Transcript Nadciśnienie wtórne w praktyce lekarza rodzinnego

Nadciśnienie
wtórne
w praktyce lekarza
rodzinnego
Pacjentka z nadciśnieniem
wtórnym nerkopochodnym
na podłożu dysplazji
włóknisto-mięśniowej.
Wizyta 1
Pacjentka lat 26 zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu
wysokich wartości ciśnienia tętniczego ok. 190/100 mmHg.
Wywiad:
 Kilka dni wcześniej hospitalizowana z powodu urazu głowy ( z
powodu wysokich wartości RR włączono lek z gry ACEI)
 Wywiad rodzinny (bez wpływu)
Badanie przedmiotowe:
 RR rp=rl 180/110 mmHg
 Poza tym – bez odchyleń
Skierowanie do Szpitala – Oddział Chorób Wewnętrzych
Wizyta 2 (po 3 dniach)
Pacjentki nie przyjęto do szpitala w dniu skierowania
– w IP podano Captopril uzyskując spadek ciśnienia
tętniczego; pacjentka konsultowana odesłana do
domu.
W gabinecie lekarza rodzinnego RR rp=rl 200/110
mmHg. Po telefonicznej konsultacji z kardiologiem
pacjentkę skierowano do szpitala, z podejrzeniem
nadciśnienia wtórnego prawdopodobnie o etiologii
naczyniowo-nerkowej.
Skierowanie do Szpitala - Oddział Kardiologii.
Nadciśnienie tętnicze wtórne

Nadciśnienie tętnicze pierwotne stanowi
ponad 90% wszystkich przypadków
nadciśnienia tętniczego. Zanim jednak ustali
się takie rozpoznanie, należy wykluczyć
potencjalne przyczyny nadciśnienia
tętniczego o charakterze wtórnym.

Nadciśnienie tętnicze wtórne < 10%
(przyczyna może zostać skorygowana)
Wstępne postępowanie


Wykluczyć błąd pomiaru
Badanie podmiotowe

Wykluczyć wpływ leków:











doustne środki antykoncepcyjne,
żeń-szeń,
pochodne amfetaminy,
kokaina
niesteroidowe leki przeciwzapalne, inhibitory cyklooksygenazy-2, ibuprofen,
naproksen,
buspiron, karbamazepina, klozapina, fluoksetyna, lit, trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne,
metyloprednizolon, prednizon,
leki zmniejszające przekrwienie śluzówek,
tabletki na odchudzanie
Badanie przedmiotowe
Badania dodatkowe
Badania dodatkowe
(możliwe do wykonania w ramach POZ)








Stężenie glukozy na czczo
Lipidogram
Stężenie potasu we krwi
Stężenie kwasu moczowego we krwi
Stężenie kreatyniny we krwi
Stężenie HGB i hematokryt
Badanie ogólne moczu
EKG
Wybrane przyczyny wtórnego
nadciśnienia tętniczego
I Choroby nerek
Choroby miąższowe
1.





2.
3.
Ostre i przewlekle zapalenie kłębuszków nerkowych
Nefropatia cukrzycowa
Uszkodzenie nerek w układowych chorobach tkanki łącznej
Torbielowatość nerek
Wodonercze
Nadciśnienie naczynionerkowe
Nowotwory wydzielające reninę
II Choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego
1.
2.
3.
4.
5.
Pheochromocytoma
Hiperaldosteronizm pierwotny
Zespól rakowiaka
Nadczynność lub niedoczynność tarczycy
Akromegalia
III Zespół obturacyjnego bezdechu podczas snu
IV Koarktacja aorty
VI Choroby neurologiczne
1.
2.
Stany zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego
Zespół Guillaina-Barrego
Pierwotny hiperaldosteronizm




1-11% wśród osób z wtórnym nadciśnieniem tętniczym
Gruczolak kory nadnerczy (60%), pierwotny przerost kory nadnerczy
(30%)
Przyczyna NT-wzmożone wydzielanie aldosteronu -> zaburzenia
gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej: hipokaliemia
(30% chorych), hipomagnezemia, alkaloza metaboliczna, upośledzenie
tolerancji glukozy
Najczęstsze objawy:





