Transcript Dokumentation 3 – Peter Strang

Palliativ vård vid olika
diagnoser
– likheter och olikheter
Professor Peter Strang
Överläkare, professor
Sthlms sjukhem och Karolinska institutet
2013-04-17
Professor P Strang
Cancer – den fruktade diagnosen…

Historiskt sett har cancer varit den fruktade
sjukdomen, ”det värsta”

Tidigare fanns skäl att se det så, vid spridd cancer
hade man

Svår smärta – fick dålig hjälp

Stor trötthet

Ångest, nedstämdhet

Andnöd…
Den palliativa vården…

Utvecklades utgående från
cancerpatientens sjukdom och behov
Har lett till att vi idag är

Bra på fysiska symtom (smärta mm.)

Ganska bra på psykosociala frågor

Inte så bra på existentiella frågor

Symtom hos den svårt sjuka
cancerpatienten
(Teunissen S et al: J Pain Symptom Management 2007; 34: 94-104)









Vid spridd cancersjukdom
Smärta
>70%
Fatigue
>70%
Matleda
>50%
Oro, ångest
30-50%
Nedstämdhet 39%
Förstoppning 37%
Dyspné
35%
Illamående
31%
(n> 25 000)
Hur är det vid andra sjukdomar?

Sena stadier av t.ex.
KOL
Hjärtsvikt
ALS
Demens
Njursvikt

… med mera





KOL i sena stadier – en palliativ sjukdom!


En sjukdom med hög dödlighet
>2500/ år
Inte enbart en ”lungsjukdom”


Omfattande konsekvenser
Stort palliativt behov – både fysiskt,
psykiskt, socialt och existentiellt!
KOL – fysiska problem
Lungproblem





Övriga problem, bl.a.
Hosta, slem
Tung andning, dyspné
Lufthunger, andnöd
Akuta skov /
försämringar med
lunginflammationer







Trött och svag
Matleda, låg BMI
kakexi med
muskelförlust
Påtaglig risk för
osteoporos
Smärta
Ökad risk för
blodproppar
Risk för kärlkramp och
hjärtsvikt
KOL- psykiska problem




Nedstämdhet
Oro, ångest
Sömnproblem
Risk för förvirring (konfusion)
KOL – sociala problem



Stora begränsningar i vardagen
Hur komma ut med 6 liter syrgas
och ben som inte bär…?
Tung börda för närstående
KOL – den existentiella dimensionen




Skuldfrågor
Mening – meningslöshet
Dödsångest
… de flesta tror själva att de inte
kommer att överleva 1 år – men
”ingen” pratar om det
Svår hjärtsvikt




Cirka 200 000 med symtomgivande hjärtsvikt
(NYHA klass II-IV)
Vid svår hjärtsvikt är prognosen dålig (hög
dödlighet)
Dessutom cirka 200 000 med ickesymtomgivande hjärtsvikt (NYHA I)
Även vid NYHA klass I har patienten närmare 5%
risk att dö en plötslig hjärtdöd det närmaste året!
Symtom vid svår hjärtsvikt







Andfåddhet i vila eller vid ansträngning
Trötthet
Nattlig hosta
Nattlig dyspné
Nykturi (kissar mkt nattetid)
Aptitlöshet samt illamående
Hjärtkakexi (minskad muskelmassa, avmagring)

Nedstämdhet och oro
Dödsångest (hjärtat är mkt existentiellt!)
Symtom såsom koncentrationssvårigheter (förvirring)

Smärtor underskattas




ofta bröstet, ryggen
Även buksmärtor (svullen lever, svullen tarmslemhinna)
12
Får man ge smärtstillande vid bröstsmärtor?

Tidigare kontroversiellt: får man behandla bröstsmärtor/
kärlkrampssmärtor med smärtstillande??
Läkemedelsverket 2006:1 (sid 15): ”Palliativ omvårdnad”

Samma synsätt som genomsyrar god palliativ cancervård

bör också omfatta palliativa hjärtsviktsvården. ….//… Detta
kan innebära reducerad eller avslutad basbehandling och
insättning av symtomlindrande läkemedel som morfin,
bensodiazepiner, diuretika och oxygen”
Svår smärta vid hjärtsvikt



Man 75 år, svår hjärtsvikt (tidigare flera infarkter)
Mkt sjuk, vill inte mer tillbaka till sjukhuset
Ansluts till ASIH:





Huvudproblem: svår smärta, plågsamt, skapar oro
Initialt: morfin vid behov
Mot slutet: ont dygnet runt - - - smärtpump
Blev helt smärtfri, lugn – och klar i huvudet
Avled stilla i hemmet efter 6 lugna, smärtfria
veckor
Cancer, KOL, hjärtsvikt
– vilket är ”värst”?







