Transcript Hjärtsvikt - pharmguse.net
Slide 1
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Farmakologisk behandling av
hjärtsvikt
Slide 2
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Hjärtsviktens symtomatologi
•
•
•
•
•
•
Symtomlös...
Trötthet, andfåddhet vid ansträngning
Ortopné, nattlig dyspné, hosta, benödem
NYHA I-IV
Prevalens 2-3%
NYHA IV mortalitet 40-50%/år
Slide 3
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Diagnostik
•
•
•
•
•
Anamnes, klinisk misstanke
Fysikalisk undersökning - ödem?
Ultraljudscardiografi
Arbets-EKG
Hjärtlungröntgen
Slide 4
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Etiologi
•
•
•
•
Ischemisk hjärtsjukdom
Hypertoni - Kardiomyopati
Klaffsjukdom
Rytmrubbningar, anemi, infektioner kan
utlösa symtom.
Slide 5
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Patofysiologi
• Otillräcklig cardiac output i förhållande till
kroppens krav
– Antingen diastolisk, systolisk dysfunktion eller
kombination. Sänkt ejektionsfraktion.
– Förhöjda fyllnadstryck ger ödem • högersidan: leverödem, perifera ödem
• vänstersidan: lungödem
Slide 6
Farmakologi hjärtsvikt
Patofysiologi, forts
• Kompensatoriska mekanismer förvärrar
genom:
– RAAS-aktivering som ger
• salt/vatten retention förhöjda fyllnadstryck
• ökat afterload försämrad vävnadsgenomblödning
• fibros i hjärta och kärl.
– Sympatikus-aktivering som ger
• negativ remodellering av hjärtmuskel
• ökad energikonsumtion.
FB
Slide 7
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Slide 8
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Slide 9
Farmakologi hjärtsvikt
FB
ACE-hämmare
• Binder till ACE och hämmar omvandlingen
av angiotensin I till angiotensin II
• Perifer resistens minskar, hjärtkontraktilitet
oförändrad.
• Minskar både pre-och afterload.
• Kardioprotektiva effekter, njurprotektiva
effekter
Slide 10
Farmakologi hjärtsvikt
ACE-hämmare
• Indikationer
– Hjärtsvikt
– Hypertension
– Diabetesnefropati
• Viktiga biverkningar
– Hypotension - ffa vid renal hypertoni
– Hyperkalemi - via aldosteron
– Kreatininstegring
– Hosta
FB
Slide 11
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Angiotensin II-antagonister
• Indikationer
– Hypertension (1:a handsval till diabetes typII)
– (Hjärtsvikt om ACEh ej tolereras)
– Diabetesnefropati
• Viktiga biverkningar
– Som ACEh, men ger ej hosta.
Slide 12
Farmakologi hjärtsvikt
FB
b-blockerare
• Indirekta vasodilaterare
– genom minskad reninfrisättning
• Etablerade i behandling i lugnt skede
– Ursprungligen kontraindicerade
– Positiv effekt genom RAAS-hämning,
antiarrytmiskt, positiv remodellering,
energisparare?
Slide 13
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Diuretika
• Definitionsmässigt ökad urinmängd
• I allmänhet även ökad natriumutsöndring
• Sker genom minskat återupptag av Na+ och
Cl- från primärurin
• Två huvudprinciper:
– Påverka njurepitelets
elektrolyttransport/resorption
– Osmos förändrat filtrat (även ECV)
Slide 14
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Slide 15
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Loopdiuretika
• Blockerar symport Na+-K+-2Cl- distalt i
Henles slynga
– Upp till 25% av filtrerat Na+ kan hindras från
återupptag.
• Na+-halten i interstitiet miskar och därmed
drivkraften för återupptag av H2O.
Slide 16
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Loopdiuretika
• Även utsöndringen av K+, H+, Ca2+ och
Mg2+ökar (Ca2+ och Mg2+ transport i Henles
slynga hämmas). På sikt minskad uratutsöndring.
