (zalecenia
ESH/ESC z 2007: RR < 130/80mm Hg).
• Zastosowanie inhibitora ACE lub
antagonisty receptora angiotensyny (lub
obu tych leków) w celu zmniejszenia
białkomoczu.
• Rozważenie leczenia statyną i leczenia
przeciwpłytkowego ponieważ u tych
chorych ryzyko sercowo-naczyniowe jest
niezwykle duże.
Slide 41
Nadciśnienie tętnicze i choroba nerek
Włączenie leków z grupy ACE-I należy
rozpocząć po wykluczeniu obecności
zwężeń tętnic nerkowych!
Należy zachować ostrożność przy
podawaniu leków z grupy ACE-I wraz
z diuretykami oszczędzającymi potas
(spironolakton, eplerenon) ze względu
na ryzyko wystąpienia hiperkalemii !
Slide 42
Nadciśnienie naczyniowonerkowe
• LECZENIE:
1. farmakoterapia: ACE-I, antagonista receptora
angiotensyny (przeciwwskazane u chorych
z obustronnym ZTN i ZTN jedynej nerki),
antagonista wapnia, β-bloker.
2. leczenie zabiegowe: jeśli są wskazania to u osób
z miażdżycowym zwężeniem tętnicy nerkowej
zaleca się przezskórną angioplastykę
wewnątrznaczyniową (PCI) i wszczepienie stentu,
u osób ze zwężeniem na podłożu dysplazji
włóknisto-mięśniowej (DWM) zaleca się PCI,
w razie wskazań uzupełnione wszczepieniem
stentu.
3. operacyjna rekonstrukcja tętnicy nerkowej:
w zwężeniu miażdżycowym, jeśli występuje kilka
tętnic zamiast jednej, lub pień t. nerkowej dzieli się
wcześnie, w zwężeniu na podłożu DWM w postaci
złożonej obejmującej tętnice segmentowe.
Slide 43
Nadciśnienie tętnicze i zespół metaboliczny
• Częstsze występowanie powikłań
narządowych.
• Należy intensywnie poszukiwać
subklinicznych uszkodzeń narządowych.
• Wskazane pomiary domowe oraz ABPM.
• Leki preferowane: ACE-I lub blokery
receptora angiotensynowego. W razie
konieczności dołączenia kolejnych:
antagonista wapnia, β-bloker
o właściwościach naczyniorozszerzających
lub diuretyk tiazydowy w małej dawce.
• Bardzo ważne interwencje
niefarmakologiczne
Slide 44
Nadciśnienie tętnicze w ciąży i okresie
karmienia piersią
• Zaleca się:
1)Ograniczenie aktywności fizycznej
2)Leczenie farmakologiczne:
a. Przy CTK 140/90 mmHg jeśli:
i. Nadciśnienie tętnicze ciążowe
z białkomoczem lub bez
ii. Nadciśnienie tętnicze wcześniej istniejące
z nałożonym nadciśnieniem ciążowym
iii. Nadciśnienie tętnicze z SUN lub objawowe
w dowolnym okresie ciąży
b. W innych okolicznościach rozpoczęcie leczenia
przy CTK 150/95 mmHg
Slide 45
Nadciśnienie tętnicze w ciąży i okresie
karmienia piersią
• CTK skurczowe ≥ 170 mmHg lub
CTK rozkurczowe ≥110 mmHg
u kobiety ciężarnej należy traktować
jako stan naglący, wymagający
hospitalizacji.
Slide 46
Nadciśnienie tętnicze w ciąży i okresie
karmienia piersią
• Zaleca się jako leki z wyboru:
1. Metyldopa
2. Labetalol
3. Nifedypina
można także stosować:
• Werapamil
• Dihydralazyna
• Nitroprusydek sodu
bardzo ostrożnie, wyjątkowo:
• Metoprolol (może obniżać skuteczność skurczów
porodowych macicy)
• Atenolol (zaburzenia wzrostu wewnątrzmacicznego,
hipoksja i brdaykardia u płodu)
Slide 47
Nadciśnienie tętnicze w ciąży i okresie
karmienia piersią
• Zaleca się jako leki z wyboru:
1. Metyldopa
To α-adrenolityk wykazujący dużą
skuteczność i bezpieczeństwo
stosowania. Dawka dobowa
2g /24 h, maksymalna dawka
dobowa w sytuacjach szczególnych
4g /24 h. Nie powoduje odległych
powikłań u dzieci. Poprawia
przepływ łożyskowy, zwiększa
ukrwienie i odżywienie płodu.
