Transcript 医院病案管理
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第十四章 医院病案管理
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第一节
概述
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病案
是指医务人员在医疗活动过程中形成的文
字、符号、图表、影象、切片等资料的综合。
病案形成的特点和规律
1、病案形成有针对性
2、病案具有记录性和原始成果性
3、病案载体的多样性
4、病案的形成是超前性和滞后性的统一
5、病案的形成时间长短不一但有结果
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病案管理
是依据国家有关法律法规，利用现代化的管理
手段，对病案的形成、收集、整理、鉴定、保存、
利用、质量检查、统计等实施的一系列方法、手段。
病案管理学
是研究病案的形成及其病案信息系统运行规律，
阐述病案管理基本
原理和普遍适用的技术
、技能、方法的一门学
科。
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病案的意义和作用
1、医疗方面
2、教学方面
3、科研方面
4、管理方面
5、法律和保险的凭证作用
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病案管理的基本任务
6、为统计人员提供有
关 统计资料
1、负责集中管理全院病
案
7、检查病案的书写质
量
2、按时收取全院病案
8、保管病案、并对病
案内容保密
3、整理、查核、登记、
编目、装订、归档病案
4、负责个别调阅病案的
供应和回收
5、办理院间病案摘录、
外调、接待
9、配合医疗需要，做
好随诊
10、审核医疗用表格的
印制
11、制定病案管理制度
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病案管理委员会
成员：各临床科室主任、护理部主任、门诊部主
任、医务科长、信息科长、病案室主任
职责：对医院病案进行技术只、咨询和自量管理
的组织，在病案工作
上对病案室起指导、
检查作用
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任务
1、结合国内外的病案管理的发展经验，提出适
合本院的病案管理方法
2、听取有关病案书的情况汇报，制定规范
3、征询其他部门对病案管理部门的意见和要求
4、定期检查各科的病案书写质量
5、确定医院的疾病诊断名称和手术操作名称，
促进本院书写的规范化
6、协调各科室与病案管理人员之间的关系，促
进交流
7、拟定医疗用表格
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第三节 病案业务管理
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一、病案形成的管理
病案的形成是指医疗文件从建
立到归当的全部过程,主要分为病案
的建立、书写、收集、整理和归档
几个步骤。
一份完整的住院病案应包括：
住院病案首页、住院病历、病程记
录、三测单、长嘱单、临嘱单、化
验单、医学影象检查资料、特殊检
查同意书、手术同意书、疑难病例
讨论记录、会诊意见、上级医师查
房记录、死亡病例讨论记录。
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二、病案保管及利用
1、病案编号系统——便于检索利于管理和使用。
（1）一号集中制
（2）一号分开制
（3）二号集中制
（4）二号分开制
（5）连续号分开制
（6）连续号集中制
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2、病案归档法
（1）序号排列法
（2）尾号排列法
（3）中号排列法
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3、病案保存期限
《医疗机构管理条令实施细则》规定：
“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住
院病历的保存期不得少于30年”
4、病案利用的主要工具
（1）病人姓名索引
（2）疾病分类和手术分类索引
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三、病案现代化管理技术
1、应用计算机
2、条形码识别技术
3、缩微技术
4、光盘存储技术
5、电子病案（EMR）——将传统的纸张病案完全
电子化，用电子设备储存、管理、传输和重现的
病人医疗记录。
特点：传送速度快，共享性好，存储容量大，使
用方便，成本低。
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国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病
分组情况。ICD—9，ICD—10
疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使
之可以区别于其它疾病。
意义
1、有利于国内与国际交流
2、满足医院中的医疗、科研、教学与管理
等方面的需求
3、有利于对医疗收费的
科学管理
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医院统计工作的主要内容
（一）诊断质量指标
1、门诊诊断与出院诊断符合率
2、入院诊断与出院诊断符合率
3、手术前后诊断符合率
4、临床诊断与病理诊断符合率
5、入院三日确诊率
6、病人入院到确诊的平均住院天数
7、入院征候诊断符合率
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（二）治疗质量指标
1、治愈率、好转率
2、病死率
3、重危病人抢救成功率
4、治愈住院时间的分析
5、医疗差错、缺陷的统计
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（三）护理质量指标
1、辩证施护率
2、陪住率
3、输血（液）反应率
4、褥疮发生率
5、特护、一级护理合格率
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（四）工作效率指标
1、门、急诊人次及平均每日门、急诊人次数
2、平均病床工作日
3、实际床位使用率
4、床位周转次数
5、仪器、设备使用率
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（五）中医药使用情况的指标
1、门诊中医药使用率
2、病房中医药治疗率
3、中医病历书写合格率
4、中药炮制合格率
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（六）经济活动指标
医院的经济活动是伴随着医疗工作产生的，是医
院管理的一个重要方面。
1、关于医院收支情况
（1）业务收入总额及其构成比例
（2）门诊收入总额及其构成比例
（3）住院收入总额及其构成比例
（4）药品收入总额及其构成比例
（5）其他情况
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2、有关医疗费用分析的指标
（1）平均每一门诊人次医疗费
（2）平均每床日住院医疗费
（3）人均住院医疗费
（4）单病种治愈住院医疗费