• Vid intravenös administration erhålls snabb
vasodilatation - prostaglandinberoende
effekt?
Slide 17
Farmakologi hjärtsvikt
Loopdiuretika
• Indikationer
– Hjärtsvikt, symtomatisk behandling
– Perifera ödem vid nefros, levercirros, venös
insuffiens
– (Hypertension)
• Preparatexempel
– Furosemid (Furix®, Impugan®, Lasix®)
– Bumetanid (Burinex®)
FB
Slide 18
Farmakologi hjärtsvikt
Loopdiuretika
• Viktiga biverkningar
– Hypokalemi
– Hyponatremi, hypotension
– Giktutlösande effekt
– Hypokloremisk alkalos
– Ototoxicitet
FB
Slide 19
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Tiazider
• Verkningsmekanism som liknar loopdiuretika
men istället blockad av Na+-Cl- symport från
lumen in i njurepitelet proximalt i distala tubuli.
– Kan maximalt öka Na+-utsöndring till 5% av filtrerad
mängd.
• Ökad K+utsöndring och Mg2+utsöndring men på
sikt minskad Ca2+ och uratutsöndring.
Slide 20
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Tiazider
• Indikationer
– Lätt hjärtsvikt, symtomatisk behandling
– Hypertension
– Hypercalcuri (med stenbildning)
• Preparatexempel
– Hydroklortiazid (Esidrex)
– Bendroflumetiazid (Salures)
Slide 21
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Tiazider
• Viktiga biverkningar
– Hypokalemi
– Hypotension
– Gikt
– Metabol alkalos
– Minskad glukostolerans/insulinfrisättning
Slide 22
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Kaliumsparande diuretika
• Inhiberar Na+ transporten distalt i distala
tubuli. Därmed även minskad K+utsöndring.
• Amilorid
– Blockerar Na+-kanalerna i det luminella
membranet.
Slide 23
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Kaliumsparande diuretika
• Spironolakton
– aldosteronantagonist
– Blockerar syntesen av Na+-K+-pumpar till
basolateralt membran.
– Andra positiva effekter på kärlvägg och hjärta
Slide 24
Farmakologi hjärtsvikt
Kaliumsparande diuretika
• Indikationer
– Hjärtsvikt (Spironolakton minskad mortalitet)
– Hypertension
– Hyperaldosteronism (Spironolakton)
– Kombinationsbehandling med tiazider eller
loopdiuretika
• Viktiga biverkningar
– Hyperkalemi
– (Gynecomasti, menstruationsrubbningar och
testisatrofi förekommer med spironolakton)
FB
Slide 25
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Osmotiska diuretika
• Verkar på två sätt
– Filtration utan möjlighet till reabsorption medför
att vatten utsöndras
– Mobilisering av interstitiell vätska (ödem)
• Ex hjärnödem, glaukom
Slide 26
Farmakologi hjärtsvikt
Osmotiska diuretika
• Indikationer
– Hjärnödem
– Glaukom
• Preparat
– Mannitol
FB
Slide 27
Farmakologi hjärtsvikt
Inotropa droger
• Ökar hjärtats kontraktionsförmåga
• Hjärtglykosider
• Andra inotropa droger
– b-receptorstimulerare
– Fosfodiesterashämmare
FB
Slide 28
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Digitalis purpurae et alba
Slide 29
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Hjärtglykosider
• Frekvensreglering genom förlångsammad
överledning i AV-nod. Även central
sympatikolytisk effekt!
• Ökad kontraktilitet - Na+/K+-ATPase hämmare,
mindre viktigt.