Slide 48
Nadciśnienie tętnicze w ciąży i okresie
karmienia piersią
• Zaleca się jako leki z wyboru:
2. Labetalol
To hybrydowy adrenolityk (α1, β1, β2)
skuteczny i bezpieczny u kobiet w
ciąży. Zmniejsza opór obwodowy
i rzut serca. Nie zaburza przepływu
łożyskowego. Maksymalna dawka
dobowa to 2400 mg/24 h. Wykazuje
korzystny wpływ na dojrzewanie
płodu i produkcję surfaktantu.
Slide 49
Nadciśnienie tętnicze w ciąży i okresie
karmienia piersią
• Zaleca się jako leki z wyboru:
2. Nifedypina
To bloker kanałów wapniowych.
Rozszerza łożysko naczyniowe
poprzez wpływ na mięśniówkę
gładką naczyń. Przydatna w ciężkich
postaciach nadciśnienia, rzucawce,
przełomie nadciśnieniowym.
Maksymalna dawka dobowa postaci
tabletkowej 120 – 180 mg/24 h,
kapsułkowej 120 mg/24 h. Mogą
wystąpić obrzęki podudzi.
Slide 50
Nadciśnienie tętnicze w ciąży i okresie
karmienia piersią
• przeciwwskazane:
ACE-I powodują wrodzony niedorozwój nerek u płodu
i zwiększone ryzyko śmierci wewnątrzmacicznej jeśli są
stosowane w II i III trymestrze, w I trymestrze zwiększają
ryzyko wad wrodzonych układu krążenia i nerwowego.
Blokery receptora angiotensynowego
Również diuretyki z uwagi na zmniejszanie przepływu
łożyskowego i sprzyjanie rozwojowi małowodzia
i małopłodzia powinny być stosowane w ciąży bardzo
ostrożnie (tylko choroby układu krążenia i nerek
z retencją płynów znacznego stopnia
Mogą predysponować do ujawnienia się stanu
przedrzucawkowego lub jawnej rzucawki.
Mogą wywoływać trombocytopenię u płodu.
Slide 51
Nadciśnienie tętnicze w ciąży i okresie
karmienia piersią
Wszystkie leki hipotensyjne przenikają
do mleka matki. Po porodzie u kobiety
karmiącej piersią można stosować
wyjątkowo:
•
•
•
•
Metyldopę
Dihydralazynę
Klonidynę
Werapamil
Slide 52
Nadciśnienie tętnicze oporne
• Nadciśnienie tętnicze określa się jako oporne
jeżeli pomimo stosowania ≥ 3 leków
hipotensyjnych w odpowiednich dawkach
i skojarzeniu (w tym diuretyku) nie udaje się
uzyskać docelowych wartości CTK.
ZALECENIA:
•
•
•
•
•
ścisła redukcja spożycia chlorku sodu (nawet < 2,9g/d)
4-5 leków z różnych grup
leki w pełnych dawkach
dawkowanie 2-3x/d
dołączenie antagonisty aldosteronu (spironolakton,
eplerenon)
• wykorzystanie preparatów starszych generacji
• denerwacja nerek
Slide 53
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
LECZENIE
NADCIŚNIENIA
TĘTNICZEGO
Slide 2
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO
Badania kliniczne wykazały, że leczenie przeciwnadciśnieniowe
wiąże się ze zmniejszeniem częstości występowania udaru mózgu
o 35-40%, zawału serca o 20-25% i niewydolności serca o ponad 50%
Szacuje się, że trwałe obniżenie RR skurczowego o 12 mm Hg
u 11 chorych w 1. stadium nadciśnienia tętniczego (RR skurczowe
140-159 mm Hg i/lub RR rozkurczowe 90-99 mm Hg) zapobiega
1 zgonowi w okresie 10 lat. Jeżeli występuje choroba sercowo-naczyniowa lub uszkodzenia narządowe związane z nadciśnieniem
tętniczym, to takie obniżenie ciśnienia tętniczego wystarczy
uzyskać tylko u 9 chorych, aby zapobiec 1 zgonowi.