Studie: Pantilat S et al. J Hospital Med 2012 (e-pub)
Mätning vid akut inskrivning och 2v efter
utskrivning
Vid inskrivning: ingen stor skillnad mellan
grupperna:
64% hade 2 eller fler medelsvåra-svåra symtom!
Oro, ångest
Smärta
Dyspné
62%
54%
53%
Forts: Studie: Pantilat S et al. J Hospital Med 2012 (e-pub)





Mätning 2v efter utskrivning:
KOL patienterna (jämfört med cancer och
hjärtsvikts pat) hade mer kvarvarande…
Smärta
Dyspné
Total symtombörda
54% (p<0.001)
45% (p=0,05)
55% (p<0.001)

Motsv. siffror vid cancer:
Smärta
22%
Dyspné
16%
Total symtombörda
16%

Vid KOL dessutom ökad risk för nedstämdhet…



KOL, akut inläggning och nedstämdhet
(Ng T, et al: Arch Intern Med 2007; 167: 60-67)



1.
2.
3.
4.

Nästan 400 KOL pat följdes efter akut inläggning
44% var nedstämda vid inläggningen (HAD
skalan>8)
Nedstämdheten hade statistiskt samband
med:
Lägre fysisk aktivitet
Längre vårdtid på sjukhus
Fler och värre fysiska symtom
Ökad dödlighet närmaste året
…också när man tog hänsyn till andra samtidiga
sjukdomar och sociala faktorer!!
Hjärtsvikt och nedstämdhet







Nedstämdhet (depression)
Plågsamt tillstånd
Underdiagnosticerat och underbehandlat
Kliniskt nedstämda patienter: 4 ggr högre risk att dö
inom 2 år! (Murberg T et al, J Psychiatr Med 1999;
29:311.326)
Nyare studier stöder detta (Farsure-Smith N et al. Can J
Psychiatr 2006; 51: 730-737)
Tricykliska skall undvikas (belastning för hjärtat)
SSRI (Cipramil, Zoloft osv) + bensodiazepiner funkar
Nedstämdhet och cancer då?








Rosenstein D. Dialogues in Neuroscience 2011; vol 13
(1)(e-pub): omfattande översiktsstudie
15-50% är ”nedstämda” i någon grad
5-20% har påtagliga besvär
Delvis normal reaktion på döendet… men…
…skapar också onödigt lidande
…nedstämda patienter upplever mer fysiska symtom
… har sämre livskvalitet
… mer självmordtankar och dödsönskningar
Nedstämdhet vid cancer ger problem!
Delgado-Guay, M et al: Supp Care Cancer 2009; 17:573-579
N= 216 patienter med medelsvår- svår
nedstämdhet (HAD>8) hade oftare:

Smärta (p<0.01)

Illamående (p<0.0003)

Dyspné (0.02)

Trötthet (0.0002)

Sämre välbefinnande (p=0.001)

… kan nedstämdheten behandlas så mår man bättre, kropp och själ
hör ihop!
Likheter (1):
Nedstämdhet skall behandlas!

Både vid

Cancer

KOL

Hjärtsvikt

…ger nedstämdheten upphov till

Fler andra symtom

Sämre livskvalitet

Sämre överlevnad!
Likheter (2):
Behov av palliativ vård!






Både cancer, KOL och hjärtsvikt har problem som
är:
Fysiska
Psykiska
Sociala
Existentiella
Varför får ”bara” cancerpatienter tillgång till
palliativ dygnet-runt vård?
Olikheter mellan diagnoserna

Den palliativa vården har utvecklats utgående från
cancerpatientens behov

Mycket är överförbart (symtomfrågor, psykosocialt
stöd)

Men specialkunskap behövs om
grundsjukdomarna! ”Specialisering”!

Varför??

Med grundkunskap får patienten bättre hjälp!
Grundkunskap: exemplet hjärtsvikt

Läkemedelsbehandling:

Minskar sjukligheten

Minskar sjukhusinläggningar

Förbättrar livskvaliteten

Förlänger överlevnad

Livslång behandling
Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt
%
(för 15 år sedan…)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
placebo
NYHA II- III
NYHA III
NYHA IV
25
%
Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ACE-hämmare
placebo
NYHA II-III
NYHA III
NYHA IV
Dvs störst
nytta för de
sjukaste,
NYHA IV
26
%
Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
betablockare
ACE-hämmare
placebo
NYHA II-III
NYHA III
NYHA IV
27
Övriga diagnoser?

ALS –

Svaga muskler
Andningsproblem
Slem, rossel, sväljer fel
Oro, ångest, nedstämdhet

Smärtproblem




är redan en palliativ diagnos, p.g.a.
Njursvikt i sent skede


Borde erbjudas palliativ vård
… men vi får nästan ”aldrig” remisser
Speciella palliativa problem vid demens

Patienten kan inte tala om hur hon mår!


Man måste lära sig att tolka kroppsspråket
Patienten har svårigheter att känna igen föremål
och att tolka synintryck:

Ser mörk matta – tror att det är ett mörkt hål
Ser maten – men förstår inte vad det är…!

Sväljer fel, får lunginflammation



Skall den behandlas? Gör man gott eller skadar
man patienten om hon är i slutfasen?
En etiskt viktig fråga!
Vidareläsning
Palliativ vård inom äldreomsorgen har fokus på
undersköterskans roll på sjukhem, där demens är en vanlig
diagnos
Palliativ Medicin och Vård är den stora läroboken för hela
teamet: sjuksköterskan, läkaren, paramedicinare osv.
Professor Strang

Min hemsida:

www.peterstrang.se