• Effekt potentieras vid hypokalemi
Slide 30
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Slide 31
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Slide 32
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Hjärtglykosider
• Indikationer
– Hjärtsvikt om samtidigt förmaksflimmer
– Frekvensreglering av kroniskt förmaksflimmer
– (Minskar symtom men ej mortalitet)
• Preparat
– Digoxin (Lanacrist®)
– Digitoxin (Digitrin®)
Slide 33
Farmakologi hjärtsvikt
Hjärtglykosider
• Viktiga biverkningar
– Arrytmier, bradykardi, AV-block, VT, VF
– Yrsel, förvirring (tidig biverkan)
– OBS litet terapeutisk fönster - konc. best.
FB
Slide 34
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Andra inotropa medel
• Dopamin
– Låga doser selektiva för perifera DA-receptorer i njure
- ”kisse-dos” Höga doser ger b1-medierad höjd C.O.,
vasokonstriktion via a1-receptorer
• Dobutamin
– b1-agonist
• Amrinon, Milrinon
– Fosfodiesterashämmare
Slide 35
Farmakologi hjärtsvikt
FB
• Levosimendan (Simdax®)
– Ny princip - kalciumsensitiserare
– Ökad kontraktilitet + sänkt perifer resistens
– Indikation: Tilläggsbehandling vid akut
hjärtsvikt efter infarkt eller akut försämring av
kronisk hjärtsvikt då även nedsatt
vävnadsperfusion.
– 24h - behandling, men effekt i ytterligare 24 h.
Slide 36
Farmakologi hjärtsvikt
Vasodilaterare
• Nitrater
– NO-effekt. Verkar på f.f.a. kapacitanskärl. Har akut
effekt på prelungödem, lungödem.
• Hydralazin
– Oklar verkningsmekanism. Relaxerar arterioler =>
minskad resistens i system och lungkretslopp.
– Hydralazinsyndromet - liknar systemisk lupus
erytomatosus
FB
Slide 37
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Framtida behandling?
• Vasodilaterare Ca2+-antagonister omdiskuterade.
• Tillväxtfaktorer?
• TNF-antagonister – knappast. Negativt utfall på
reumatiker med hjärtsvikt.
• Endopeptidashämmare - öka natriuretisk peptid?
• Påverka remodellering/cellulär svält?
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Farmakologisk behandling av
hjärtsvikt
Slide 2
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Hjärtsviktens symtomatologi
•
•
•
•
•
•
Symtomlös...
Trötthet, andfåddhet vid ansträngning
Ortopné, nattlig dyspné, hosta, benödem
NYHA I-IV
Prevalens 2-3%
NYHA IV mortalitet 40-50%/år
Slide 3
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Diagnostik
•
•
•
•
•
Anamnes, klinisk misstanke
Fysikalisk undersökning - ödem?
Ultraljudscardiografi
Arbets-EKG
Hjärtlungröntgen
Slide 4
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Etiologi
•
•
•
•
Ischemisk hjärtsjukdom
Hypertoni - Kardiomyopati
Klaffsjukdom
Rytmrubbningar, anemi, infektioner kan
utlösa symtom.
Slide 5
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Patofysiologi
• Otillräcklig cardiac output i förhållande till
kroppens krav
– Antingen diastolisk, systolisk dysfunktion eller
kombination. Sänkt ejektionsfraktion.
– Förhöjda fyllnadstryck ger ödem • högersidan: leverödem, perifera ödem
• vänstersidan: lungödem
Slide 6
Farmakologi hjärtsvikt
Patofysiologi, forts
• Kompensatoriska mekanismer förvärrar
genom:
– RAAS-aktivering som ger
• salt/vatten retention förhöjda fyllnadstryck
• ökat afterload försämrad vävnadsgenomblödning
• fibros i hjärta och kärl.
– Sympatikus-aktivering som ger
• negativ remodellering av hjärtmuskel
• ökad energikonsumtion.
FB
Slide 7
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Slide 8
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Slide 9
Farmakologi hjärtsvikt
FB
ACE-hämmare
• Binder till ACE och hämmar omvandlingen
av angiotensin I till angiotensin II
• Perifer resistens minskar, hjärtkontraktilitet
oförändrad.
• Minskar både pre-och afterload.