三、医院统计工作程序
1、资料收集
2、统计资料的 整理
3、分析资料
第十四章 医院病案管理
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第一节
概述
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病案
是指医务人员在医疗活动过程中形成的文
字、符号、图表、影象、切片等资料的综合。
病案形成的特点和规律
1、病案形成有针对性
2、病案具有记录性和原始成果性
3、病案载体的多样性
4、病案的形成是超前性和滞后性的统一
5、病案的形成时间长短不一但有结果
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病案管理
是依据国家有关法律法规，利用现代化的管理
手段，对病案的形成、收集、整理、鉴定、保存、
利用、质量检查、统计等实施的一系列方法、手段。
病案管理学
是研究病案的形成及其病案信息系统运行规律，
阐述病案管理基本
原理和普遍适用的技术
、技能、方法的一门学
科。
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病案的意义和作用
1、医疗方面
2、教学方面
3、科研方面
4、管理方面
5、法律和保险的凭证作用
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病案管理的基本任务
6、为统计人员提供有
关 统计资料
1、负责集中管理全院病
案
7、检查病案的书写质
量
2、按时收取全院病案
8、保管病案、并对病
案内容保密
3、整理、查核、登记、
编目、装订、归档病案
4、负责个别调阅病案的
供应和回收
5、办理院间病案摘录、
外调、接待
9、配合医疗需要，做
好随诊
10、审核医疗用表格的
印制
11、制定病案管理制度
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病案管理委员会
成员：各临床科室主任、护理部主任、门诊部主
任、医务科长、信息科长、病案室主任
职责：对医院病案进行技术只、咨询和自量管理
的组织，在病案工作
上对病案室起指导、
检查作用
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任务
1、结合国内外的病案管理的发展经验，提出适
合本院的病案管理方法
2、听取有关病案书的情况汇报，制定规范
3、征询其他部门对病案管理部门的意见和要求
4、定期检查各科的病案书写质量
5、确定医院的疾病诊断名称和手术操作名称，
促进本院书写的规范化
6、协调各科室与病案管理人员之间的关系，促
进交流
7、拟定医疗用表格
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第三节 病案业务管理
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一、病案形成的管理
病案的形成是指医疗文件从建
立到归当的全部过程,主要分为病案
的建立、书写、收集、整理和归档
几个步骤。
一份完整的住院病案应包括：
住院病案首页、住院病历、病程记
录、三测单、长嘱单、临嘱单、化
验单、医学影象检查资料、特殊检
查同意书、手术同意书、疑难病例
讨论记录、会诊意见、上级医师查
房记录、死亡病例讨论记录。
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二、病案保管及利用
1、病案编号系统——便于检索利于管理和使用。
（1）一号集中制
（2）一号分开制
（3）二号集中制
（4）二号分开制
（5）连续号分开制
（6）连续号集中制
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2、病案归档法
（1）序号排列法
（2）尾号排列法
（3）中号排列法
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3、病案保存期限
《医疗机构管理条令实施细则》规定：
“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住
院病历的保存期不得少于30年”
4、病案利用的主要工具
（1）病人姓名索引
（2）疾病分类和手术分类索引
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三、病案现代化管理技术
1、应用计算机
2、条形码识别技术
3、缩微技术
4、光盘存储技术
5、电子病案（EMR）——将传统的纸张病案完全
电子化，用电子设备储存、管理、传输和重现的
病人医疗记录。
特点：传送速度快，共享性好，存储容量大，使
用方便，成本低。
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国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病
分组情况。ICD—9，ICD—10
疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使
之可以区别于其它疾病。
意义
1、有利于国内与国际交流
2、满足医院中的医疗、科研、教学与管理
等方面的需求
3、有利于对医疗收费的
科学管理
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医院统计工作的主要内容
（一）诊断质量指标
1、门诊诊断与出院诊断符合率
2、入院诊断与出院诊断符合率
3、手术前后诊断符合率
4、临床诊断与病理诊断符合率
5、入院三日确诊率
6、病人入院到确诊的平均住院天数
7、入院征候诊断符合率
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（二）治疗质量指标
1、治愈率、好转率
2、病死率
3、重危病人抢救成功率
4、治愈住院时间的分析
5、医疗差错、缺陷的统计
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（三）护理质量指标
1、辩证施护率
2、陪住率
3、输血（液）反应率
4、褥疮发生率
5、特护、一级护理合格率
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（四）工作效率指标
1、门、急诊人次及平均每日门、急诊人次数
2、平均病床工作日
3、实际床位使用率
4、床位周转次数
5、仪器、设备使用率
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（五）中医药使用情况的指标
1、门诊中医药使用率
2、病房中医药治疗率
3、中医病历书写合格率
4、中药炮制合格率
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（六）经济活动指标
医院的经济活动是伴随着医疗工作产生的，是医
院管理的一个重要方面。
1、关于医院收支情况
（1）业务收入总额及其构成比例
（2）门诊收入总额及其构成比例
（3）住院收入总额及其构成比例
（4）药品收入总额及其构成比例
（5）其他情况
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2、有关医疗费用分析的指标
（1）平均每一门诊人次医疗费
（2）平均每床日住院医疗费
（3）人均住院医疗费
（4）单病种治愈住院医疗费
三、医院统计工作程序
1、资料收集
2、统计资料的 整理
3、分析资料