Osłabienie siły mięśniowej
Wielomocz i wzmożone pragnienie
Bóle głowy
Okresowe kurcze
Leczenie:


Gruczolak – zabieg chirurgiczny
Przerost kory nadnerczy – spironolakton początkowo 100-400 mg, później
50 mg/dobę (ew. eplerenon, gdy objawy uboczne)
Pheochromocytoma


0,2-0,4% ogólnej populacji chorych na NT
Najczęstsze objawy:


Napadowy wzrost ciśnienia tętniczego przebiegający ze
zblednięciem powłok, zlewnymi potami, kołataniem serca i
uczuciem niepokoju
Leczenie:


Operacyjne usuniecie guza
Przed zabiegiem opanowanie napadowych zwyżek
ciśnienia poprzez podawanie leków blokujących receptory
adrenergiczne , a następnie po ok.. 2-3 tyg. leczenia leki
blokujące receptory 
Zespół Cushinga




0,1 % populacji ogólnej
ACTH-zależny zespół Cushinga (ok. 80%) wywołany przez gruczolaka
przysadki mózgowej oraz ACTH-niezależny zespół Cushinga (ok. 20%)
wywołany przez gruczolaki i raki kory nadnerczy
Przyczyna NT – nadmierne wydzielanie kortyzolu -> nasilenie aktywności układu
RAA oraz zwiększenie wrażliwości naczyń na endogenne substancje presyjne
Najczęstsze objawy:









Otyłość
Hirsutyzm
Twarz jak „księżyc w pełni”
Garb tłuszczowy
Chude kończyny
Trądzik
Różowe rozstępy
Zaburzenia miesiączkowania
Leczenie:

Chirurgiczne usunięcie nieprawidłowej masy guza
Koarktacja aorty

Najczęstsze objawy:





Brak tętna na kończynach dolnych
Różnica ciśnienia tętniczego mierzona na górnych i
dolnych kończynach większa niż 20 mmHg
Wzmożenie II tonu serca
Szmer śródskurczowy i późnoskurczowy , najgłośniejszy w
okolicy międzyłopatkowej oraz II i III międzyżebrzu,
mogący promieniować do mostka
Leczenie:

Chirurgiczne polegające na wycięciu zmienionego odcinka
aorty
Obturacyjny bezdech podczas snu



Nawracające epizody zablokowanego przepływu powietrza przez
gardło, mimo zachowanej aktywności mięśni wdechowych co w
rezultacie prowadzi do zmniejszonego utlenowania krwi
Najczęstsze objawy:
 Wzmożona senność w ciągu dnia
 Zmniejszona koncentracja
 Brak głębokiego i regenerującego snu
 Nykturia
 Depresja
Leczenie:
 Redukcja masy ciała i stosowanie dodatniego ciśnienia w
drogach oddechowych podczas snu redukuje czynnik ryzyka
chorób sercowo-naczyniowych jakim jest nadciśnienie tętnicze.
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe


2% populacji chorych na nadciśnienie
tętnicze
Przyczyna: niedokrwienie nerki w wyniku
zwężeni światła naczynia -> zwiększenie
aktywności układu RAA oraz nadmierne
wydzielanie angiotensyny II odpowiedzialnej
za skurcz naczyń -> wzrost ciśnienia
tętniczego
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe



Przyczyny, dla których wczesne rozpoznanie
nadciśnienia naczyniowo-nerkowego ma
istotne znaczenie:
stanowi potencjalnie usuwalną przyczynę
nadciśnienia tętniczego
Nieleczone prowadzi do rozwoju
niewydolności niedokrwionej nerki
Przyspiesza rozwój zmian narządowych
wywołanych nadciśnieniem tętniczym
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe
Przyczyny zwężenia tętnicy nerkowej:
 Miażdżyca





zwykle po 50. roku życia
Częściej u mężczyzn
Często obustronne
Zwykle obejmują pień tętnicy nerkowej
Dysplazja włóknisto-mięśniowa