Slide 3
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO
Zgodnie z zaleceniami ESC/ESH (2007) decyzję o rozpoczęciu
leczenia hipotensyjnego należy podejmować na podstawie:
1. Wysokości skurczowego i rozkurczowego ciśnienia
tętniczego
2. Całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego
Slide 4
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
Klasyfikacja grup ryzyka sercowo-naczyniowego wg ESC i ESH, 2007
Slide 5
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
interwencje w zależności od grup ryzyka sercowo-naczyniowego
Slide 6
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO
Zalecenia ESC/ESH (2007)
Slide 7
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO
Rozpoczynanie leczenia hipotensyjnego: wytyczne PTNT (2008)
Rozpoczynanie leczenia
Ocena wysokości CTK i całkowitego
ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych
Wysokie prawidłowe RR
- ryzyko umiarkowane
Wysokie prawidłowe RR
- cukrzyca, ryzyko wysokie
NT 1˚ - ryzyko
niskie/umiarkowane
NT 1˚- ryzyko wysokie
Leczenie jednym lekiem
w małej dawce
NT 2˚ - ryzyko
umiarkowane
NT 2˚ - ryzyko wysokie
NT 3˚
Leczenie skojarzone
2 lekami w małych dawkach
Slide 8
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO
Zmiana stylu życia istotnie obniża wartości
ciśnienia tętniczego u osób z ciśnieniem
podwyższonym i prawdopodobnie może
zapobiegać rozwojowi choroby u osób, które
mają do niej genetycznie uwarunkowane
skłonności.
Łącznie interwencje niefarmakologiczne zmniejszają
5-letnią zapadalność na nadciśnienie tętnicze o 50%
Slide 9
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
INTERWENCJE NIEFARMAKOLOGICZNE
Slide 10
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
grupy leków przeciwnadciśnieniowych
wszystkie
leki z grup
głównych
można
stosować w
monoterapii
1. Główne:
a. diuretyki
b. β-blokery
c. blokery kanału wapniowego
d. inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI)
e. blokery receptora angiotensynowego (ARB)
2. Inne:
a. α1-blokery
b. leki działające ośrodkowo
c. inhibitory reniny
d. leki bezpośrednio zmniejszające napięcie
ściany tętniczek
Slide 11
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
diuretyki
1. Leki tiazydowe
hydrochlorotiazyd
2. Leki tiazydopodobne
a. indapamid
b. chlortalidon
3. Diuretyki pętlowe
a. furosemid
b. torasemid
4. Diuretyki oszczędzające
potas
a. triamteren
b. amiloryd
5. Antagoniści receptora
aldosteronowego
a. spironolakton
b. eplerenon
Slide 12
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
diuretyki
•
Mechanizmy działania diuretyków
1. Okres wczesny
a. ↓ objętości wewnątrznaczyniowej
b. ↓ pojemności minutowej serca
2. Okres późny
a. ↓ oporu obwodowego
b. normalizacja pojemności minutowej serca
c. normalizacja lub ↓ objętości krwi krążącej
d. ↑ aktywności układu renina-angiotensyna
e. ↑ aktywności układu współczulnego
Slide 13
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
diuretyki
•
Działania niepożądane diuretyków tiazydowych:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Hipokaliemia
Hiponatremia
Hipomagnezemia
Hiperkalcemia
Hiperurykemia
Zaburzenia gospodarki węglowodanowej
i lipidowej
Zasadowica metaboliczna
Zaburzenia potencji
Leukopenia
trombocytopenia
Slide 14
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
diuretyki
•
Działania niepożądane diuretyków pętlowych:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Hipokaliemia
Hiponatremia
Hipomagnezemia
Hipokalcemia
Hiperurykemia
Zaburzenia gospodarki węglowodanowej
Zasadowica metaboliczna
Nudności, wymioty, zaparcia
Upośledzenie słuchu
Leukopenia
trombocytopenia
Slide 15
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
diuretyki
•
Działania niepożądane diuretyków oszczędzających
potas i blokerów receptora aldosteronowego:
1. Hiperkaliemia
2. Kwasica metaboliczna
3. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe
Spironolakton:
impotencja
ginekomastia u mężczyzn, tkliwość piersi u kobiet
zaburzenia miesiączkowania
wysypka, rumień
senność, bóle głowy
nudności, wymioty, biegunka, owrzodzenia przewodu
pokarmowego
Eplerenon: odznacza się 500 razy mniejszym powinowactwem do
receptorów dla androgenów i progesteronu przez co częstość
występowania impotencji, ginekomastii u mężczyzn, tkliwości piersi
u kobiet i zaburzeń miesiączkowania jest mniejsza.
