Transcript Ladda ner - Läkemedelsvärlden

Kunskapsakuten/
Hjärtsvikt är en allvarlig sjukdom. Sex år efter diagnos är endast
hälften av patienterna i livet. Det är samma prognos som för en
­genomsnittlig cancersjukdom.
BILD: science photo library
t
k
i
v
s
t
hjär
Kunskapsakuten ger dig allt från en repetition av basfakta till en
spaning vid forskningsfronten. Varsågod!
alla texter: Fredrik Hedlund, layout: Pär ek. Materialet får ej kopieras och distribueras.
LmV. ➥
Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden mars 2011. / 1
Kunskapsakuten /Från basfakta till forskningsfront
NÄR HJÄRTAT SVIKTAR
Hjärtsvikt innebär att hjärtat inte orkar pumpa tillräckligt mycket blod till kroppens organ. Den sämre cirkulationen leder till en aktivering av olika hormonella kompensationssystem, framför allt sympatikus och reninangiotensin-aldosteronsystemet, RAAS. Aktiveringen av
RAAS leder till salt- och vätskeansamling i kroppen som
gör att vätska ansamlas i och omkring lungorna vilket
resulterar i andfåddhet, dyspné. Vätska kan även ansamlas i benen som ödem i anklarna. Patienterna drabbas
även ofta av viktuppgång och svullen mage.
I BILD. Att bryta den onda cirkeln
Blodtrycket
sjunker.
Hjärtat pumpar
svagare och mindre
blod pumpas vidare ut i kroppen.
Den långsiktiga effekten av
det höjda blodtrycket blir att
hjärtat måste pumpa ännu
hårdare för att få runt
blodet, vilket inte ett hjärta
med hjärtsvikt klarar och
sjukdomen förvärras.
EL
ED
M
KE
PPEN
LÄ
KRO
PÅ
ER
KT
FE
ELN
EF
CIRK
DA
ON
N
DE
HJÄRTSVIKT
Kroppen vill kompensera för
det låga blodtrycket.
Renin utsöndras i njuren och
aktiverar renin-angiotensinaldosteron-systemet (RAAS).
Renin
ACE
Kärlen drar ihop sig och mer vätska
ansamlas i kroppen. Kortsiktigt ger Angiodetta en ökad hjärtminutvolym. tensin II
Det beror troligtvis på dess
pulssänkande effekter. De
verkar även ha en
rytmstabiliserande effekt.
Ökad utsöndring
av aldosteron
från binjurarna
Det ansamlas
även vätska
runt magen,
anklar och
i benen.
Vid akuta vätskeansamlingar,
till exempel ödem, behandlar
man med diuretika.
2
Angiotensin I
Behandlingen går ut på
att bromsa RAAS-systemet.
SV
EN
SK
AG
RA
FIK
BY
RÅ
N
Västska ansamlas
runt lungorna, vilket
leder till dyspné,
Betablockerare
andnöd och
ger både minskad
hosta.
sjuklighet och
dödlighet vid hjärtsvikt.
Angiotensinogen
Det gör man med hjälp av ACE-hämmare
eller angiotensinreceptor-blockerare.
Effekten kan också bromsas av
aldosteronhämmare.
/Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden mars 2011.
LmV.
hjärtsvikt
diagnos. Svårighetsgrader enligt NYHA
De vanligaste symtomen på
hjärtsvikt är andfåddhet och
trötthet vid fysisk ansträngning.
Vid svårare sjukdom uppträder
dessa symtom även i vila. För
att gradera svårigheten på hjärt-
svikten delas den in i fyra olika
funktionsklasser enligt New
York Heart Association, NYHA.
× NYHA I – Inga symtom
× NYHA II – Symtom efter
mer än måttlig fysisk aktivitet
(springa, gå i trappor).
× NYHA III – Symtom redan vi
lätt ansträngning (påklädning,
promenad).