• Kardioprotektiva effekter, njurprotektiva
effekter
Slide 10
Farmakologi hjärtsvikt
ACE-hämmare
• Indikationer
– Hjärtsvikt
– Hypertension
– Diabetesnefropati
• Viktiga biverkningar
– Hypotension - ffa vid renal hypertoni
– Hyperkalemi - via aldosteron
– Kreatininstegring
– Hosta
FB
Slide 11
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Angiotensin II-antagonister
• Indikationer
– Hypertension (1:a handsval till diabetes typII)
– (Hjärtsvikt om ACEh ej tolereras)
– Diabetesnefropati
• Viktiga biverkningar
– Som ACEh, men ger ej hosta.
Slide 12
Farmakologi hjärtsvikt
FB
b-blockerare
• Indirekta vasodilaterare
– genom minskad reninfrisättning
• Etablerade i behandling i lugnt skede
– Ursprungligen kontraindicerade
– Positiv effekt genom RAAS-hämning,
antiarrytmiskt, positiv remodellering,
energisparare?
Slide 13
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Diuretika
• Definitionsmässigt ökad urinmängd
• I allmänhet även ökad natriumutsöndring
• Sker genom minskat återupptag av Na+ och
Cl- från primärurin
• Två huvudprinciper:
– Påverka njurepitelets
elektrolyttransport/resorption
– Osmos förändrat filtrat (även ECV)
Slide 14
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Slide 15
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Loopdiuretika
• Blockerar symport Na+-K+-2Cl- distalt i
Henles slynga
– Upp till 25% av filtrerat Na+ kan hindras från
återupptag.
• Na+-halten i interstitiet miskar och därmed
drivkraften för återupptag av H2O.
Slide 16
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Loopdiuretika
• Även utsöndringen av K+, H+, Ca2+ och
Mg2+ökar (Ca2+ och Mg2+ transport i Henles
slynga hämmas). På sikt minskad uratutsöndring.
• Vid intravenös administration erhålls snabb
vasodilatation - prostaglandinberoende
effekt?
Slide 17
Farmakologi hjärtsvikt
Loopdiuretika
• Indikationer
– Hjärtsvikt, symtomatisk behandling
– Perifera ödem vid nefros, levercirros, venös
insuffiens
– (Hypertension)
• Preparatexempel
– Furosemid (Furix®, Impugan®, Lasix®)
– Bumetanid (Burinex®)
FB
Slide 18
Farmakologi hjärtsvikt
Loopdiuretika
• Viktiga biverkningar
– Hypokalemi
– Hyponatremi, hypotension
– Giktutlösande effekt
– Hypokloremisk alkalos
– Ototoxicitet
FB
Slide 19
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Tiazider
• Verkningsmekanism som liknar loopdiuretika
men istället blockad av Na+-Cl- symport från
lumen in i njurepitelet proximalt i distala tubuli.
– Kan maximalt öka Na+-utsöndring till 5% av filtrerad
mängd.
• Ökad K+utsöndring och Mg2+utsöndring men på
sikt minskad Ca2+ och uratutsöndring.
Slide 20
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Tiazider
• Indikationer
– Lätt hjärtsvikt, symtomatisk behandling
– Hypertension
– Hypercalcuri (med stenbildning)
• Preparatexempel
– Hydroklortiazid (Esidrex)
– Bendroflumetiazid (Salures)
Slide 21
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Tiazider
• Viktiga biverkningar
– Hypokalemi
– Hypotension
– Gikt
– Metabol alkalos
– Minskad glukostolerans/insulinfrisättning
Slide 22
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Kaliumsparande diuretika
• Inhiberar Na+ transporten distalt i distala
tubuli. Därmed även minskad K+utsöndring.
• Amilorid
– Blockerar Na+-kanalerna i det luminella
membranet.
Slide 23
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Kaliumsparande diuretika
• Spironolakton
– aldosteronantagonist
– Blockerar syntesen av Na+-K+-pumpar till
basolateralt membran.