Slide 16
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
diuretyki
•
Przyczyny oporności na działanie diuretyków
1. Nadmierna zawartość sodu w diecie
2. Upośledzona czynność nerek (stężenie
kreatyniny > 1,5 mg/dl), która ogranicza
działanie diuretyków tiazydowych
3. Wpływ niesteroidowych leków
przeciwzapalnych, które osłabiają
działanie większości diuretyków
Slide 17
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
β-blokery
•
Grupę dzieli się ze względu na:
1. Stopień kardioselektywności – polega on na wybiórczej
blokadzie receptorów β1 w sercu
2. Wewnętrzna aktywność sympatykomimetyczna – oznacza
poza blokowaniem receptora β przed wpływem
katecholamin jednoczesną zdolność do jego stymulacji
(leki posiadające ISA mają mniej zaznaczony
niekorzystny efekt metaboliczny)
3. Rozpuszczalność w tłuszczach – wpływa na dostępność
biologiczną, stężenie w osoczu i przenikanie do oun
4. Inne właściwości – możliwość blokady receptorów α1,
efekt naczyniorozszerzający poprzez wpływ na
śródbłonkową syntezę tlenku azotu (nebiwolol), działanie
antyoksydacyjne (karwedilol)
Slide 18
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
β-blokery
nieselektywne bez ISA
nieselektywne z ISA
propranolol
nadolol
sotalol
tymolol
inne
pindolol
oksprenolol
alprenolol
inne
selektywne bez ISA
selektywne z ISA
atenolol
metoprolol
esmolol
bisoprolol
betaksolol
nebiwolol
inne
acebutolol
celiprolol
inne
β-blokery łączące zdolność blokady rec. α i β:
labetalol
bucindolol
karwedilol
Slide 19
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
β-blokery
•
Działania niepożądane β-blokerów:
1. Bradykardia
2. Hipotonia
3. Zaburzenia przewodnictwa przedsionkowokomorowego
4. Ujemne działanie inotropowe
5. Wpływ na jakość życia: zmęczenie, senność,
koszmarne sny, depresja, zaburzenia potencji
6. Spazm oskrzelowy (zwłaszcza niekardioselektywne)
7. Zaburzenia metaboliczne: niekorzystny wpływ na
gospodarkę węglowodanową i lipidową (zwłaszcza
preparaty starsze)
Slide 20
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
β-blokery
•
β-blokery można stosować u chorych na
nadciśnienie tętnicze, które współistnieje z:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dławicą piersiową
Przebytym zawałem serca
Niewydolnością serca
Tachyarytmią
Jaskrą
Ciążą
Slide 21
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
β-blokery
•
Objawy związane z nagłym odstawieniem leku:
1.
2.
3.
4.
•
Zwiększenie aktywności układu współczulnego
Wzrost CTK
Tachykardia
Możliwość rozwoju ostrego incydentu wieńcowego
Przeciwwskazania do stosowania β-blokerów:
1.
2.
3.
4.
5.
Wstrząs kardiogenny
Niewyrównana zastoinowa niewydolność serca
Blok p-k II lub III stopnia, istotna bradykardia, SSS
Astma oskrzelowa, POCHP
Nasilone objawy miażdżycy tętnic kończyn dolnych
Slide 22
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
blokery kanału wapniowego
pochodne
dihydropirydyny
pochodne
benzotiazepiny
pochodne
fenylalkiloaminy
amlodypina
felodypina
isradypina
lacydypina
nifedypina
nikardypina
nimodypina
nisoldypina
nitrendypina
diltiazem
werapamil
•
Antagoniści wapnia poprzez blokowanie kanałów
wapniowych typu L hamują napływ wapnia do
komórek, zmniejszają cytoplazmatyczną pulę
wapnia niezbędną do prawidłowej czynności
skurczowej komórek mięśni gładkich w ścianie
tętniczek. Na skutek rozszerzenia tętniczek
zmniejszają opór obwodowy i CTK.
Slide 23
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
blokery kanału wapniowego
•
Przeciwwskazania do stosowania blokerów kanału
wapniowego:
1.
2.
•
Działania niepożądane długo działających pochodnych
dihydropirydynowych:
1.
2.
3.
•
Niewydolność serca (nie dotyczy amlodypiny)
Bradykardia i zaburzenia przewodnictwa p-k (dotyczy
werapamilu i diltiazemu)
Zaczerwienienie twarzy
Bóle głowy
Obrzęki stóp i goleni
Działania niepożądane werapamilu i diltiazemu:
1.