× NYHA IV – Symtom i vila.
Behandlingen trappas upp
Läkemedelsbehandlingen
sätts in beroende på
patientens funktionsklass.
ACE-hämmare är indicerade
vid all sorts hjärtsvikt. Betablockerare introduceras vid
symtom och spironolakton
vid svårare besvär. Diuretika
ska användas tillfälligt vid
vätskeretention. Ofta har
patienter med hjärtsvikt lågt
blodtryck varför det är viktigt att titrera upp dosen av
blodtryckssänkande läke­medel från låga nivåer.
Spironolakton
Betablockerare
ACE-hämmare
Rekommenderad medicinsk
behandling i förhållande till funktionsklass
Behandling. Läkemedel kan bryta onda cirkeln
ACE-hämmare (kaptopril, enalapril, lisinopril,
ramipril, kinapril).
ACE-hämmare är den självklara
förstahandsbehandlingen vid
hjärtsvikt. Behandlingen motverkar det aktiverade renin-angiotensin-aldosteronsystemet,
RAAS, och orsakar vidgade blodkärl både centralt och perifert.
Det är visat att ACE-hämmare
vid hjärtsvikt ökar överlevnaden, lindrar symtomen, ökar
den fysiska arbetsförmågan
och minskar behovet av sjukhusvård.
1
Angiotensinreceptorblockerare, ARB (losartan, valsartan, kandesartan)
Andrahandsmedel, kan användas som alternativ vid intolerans
mot ACE-hämmare. Blockerar
effekten av peptidhormonet
angiotensin II genom selektiv
blockering av dess receptor AT1.
Det resulterar i kärlvidgning, ett
minskat centralt och perifert
2
LmV. motstånd och en ökad hjärtminutvolym. Orsakar mer sällan
än ACE-hämmare problem med
hosta.
Betablockerare (bisoprolol, karvedilol, metprolol).
Betablockerare skyddar indirekt
vid hjärtsvikt genom att sänka
puls, blodtryck och hjärt-minutvolym. Sätts in vid NYHA II eller
efter en hjärtinfarkt redan vid
NYHA I. Flera stora studier har
visat både minskad sjuklighet
och dödlighet.
Betablockad är särskilt lämpligt om den bakomliggande
orsaken till hjärtsvikten är en
ischemisk hjärtsjukdom.
3
Diuretika (Tiazider:
bendroflumetazid, hydroklortiazid. Loop-diuretika:
bumetanid, furosemid, torasemid. Kaliumsparande: amilorid)
Behandlingen används för att
motverka den skadliga vätske-
4
ansamlingen som blir en effekt
av hjärtsvikten. Diuretika verkar
genom att öka urinutsöndringen. Dessa läkemedel stimulerar dock RAAS vilket leder till
sammandragna kärl och saltoch vattenansamling. Något
som potentiellt kan förvärra
hjärtsvikten, men det motverkas
genom samtidig behandling
med ACE-hämmare eller ARB.
Aldosteronhämmare
(spironolakton,
eplerenon).
Kaliumsparande diuretika
verkar genom att hämma aldosteronet i det aktiverade RAASsystemet i njurarna och på så
sätt minska vätskeansamlingen.
Läggs till vid svårare hjärtsvikt
(NYHA III-IV). Spironolakton har
visats minska både sjuklighet
och dödlighet i kombination med
ACE-hämmare. En ny studie har
just visat att eplerenon insatt
redan vid NYHA II minskar både
sjuklighet och dödlighet.
5
Bra livsstilsförändringar
× Totalt rök- och snusstopp.
× Om alkohol är orsak till
svikten avstå alkohol.
× Undvik överdrivet vattenoch saltintag.
× Viktreduktion vid övervikt.
× Influensa- och pneumokockvaccinering.
× Måttlig fysisk aktivitet.
Undvik
NSAID!
