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リビング・ウィルについて
（嚥下不能時の方針について）

2014年1月20日
山陽病院 内科 辰川 匡史


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リビング・ウィル

Living Willとは

Living＝生きる Will＝意志 のことです。
「生きたい」という意志は当然ほとんどの方にあ
ります。
問題は、
 生きたいという意志表示が明確にできない
 苦痛の多い治療と引き換えに延命をしなければならない

場合です。


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ごはんが食べられなくなっ
たらどうするか？


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嚥下とは
ものを食べ、のみこむこと。
食べたものは食道に入り、 空
気は喉頭〜気管に入る。
我々は咽頭〜喉頭の働きにより
無意識にこの高度な作業を行っ
ている。
咽頭・喉頭の働きが鈍ってくる
とこれらの機能が失われる


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嚥下困難の原因となる疾患
脳梗塞・脳卒中など
神経変性疾患
認知症
意識レベルの低下など
加齢や衰弱などによる筋力低下
喉頭がん・食道がんなど


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嚥下困難の場合の選択肢
嚥下訓練リハビリを行い、嚥下機能の回復を
待する

期

 脳卒中などで急に嚥下機能が低下した場合などは有効であるが、
認知症などで徐々に機能低下した場合、日々の食事介助がリハビ
リも兼ねているため、リハビリの上乗せ効果は薄い

経腸栄養 …嚥下できないため、咽頭より下部の
消化管に直接栄養を入れる
 経鼻チューブ
 胃瘻の作成

自然な看取り …
ものがのみ込めない＝寿命と考える

も


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経管をするかどうか？
メリット

経管治療＞さしあたり食事をとれないで体が
消耗するのは避けられる。
デメリット

不自然
苦痛はそれなりにあり。
誤嚥を完全に予防はできない（口腔内の菌は
気管に入る）＜もちろん軽減は期待できる


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経腸栄養の比較

経鼻チューブ

胃瘻

メリット

すぐ開始できる

経口摂取との併用可能
一旦作成すると トラブルのリ
スクは少なく簡単
介護・在宅でも可能

デメリット

経口とは両立できない
1週間ごとの交換
自己抜去の可能性
誤嚥などのリスクはあり
食道潰瘍などができる
(感覚があれば)おそらく苦痛
はある

内視鏡を行い、小手術が必要
（感染・合併症リスク）
半年ごとに交換
食道裂孔ヘルニアなどがある場
合、逆流による誤嚥はありうる


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ご飯を食べられない…点滴は？
ごはんを食べられない状況に対して、脱水や電解質(塩
分など）の補正に点滴を行うことは可能ですが、点滴に
は栄養はそれほど多量には含まれていません。(500ml
で多くても150カロリー)
従って栄養を確保するという意味では点滴は無意味です
高濃度のカロリーを注入する場合、TPN(中心静脈栄養)
といって太い血管にカテーテルを注入して行う治療があ
りますが、消化管機能に異常がない場合は適応がなく、
高齢・認知や脳梗塞などで生じた嚥下困難に関しては適
応ではないとされています(ASPEN：アメリカ静脈経腸栄養学
会ガイドライン 1986-)