2.
3.
Zaparcie
Bradykardia, blok p-k
Hipotensja
Slide 24
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI)
pochodne
sulfhydrylowe
pochodne
karboksylowe
pochodne
fosforanowe
kaptopryl
benazepryl
fozynopryl
zofenopryl
chinapryl
cylazapryl
enalapryl
lizynopryl
peryndopryl
ramipryl
trandolapryl
Slide 25
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI)
•
Główne efekty wywierane przez ACEI:
1. Zmniejszenie oporu obwodowego na skutek rozszerzenia
tętniczek
2. Zmniejszenie stężenia ANG II i aldosteronu (ale możliwy
tzw. „efekt ucieczki układu RAA” gdyż CHYMAZA lokalnie
np. w sercu czy naczyniach przekształca ANG I do ANG II)
3. Wpływ na układ kinin (identyczna budowa ACE i kininazy II,
która unieczynnia bradykininę: efekt to wzrost stężenia
bradykininy, która ma bezpośrednie działanie
naczyniorozszerzające)
4. Hamowanie aktywności tkankowych układów RAA
(chinapryl, peryndopryl, ramipryl)
5. Wpływ na układ współczulny: zmniejszenie uwalniania
noradrenaliny
6. Wpływ na czynność śródbłonka
7. Rozszerzenie tętniczki doprowadzającej i obniżenie
ciśnienia śródkłębuszkowego
Slide 26
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI)
•
Przeciwwskazania do stosowania ACEI:
1. Ciąża i okres karmienia piersią
2. Obustronne zwężenie tętnic nerkowych
3. Zwężenie tętnicy nerkowej jedynej czynnej lub
dominującej nerki
4. Objawowa hipotensja
5. Obrzęk naczynioruchowy lub reakcja anafilaktyczna
podczas leczenia ACEI w wywiadzie
6. Uporczywy kaszel
Względne:
1. Hiperkaliemia > 5,0 mmol/l
2. Stężenie kreatyniny w surowicy > 220 umol/l (2,5 mg/dl)
3. Kardiomiopatia przerostowa z zawężeniem drogi
odpływu
4. Duże zwężenie zastawki aortalnej
Slide 27
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI)
•
Sytuacje wymagające zachowania szczególnej
ostrożności przy rozpoczynaniu leczenia ACEI:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Stężenie kreatyniny w surowicy > 150 umol/l (1,7 mg/dl)
Zaawansowana PNS (NYHA III i IV)
Skurczowe CTK < 100 mmHg
Hiponatremia < 135 mmol/l
Cukrzyca, zwłaszcza z nefropatią
Podeszły wiek
Stosowanie NSLPZ, koksybów lub cyklosporyny
Nieustalona przyczyna PNS
Wada zastawkowa jako pierwotna przyczyna PNS
Leczenie skojarzone: ACEI + ARB lub bloker receptora
aldosteronowego lub β-bloker
Slide 28
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI)
•
Działania niepożądane ACEI:
1. Hipotensja
2. Ostra niewydolność nerek – najczęściej u chorych
ze zwężeniem obu tętnic nerkowych lub ze
zwężeniem tętnicy jedynej nerki
3. Hiperkaliemia
4. Kaszel
5. Obrzęk naczynioruchowy
6. Osutka lub reakcja anafilaktyczna
7. Neutropenia
8. Utrata smaku
Slide 29
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
blokery receptora angiotensynowego (ARB)
• Przedstawiciele grupy:
1.
2.
3.
4.