NSAID-preparat kan vara
livsfarliga för äldre hjärtsviktspatienter och måste
absolut undvikas. NSAID
minskar effekten av ACEhämmare och ökar risken för
att utveckla ödem. Behandlingen kan på så vis utlösa
eller förvärra en hjärtsvikt vilket kan få katastrofala följder.
Hjärtsvikt
hos äldre
Medelåldern bland hjärtsviktspatienter ligger runt
80 år. Hjärtsvikten är många
gånger ett slutstadium efter
en lång tids hjärtsjukdom
som hypertoni eller ischemisk hjärtsjukdom. De
äldre är ofta multisjuka
med många läkemedel
och det blir inte sällan en
konflikt mellan den nya
hjärtsviktsbehandlingen
och den tidigare behandlingen. De äldre drabbas
betydligt oftare än yngre av
för lågt blodtryck, njurpåverkan, saltbalansrubbningar,
besvärlig hosta av ACEhämmare och mer psykiska
biverkningar av betablockerare.
Behandlingen måste startas med låga doser som långsamt titreras upp så långt
patienten tål det. I bästa fall
får lägre måldoser än de som
står i FASS accepteras.
Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden mars 2011. / 3
Kunskapsakuten /Från basfakta till forskningsfront
LMV ställde fem frågor till Michael Roslin, specialistläkare i geriatrik och tidigare ansvarig för det geriatriska öppenvårdsteamet i Umeå, nu överläkare inom avancerad
hemsjukvård i samma stad.
»Äldre får ofta en gammaldags
hjärtsviktsbehandling«
Snittåldern på hjärtsviktspatienterna i Sverige är cirka
80 år. Det innebär att det
oftast handlar om ganska
gamla patienter. Vilka är de
största utmaningarna med
att behandla hjärtsvikt hos så
gamla personer?
– En utmaning är att de förutom
hjärtsvikt ofta har ett flertal
andra sjukdomar samtidigt.
En annan är att de får mera
biverkningar av behandlingen
än yngre patienter. Sedan är de
äldre en grupp av patienter som
tar för sig mindre än de yngre,
de är inte lika aktiva i att uppsöka sjukvården, de kan också ha
kognitiv svikt så att de inte riktigt
vet hur de mår och så vidare. Jag
tycker att det finns många utmaningar med dessa patienter.
der en period när de har varit
sämre och sedan följs de upp
dåligt och står kvar på den höga
dosen, vilket är olyckligt ur livskvalitetssynpunkt, de blir törstiga och yrsliga och mera fallbenägna. Och det är naturligtvis
inte heller bra ur en medicinsk
synvinkel med påverkan på njurar och elektrolyter.
– Risken för allvarliga biverkningar av ACE-hämmare och
betablockerare är större hos
äldre och uppföljningen måste
därför vara noggrann. Just vad
gäller uppföljningen brister
sjukvården ofta. Vilket är synd
eftersom en god hjärtsviktsbehandling är en god symtomlindrande behandling.
För många äldre som redan
har många läkemedel kan det
vara svårt att sätta in ACEhämmare och betablockerare
utan de får klara sig med diuretika som hjärtsviktsbehandling. Hur bra är det egentligen?
– Det är ett av de största problemen med hjärtsviktsbehandling
hos äldre, att de ofta får en
ganska gammaldags behandling där tyngdpunkten ligger
på diuretika med doser som
många gånger är onödigt höga.
Behandlingen har satts in un-
Kan inte diuretika till och med
förvärra hjärtsvikten?
– Absolut, diuretika ska ju bara
användas tillfälligtvis som symtomlindring i perioder av försämrad hjärtsvikt. I verkligheten kommer man oftast inte helt
bort ifrån diuretika ens under
lugnare perioder av sjukdomen.
Men rent teoretiskt är det ingen
bra långtidsbehandling.