– Andra positiva effekter på kärlvägg och hjärta
Slide 24
Farmakologi hjärtsvikt
Kaliumsparande diuretika
• Indikationer
– Hjärtsvikt (Spironolakton minskad mortalitet)
– Hypertension
– Hyperaldosteronism (Spironolakton)
– Kombinationsbehandling med tiazider eller
loopdiuretika
• Viktiga biverkningar
– Hyperkalemi
– (Gynecomasti, menstruationsrubbningar och
testisatrofi förekommer med spironolakton)
FB
Slide 25
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Osmotiska diuretika
• Verkar på två sätt
– Filtration utan möjlighet till reabsorption medför
att vatten utsöndras
– Mobilisering av interstitiell vätska (ödem)
• Ex hjärnödem, glaukom
Slide 26
Farmakologi hjärtsvikt
Osmotiska diuretika
• Indikationer
– Hjärnödem
– Glaukom
• Preparat
– Mannitol
FB
Slide 27
Farmakologi hjärtsvikt
Inotropa droger
• Ökar hjärtats kontraktionsförmåga
• Hjärtglykosider
• Andra inotropa droger
– b-receptorstimulerare
– Fosfodiesterashämmare
FB
Slide 28
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Digitalis purpurae et alba
Slide 29
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Hjärtglykosider
• Frekvensreglering genom förlångsammad
överledning i AV-nod. Även central
sympatikolytisk effekt!
• Ökad kontraktilitet - Na+/K+-ATPase hämmare,
mindre viktigt.
• Effekt potentieras vid hypokalemi
Slide 30
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Slide 31
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Slide 32
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Hjärtglykosider
• Indikationer
– Hjärtsvikt om samtidigt förmaksflimmer
– Frekvensreglering av kroniskt förmaksflimmer
– (Minskar symtom men ej mortalitet)
• Preparat
– Digoxin (Lanacrist®)
– Digitoxin (Digitrin®)
Slide 33
Farmakologi hjärtsvikt
Hjärtglykosider
• Viktiga biverkningar
– Arrytmier, bradykardi, AV-block, VT, VF
– Yrsel, förvirring (tidig biverkan)
– OBS litet terapeutisk fönster - konc. best.
FB
Slide 34
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Andra inotropa medel
• Dopamin
– Låga doser selektiva för perifera DA-receptorer i njure
- ”kisse-dos” Höga doser ger b1-medierad höjd C.O.,
vasokonstriktion via a1-receptorer
• Dobutamin
– b1-agonist
• Amrinon, Milrinon
– Fosfodiesterashämmare
Slide 35
Farmakologi hjärtsvikt
FB
• Levosimendan (Simdax®)
– Ny princip - kalciumsensitiserare
– Ökad kontraktilitet + sänkt perifer resistens
– Indikation: Tilläggsbehandling vid akut
hjärtsvikt efter infarkt eller akut försämring av
kronisk hjärtsvikt då även nedsatt
vävnadsperfusion.
– 24h - behandling, men effekt i ytterligare 24 h.
Slide 36
Farmakologi hjärtsvikt
Vasodilaterare
• Nitrater
– NO-effekt. Verkar på f.f.a. kapacitanskärl. Har akut
effekt på prelungödem, lungödem.
• Hydralazin
– Oklar verkningsmekanism. Relaxerar arterioler =>
minskad resistens i system och lungkretslopp.
– Hydralazinsyndromet - liknar systemisk lupus
erytomatosus
FB
Slide 37
Farmakologi hjärtsvikt
FB
Framtida behandling?
• Vasodilaterare Ca2+-antagonister omdiskuterade.
• Tillväxtfaktorer?
• TNF-antagonister – knappast. Negativt utfall på
reumatiker med hjärtsvikt.
• Endopeptidashämmare - öka natriuretisk peptid?
• Påverka remodellering/cellulär svält?