Lozartan
Walzartan
Telmizartan
Kandezartan
Slide 30
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
blokery receptora angiotensynowego (ARB)
•
Główne efekty wywierane przez ARB:
1. Selektywna blokada rec. AT1: ↓ oporu obwodowego
2. Pobudzenie rec. AT2: działanie antymitogenne,
↑ wytwarzania NO (rozszerzenie naczyń krwionośnych),
3. Modulowanie aktywności rec. PPAR-γ
4. ↑ stężenia w osoczu angiotensyny (1-7)
5. ↑ stężenia adiponektyny
6. Korzystny wpływ na funkcję śródbłonka
7. Działanie przeciwzapalne
8. Wpływ na hemostazę (↓ PAI-1)
Slide 31
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
blokery receptora angiotensynowego (ARB)
•
Przeciwwskazania do stosowania ARB:
1. Ciąża i okres karmienia piersią
2. Obustronne zwężenie tętnic nerkowych
3. Zwężenie tętnicy nerkowej jedynej czynnej lub
dominującej nerki
4. Objawowa hipotensja
•
Działania niepożądane ARB:
1. Wywołują podobne działania niepożądane jak ACEI
oprócz kaszlu i obrzęku naczynioruchowego
Slide 32
Leczenie
nadciśnienia
tętniczego
w zależności
od sytuacji
klinicznej
Subkliniczne powikłania narządowe
LVH
ACEI, CA, ARB
Bezobjawowa miażdżyca
CA, ACEI
mikroalbuminuria
ACEI, ARB
Dysfunkcja nerek
ACEI, ARB
w
Incydenty kliniczne
Przebyty udar mózgu
Każdy lek hipotensyjny
Przebyty MI
BB, ACEI, ARB
Dławica piersiowa
BB, CA
Niewydolność serca
Diuretyki, BB, ACEI, ARB,
antagoniści aldosteronu
Migotanie przedsionków
• nawracające
• utrwalone
• ARB, ACEI
• BB, CA niedihydropirydynowe
Niewydolność nerek/ białkomocz
ACEI, ARB, diuretyki pętlowe
Choroba tt. obwodowych
CA
Inne stany
ISH (podeszły wiek)
Diuretyki, CA
zespół metaboliczny
ACEI, ARB, CA
cukrzyca
ACEI, ARB
ciąża
CA, BB,
metyldopa,
rasa czarna
Diuretyki, CA
Slide 33
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO –
terapia skojarzona
Diuretyki tiazydowe
Antagoniści rec.
angiotensynowego
β-adrenolityki
α-adrenolityki
Antagoniści wapnia
Inhibitory ACE
Slide 34
LECZENIE SKOJARZONE NADCIŚNIENIA
TĘTNICZEGO
Slide 35
SYTUACJE SZCZEGÓLNE
•
•
•
•
•
•
•
Osoby w wieku podeszłym
Cukrzyca
Choroba nerek
Nadciśnienie naczyniowonerkowe
Zespół metaboliczny
Ciąża i okres karmienia piersią
Nadciśnienie tętnicze oporne
Slide 36
Nadciśnienie w podeszłym wieku
• U osób w wieku podeszłym (> 60 lat według WHO)
najczęstszą postacią nadciśnienia tętniczego jest
izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze
• Leczenie hipotensyjne zmniejsza chorobowość
i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych
• Badanie HYVET potwierdziło korzyści z leczenia
hipotensyjnego u pacjentów po 80 roku życia
• Leczenie można rozpoczynać lekiem
z którejkolwiek głównej grupy leków hipotensyjnych
• Docelowe RR jest takie samo jak u młodszych
pacjentów, czyli < 140/90 mm Hg
• Początkowa dawka leków mniejsza i powoli
zwiększana do docelowej
• Zwykle niezbędne leczenie skojarzone ale prosty
schemat leczenia
Slide 37
Nadciśnienie w podeszłym wieku
U pacjentów w wieku podeszłym z izolowanym
nadciśnieniem skurczowym możliwość uzyskania
ciśnienia skurczowego poniżej 140 mm Hg bywa
ograniczona, ze względu na ryzyko nadmiernego
obniżenia ciśnienia rozkurczowego (60-70 mm Hg).
Do leczenia izolowanego nadciśnienia skurczowego
u osób w wieku podeszłym zaleca się:
•
•
•
diuretyki tiazydowe
antagoniści wapnia
blokery receptora angiotensynowego
Pacjenci z takim typem nadciśnienia powinni
utrzymywać najniższe, dobrze tolerowane wartości
ciśnienia skurczowego.
Slide 38
Nadciśnienie tętnicze i cukrzyca
• Leczenie należy wdrażać zawsze przy ciśnieniu ≥ 140/90
mm Hg, można zalecać leczenie już przy ciśnieniu
wysokim prawidłowym u osób z SUN – subklinicznymi
uszkodzeniami narządowymi (szczególnie
mikroalbuminurią lub białkomoczem).
• Zalecane w cukrzycy wartości docelowe ciśnienia
<130/80 mm Hg nie znajdują obecnie potwierdzenia
w badaniach klinicznych. Dąży się do znacznego
obniżenia ciśnienia, najlepiej poniżej 140/90 mm Hg,
ale w przypadku powikłań nerkowych objawiających się
mikroalbuminurią lub białkomoczem do wartości
zbliżonych do 130/80 mm Hg.