– Oavsett vilka läkemedel
som används så gäller det att
finjustera dosen så att det passar individen. Om man försöker
nå måldoserna med ACE-hämmare och betablockerare hos de
Pipeline:
Sex framtida
strategier att
förbättra behandlingen
Optimera dagens behandling
Många fler än idag kan behandlas enligt riktlinjerna, kunskap
behöver föras ut.
Aldosteronhämmare (eplerenon) har visat goda resultat
när det sätts in redan vid NYHA
II.
4
äldre multisjuka så skulle jag
önska mig en hjärtsviktsbehandling som inte spär på de
fenomenen.
En utmaning att behandla äldre,
säger Michael Roslin.
allra äldsta med dåliga njurar så
kommer man ju få en hel binge
med biverkningar. Men om man
finjusterar doserna efter vad patienterna tål så kan man ju i alla
fall delvis förverkliga behandlingsriktlinjerna.
Även om man använder det
som idag anses vara optimal
behandling är dödligheten hög,
vilket tyder på att man inte är
helt i mål med dagens behandling. Vad skulle du önska dig
för nya behandlingsalternativ
om du fick välja fritt?
– I och med att ett svajigt blodtryck, yrsel och falltrauma är
det som komplicerar hjärtsviktsbehandlingen mest hos
Pulssänkning
Ivabradin (Procorlan), inlämnat
för registrering. Sänker hjärtfrekvensen och minskar dödlighet och sjuklighet hos de med
puls över 70 slag per minut trots
behandling med betablockerare.
/Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden mars 2011.
I Umeå har ni ett geriatriskt
öppenvårdsteam som kan följa
upp och ha en överblick över
hjärtsviktspatienternas medicinering. Är det vanligt med
sådana i Sverige?
– Jag har inte en nationell överblick, men långt ifrån alla svenska multisjuka äldre som skulle
behöva uppföljning i hemmet
har tillgång till det. Vi är ju ett
team på specialistnivå, men så
flashigt behöver det inte vara.
Bara en sådan sak att primärvården eller kommunaliserad
hemsjukvård skulle ha mera
möjligheter att jobba med riktig
hemsjukvård vore ett framsteg.
– Det räcker ju med att sätta
sig ned vid köksbordet och be
patienterna berätta hur de tar
sina mediciner. Många gånger
blir man alldeles paff. Följsamheten är mycket sämre än vad
doktorer i allmänhet tror.
×
Fredrik hedlund
Reninhämmare
Aliskiren (Rasilez) inlämnat för
registrering. Hämmar enzymet
renin som är det första steget i
RAAS. Påverkar alltså samma
system som ACE-hämmare
och ARB, men teoretiskt på ett
bättre sätt.
LmV.
hjärtsvikt
”Vår utmaning nu
är att föra ut de nya
forskningsrönen«
Det viktigaste just nu är inte
nya substanser mot hjärtsvikt
utan att föra ut hur sjukdomen
ska behandlas. Det menar Karl
Swedberg, professor i medicin
vid Sahlgrenska akademin.
D
Medicine där han tillsammans
med en forskningsgrupp visade
vinsten av att behandla patienter i funktionsstadie NYHA II
med aldesteronantagonisten
eplerenon (Inspra).
– Det vi nu kan visa är att
det redan vid lindriga symtom
lönar sig att lägga till en aldosteronantagonist. Det är trippelbehandling som gäller nu,
säger han.
Men det är inte det viktigaste
just nu, menar Karl Swedberg,
professor och överläkare vid
Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra i Göteborg. Han var
den första forskaren i världen
som kunde visa att dagens
grundbehandling med betablockerare och ACE-hämmare
kunde rädda livet på människor
med hjärtsvikt. Dagens behandlingsrekommendation är alltså
till stor del hans förtjänst. Och
han fortsätter att göra insatser
som sannolikt kommer att förändra behandlingsrutinerna. Så
sent som i januari i år publicerades en stor placebokontrollerad
studie i New England Journal of
Men alltför många patienter får idag inte en fullgod
hjärtsviktsbehandling. En förklaring är att vissa patienter är
äldre och multisjuka, men det
är inte hela bilden, menar Karl
Swedberg.