Zwłaszcza przed 30 rż
Przeważnie płeć żeńska
Nadciśnienie o krótkim przebiegu
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe
Objawy sugerujące:
 Wywiad
 Nagły początek (przed 30 rż), ciężki przebieg, oporność na
leczenie
 Rozwój niewydolności nerek po podaniu ACEI lub ARB
 Postępująca niewydolność nerek o niejasnej etiologii
 Nawracające obrzęki płuc
 Negatywny wywiad rodzinny w kierunku nadciśnienia tętniczego
 Badanie przedmiotowe
 Nadciśnienie tętnicze – zwykle umiarkowane lub ciężkie
 Szmer w nadbrzuszu lub śródbrzuszu
 Podstawowe badania biochemiczne
 Hipokaliemia
 Białkomocz
 Zwiększone stężenie kreatyniny
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Badania obrazowe:




USG – różnica w wielkości obu nerek przekraczająca 1,5
cm (możliwe do wykonania w ramach POZ)
Ocena przepływu w tętnicach za pomocą metody Dopplera
– badanie potwierdzające (możliwe do wykonania w ramach specjalistyki)
Angiografia metodą spiralnej tomografii komputerowej
(angio-TK) (możliwe do wykonania w ramach specjalistyki)
Angiografia metodą rezonansu magnetycznego (angio-MR)
(możliwe do wykonania w ramach specjalistyki)

Arteriografia (możliwe do wykonania w ramach specjalistyki)
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe
Leczenie:
 Przezskórna angioplastyka
 Wprowadzenie protezy naczyniowej (stentu)
 Korekcja chirurgiczna zwężonej tętnicy
 Leczenie farmakologiczne




Antagoniści wapnia
ACEI – UWAGA! – przeciwwskazane u chorych z
obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych
Leki moczopędne – UWAGA! - nasilenie hipokaliemi
Β-blokery
Pacjentka


Hospitalizacja: 10.02.2012 – 14.02.2012 w
Klinice Kardiologii
Rozpoznanie końcowe:
Nadciśnienie tętnicze wtórne
nerkopochodne na podłożu dysplazji
włoknisto-mięśniowej.
Hipercholesterolemia.
Badania laboratoryjne







Kreatynina: 0.69 mg/dl; 0,85 mg/dl
AHCV: (-)
HBS: (-)
Glukoza: 87 mg/dl, 105 mg/dl, 95 mg/dl, 104 mg/dl
Jonogram: Na-137,0; 136,0 mmol/l; K-3,2; 3,3
mmol/l; Cl-97,1; 96,8 mmol/l
Lipidogram: Cholesterol całkowity-246 mg/dl; HDL59 mg/dl; LDL-161 mg/dl; TG-129 mg/dl
Morfologia: WBC-11,95; 9,37 10^3/µl; RBC-5,62;
5,17 10^6/µl; HGB-16,3; 15,0 g/dl; PLT-309; 292
10^3/µl
EKG

Normogram. RZM o częstości 75/min. Zespół
QS w odprowadzeniu V1. Ujemne załamki T
w odprowadzeniu III, aVF, V4. Cechy
przerostu lewej komory.
Badania Radiologiczne


RTG klatki piersiowej – Pola płucne bez
zagęszczeń miąższowych. Cień środkowy w
granicach normy.
Aortonefrografia – Badanie z wkłucia do
prawej tętnicy udowej. Wykazano podwójne
unaczynienie nerki lewej z przewężeniami
górnej tętnicy o charakterze zmian
dysplazji włóknisto-mięśniowej. Pacjentka
zakwalifikowana do angioplastyki
wewnątrznaczyniowej
Przy użyciu cewnika balonowego 4x20mm
wykonano angioplastykę pnia LRA w miejscu
zwężenia uzyskując jej trwałe poszerzenie.
Przebieg zabiegu bez powikłań
Zalecenia




Opieka w Poradni Rejonowej
Kontrola w Poradni Nadciśnienia Tętniczego
Dieta z ograniczeniem spożycia tłuszczów
zwierzęcych
Systematyczne przyjmowanie leków:





Adipine 10 mg 1-0-0
Valsacor 160 mg 1-0-0
Areplex 75 mg -0-0-1 przez 1 miesiąc
Acard 75 mg 1-0-0 przez 1 miesiąc
Kalipoz prolongatum 2-2-2



Pacjentka pod opieka Poradni Nadciśnienia
Tętniczego
RR w samokontroli ~ 130/80 mmHg
Leki:


Adipine 10 mg 1-0-0
Valsacor 160 mg 1-0-0
Dziękuję za uwagę.