Slide 39
Nadciśnienie tętnicze i cukrzyca
• Wszystkie grupy leków hipotensyjnych zapobiegają
powikłaniom sercowo-naczyniowym w cukrzycy.
• Zwykle konieczne leczenie skojarzone.
• Ze względu na korzystny wpływ na czynność nerek:
nefroprotekcja, zmniejszenie białkomoczu, zaleca się
stosowanie ACE-I lub blokerów receptora
angiotensynowego. W przypadku konieczności dodania
kolejnych leków poleca się diuretyk lub antagonistę
wapnia.
• Pomiary ciśnienia także w pozycji stojącej – zwiększone
ryzyko hipotensji ortostatycznej.
• Bardzo ważne interwencje niefarmakologiczne.
Slide 40
Nadciśnienie tętnicze i choroba nerek
• Ścisłe zmniejszenie RR do < 140/90 mm
Hg, do wartości SBP 130-139 mm Hg i
DBP 80 – 85 mm Hg, możliwie najbliżej
dolnych granic zakresu (zalecenia
ESH/ESC z 2007: RR < 130/80mm Hg).
• Zastosowanie inhibitora ACE lub
antagonisty receptora angiotensyny (lub
obu tych leków) w celu zmniejszenia
białkomoczu.
• Rozważenie leczenia statyną i leczenia
przeciwpłytkowego ponieważ u tych
chorych ryzyko sercowo-naczyniowe jest
niezwykle duże.
Slide 41
Nadciśnienie tętnicze i choroba nerek
Włączenie leków z grupy ACE-I należy
rozpocząć po wykluczeniu obecności
zwężeń tętnic nerkowych!
Należy zachować ostrożność przy
podawaniu leków z grupy ACE-I wraz
z diuretykami oszczędzającymi potas
(spironolakton, eplerenon) ze względu
na ryzyko wystąpienia hiperkalemii !
Slide 42
Nadciśnienie naczyniowonerkowe
• LECZENIE:
1. farmakoterapia: ACE-I, antagonista receptora
angiotensyny (przeciwwskazane u chorych
z obustronnym ZTN i ZTN jedynej nerki),
antagonista wapnia, β-bloker.
2. leczenie zabiegowe: jeśli są wskazania to u osób
z miażdżycowym zwężeniem tętnicy nerkowej
zaleca się przezskórną angioplastykę
wewnątrznaczyniową (PCI) i wszczepienie stentu,
u osób ze zwężeniem na podłożu dysplazji
włóknisto-mięśniowej (DWM) zaleca się PCI,
w razie wskazań uzupełnione wszczepieniem
stentu.
3. operacyjna rekonstrukcja tętnicy nerkowej:
w zwężeniu miażdżycowym, jeśli występuje kilka
tętnic zamiast jednej, lub pień t. nerkowej dzieli się
wcześnie, w zwężeniu na podłożu DWM w postaci
złożonej obejmującej tętnice segmentowe.
Slide 43
Nadciśnienie tętnicze i zespół metaboliczny
• Częstsze występowanie powikłań
narządowych.
• Należy intensywnie poszukiwać
subklinicznych uszkodzeń narządowych.
• Wskazane pomiary domowe oraz ABPM.
• Leki preferowane: ACE-I lub blokery
receptora angiotensynowego. W razie
konieczności dołączenia kolejnych:
antagonista wapnia, β-bloker
o właściwościach naczyniorozszerzających
lub diuretyk tiazydowy w małej dawce.
• Bardzo ważne interwencje
niefarmakologiczne
Slide 44
Nadciśnienie tętnicze w ciąży i okresie
karmienia piersią
• Zaleca się:
1)Ograniczenie aktywności fizycznej
2)Leczenie farmakologiczne:
a. Przy CTK 140/90 mmHg jeśli:
i. Nadciśnienie tętnicze ciążowe
z białkomoczem lub bez
ii. Nadciśnienie tętnicze wcześniej istniejące
z nałożonym nadciśnieniem ciążowym
iii. Nadciśnienie tętnicze z SUN lub objawowe
w dowolnym okresie ciąży
b. W innych okolicznościach rozpoczęcie leczenia
przy CTK 150/95 mmHg
Slide 45
Nadciśnienie tętnicze w ciąży i okresie
karmienia piersią
• CTK skurczowe ≥ 170 mmHg lub
CTK rozkurczowe ≥110 mmHg
u kobiety ciężarnej należy traktować
jako stan naglący, wymagający
hospitalizacji.