– Visst finns det de som har
det väldigt svårt men de är få
skulle jag vilja säga. Det är färre
än tio procent av patienterna
som inte skulle klara alla tre
läkemedlen i någon dos. Den
största utmaningen inför de
närmaste tre till fem åren är att
ytterligare poängtera betydelsen av detta, säger han.
En hjälp att sänka pulsen
för de som inte klarar full dos
betablockerare skulle ivabradin
(Procorlan) kunna bli. Det är
redan godkänt mot kärlkramp
och i höstas kunde Karl Swedberg visa att tillägg av medlet
minskade både sjuklighet och
dödlighet för patienter med en
förhöjd puls.
En annan redan godkänd
et är relativt tomt i
pipeline när det gäller
nya kandidater för behandling av hjärtsvikt.
I fas III eller senare finns visserligen några substanser, de flesta
redan godkända mot något
annat tillstånd, som kanske kan
visa sig förbättra resultaten jämfört med dagens behandling.
Men de kommer sannolikt inte
att innebära någon revolutionerande förändring av hjärtsviktsbehandlingen.
ARNi
LCZ696, fas III. En molekyl med
en kombinerad effekt av en ARB
och en neprilysinhämmare,
alltså en angiotensinreceptorblockerare-neprilysinhämmare,
ARNi. Bromsar nedbrytningen
av natriuretiska peptider som
hämmar RAAS.
LmV. Aldosteronsynteshämmare
LCI699, fas II. Hämmar
enzymet aldosteronsyntas
(CYP11B2) som medierar det
sista steget i bildandet av hormonet aldosteron i kroppen.
TEST. Fyra frågor om hjärtsvikt
1
Nämn två skäl till varför det ofta är komplicerat att
behandla äldre för hjärtsvikt.
2
Hur skyddar betablockerare vid hjärtsvikt?
3
När sätts aldosteronhämmare in?
Ge exempel på två preparat.
4
Varför vill man bromsa RAAS-systemet hos patienter
med hjärtsvikt?
Svar på alla frågor finns i Kunskapsakuten!
Du hittar dem även på www.lakemedelsvarlden.se/facit
substans som kan bli intressant
i hjärtsviktsbehandlingen är
aliskiren (Rasilez). Det är en reninhämmare som hämmar den
enzymatiska omvandlingen av
angiotensinogen till angiotensin
I, det första och hastighetsbestämmande steget i renin-angiotensin-aldosteron-systemet,
RAAS. Det finns belägg för att
vare sig ACE-hämmare eller
ARB:s gör ett fullgott jobb när
de blockerar RAAS, vilket en
reninhämmare teoretiskt skulle
göra.
– Det finns flera skäl att tro
att det kan var fördelaktigt och
stora fas III-studier pågår, men
det dröjer ett par år till innan vi
får svaret, säger Karl Swedberg.
nen med hjärtmuskelstärkare
och förstärka njurfunktionen
med adenosinantagonister,
men de flesta av dessa kandidater befinner sig i fas II eller
tidigare vilket innebär att det
handlar om minst fem år innan
de kan bli aktuella för klinisk användning och ett antal kommer
sannolikt falla ifrån på vägen.
×
fredrik hedlund
Ännu längre bort i pipeline
finns idéer om andra sätt att
påverka RAAS och dess effekter
i form av en så kallad angiotensinreceptorblockerare-neprilysinhämmare, ARNi, och en
aldosteronsynteshämmare. Där
finns även förhoppningar om att
kunna förbättra pumpfunktio-
Hjärtmuskelstärkare
Istaroxim och omecamtiv,
båda i fas II. Aktiverar på olika
sätt musklerna i hjärtat och
stärker hjärtats pumpförmåga.
Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden mars 2011. / 5