Slide 46
Nadciśnienie tętnicze w ciąży i okresie
karmienia piersią
• Zaleca się jako leki z wyboru:
1. Metyldopa
2. Labetalol
3. Nifedypina
można także stosować:
• Werapamil
• Dihydralazyna
• Nitroprusydek sodu
bardzo ostrożnie, wyjątkowo:
• Metoprolol (może obniżać skuteczność skurczów
porodowych macicy)
• Atenolol (zaburzenia wzrostu wewnątrzmacicznego,
hipoksja i brdaykardia u płodu)
Slide 47
Nadciśnienie tętnicze w ciąży i okresie
karmienia piersią
• Zaleca się jako leki z wyboru:
1. Metyldopa
To α-adrenolityk wykazujący dużą
skuteczność i bezpieczeństwo
stosowania. Dawka dobowa
2g /24 h, maksymalna dawka
dobowa w sytuacjach szczególnych
4g /24 h. Nie powoduje odległych
powikłań u dzieci. Poprawia
przepływ łożyskowy, zwiększa
ukrwienie i odżywienie płodu.
Slide 48
Nadciśnienie tętnicze w ciąży i okresie
karmienia piersią
• Zaleca się jako leki z wyboru:
2. Labetalol
To hybrydowy adrenolityk (α1, β1, β2)
skuteczny i bezpieczny u kobiet w
ciąży. Zmniejsza opór obwodowy
i rzut serca. Nie zaburza przepływu
łożyskowego. Maksymalna dawka
dobowa to 2400 mg/24 h. Wykazuje
korzystny wpływ na dojrzewanie
płodu i produkcję surfaktantu.
Slide 49
Nadciśnienie tętnicze w ciąży i okresie
karmienia piersią
• Zaleca się jako leki z wyboru:
2. Nifedypina
To bloker kanałów wapniowych.
Rozszerza łożysko naczyniowe
poprzez wpływ na mięśniówkę
gładką naczyń. Przydatna w ciężkich
postaciach nadciśnienia, rzucawce,
przełomie nadciśnieniowym.
Maksymalna dawka dobowa postaci
tabletkowej 120 – 180 mg/24 h,
kapsułkowej 120 mg/24 h. Mogą
wystąpić obrzęki podudzi.
Slide 50
Nadciśnienie tętnicze w ciąży i okresie
karmienia piersią
• przeciwwskazane:
ACE-I powodują wrodzony niedorozwój nerek u płodu
i zwiększone ryzyko śmierci wewnątrzmacicznej jeśli są
stosowane w II i III trymestrze, w I trymestrze zwiększają
ryzyko wad wrodzonych układu krążenia i nerwowego.
Blokery receptora angiotensynowego
Również diuretyki z uwagi na zmniejszanie przepływu
łożyskowego i sprzyjanie rozwojowi małowodzia
i małopłodzia powinny być stosowane w ciąży bardzo
ostrożnie (tylko choroby układu krążenia i nerek
z retencją płynów znacznego stopnia
Mogą predysponować do ujawnienia się stanu
przedrzucawkowego lub jawnej rzucawki.
Mogą wywoływać trombocytopenię u płodu.
Slide 51
Nadciśnienie tętnicze w ciąży i okresie
karmienia piersią
Wszystkie leki hipotensyjne przenikają
do mleka matki. Po porodzie u kobiety
karmiącej piersią można stosować
wyjątkowo:
•
•
•
•
Metyldopę
Dihydralazynę
Klonidynę
Werapamil
Slide 52
Nadciśnienie tętnicze oporne
• Nadciśnienie tętnicze określa się jako oporne
jeżeli pomimo stosowania ≥ 3 leków
hipotensyjnych w odpowiednich dawkach
i skojarzeniu (w tym diuretyku) nie udaje się
uzyskać docelowych wartości CTK.
ZALECENIA:
•
•
•
•
•
ścisła redukcja spożycia chlorku sodu (nawet < 2,9g/d)
4-5 leków z różnych grup
leki w pełnych dawkach
dawkowanie 2-3x/d
dołączenie antagonisty aldosteronu (spironolakton,
eplerenon)
• wykorzystanie preparatów starszych generacji
• denerwacja nerek
Slide 53
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