La esquizofrenia de inicio infantil y adolescente

Doctorat en Psiquiatria i Psicologia Clínica. UAB

Assignatura: Psiquiatria infanto-juvenil Alumna: Anna Sintes



ASPECTOS CLÍNICOS



Historia y delimitaciones conceptuales

 “

Dementia praecoccissima

” (De Sanctis; 1906.) Forma muy precoz de la “

Dementia praecox

” de Kraepelin)  Forma infantil y forma adulta vistas como similares.  En 1930 (inicio de la Psiq. Infantil como disciplina independiente)  se define la

psicosis infantil

como entidad diferenciada.

 Historia y delimitaciones conceptuales (cont)  De 1930 - 1970  se equiparan los conceptos de autismo y esquizofrenia infantil (autismo como una manifestación infantil de la EQZ adulta).  En los 70’ Kolvin & Rutter muestran que son entidades diferentes (en cuanto edad inicio, fenomenología, etc).

 

Actualmente

(DSM-IV) no existe el concepto de EQZ infantil 

iguales criterios diagnósticos.

Debate sobre la continuidad – estabilidad diagnóstica



relacionado con especificidad de los pródromos, etc.



Criterios DSM

A. 2 o más (durante mínimo 1 mes): - Ideas delirantes - Alucinaciones - Lenguaje desorganizado Comportamiento catatónico o desorganizado Síntomas negativos B.

Disfunción social-laboral C.

Mínimo 6 m D.

No TEA i Tr estado ánimo E.

No sustancias o enfermedad médica F.

No TGD: Si hay historia de TGD, Dx adicional de EQZ solo si las ideas delirantes o las alucinaciones se mantienen durante mínimo 1 mes.



Diagnóstico diferencial

• • • • • • • Autismo ( aparece antes de los 3 años) Trastorno desintegrativo infantil TGD Trastorno bipolar TOC (pensamiento mágico) Condiciones médicas que pueden causar Sx psicóticos Trastornos del pensamiento (pensamiento infantil)



Escalas / entrevistas

• • Pocas en español La mayoría en inglés y necesaria administración por clínicos experimentados – K-SADS (Kaufman et al, 1997). Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Present and Lifetime Versions.

– NIMH DISC (Shaffer et al, 2000). National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule for Children – ICDS (Russell et al., 1989). Interview for Childhood Disorders and Schizophrenia.

– CPRS (Fish, 1985). Children’s Psychiatric Rating Scale.

•  Particularidades de la EQZ de inicio infanto-juvenil

Inicio insidioso

: Puede debutar de forma gradual (no episodio agudo como en adultos) •

Alteraciones premórbidas (del desarrollo)

forma infantil.

.

En adultos también, pero podrían ser más comunes en la  Deterioro progresivo (no claro) en funcionamiento social y académico (déficit cognitivo – neuropsicológico) CI premórbido  inferior en formas infanto-juveniles (CI alrededor de 80). 1/3 con CI<70 (Hollis, 1999).

 Cambios conductuales no específicos (2 patrones de McGorry et al)

(controversia)

•

Edad inicio

: síntomas aparecen a partir 7 años, normalmente hacia los 12 años (no década de los 20 como en adultos varones o 30 en mujeres)



Pronóstico

• • N = 57 sujetos con EQZ antes de los 16 años. Se estudian longitudinalmente (hasta los 40 años) • • • 27% remisión 24% defecto leve 49% defecto grave A los 42 años después de la 1ª evaluación 1/3 tienen síntomas psicóticos activos • • 27% incapaces de trabajar 59% solteros

(Eggers et al., 2002)



Controversia: Ajuste premórbido y síntomas prodrómicos

AJUSTE PREMÓRBIDO PRÓDROMOS

(Sx psicóticos atenuados)

SÍNTOMAS PSICÓTICOS 2 POSTURAS 1.

Inespecificidad de los

como una

pródromos:

alteraciones premórbidas manifestación de vulnerabilidad genético-madurativa para el trastorno psiquiátrico en general (aunque no específicas de EQZ; pues los tienen sujetos que desarrollan TEA, tr psicótico NE u otros trastornos psiquiátricos).

 Mc Gorry (Australia)

2.

Especificidad de los

específicas de la EQZ infantil (y diferentes de las de otras psicosis) 

pródromos:

continuidad y estabilidad alteraciones premórbidas diagnóstica (Americanos e ingleses)



Controversia: Ajuste premórbido y síntomas prodrómicos (cont)

•

Inespecificidad (y comorbilidad):

Los Sx iniciales a veces son muy inespecíficos y podrían sugerir un diagnóstico posterior de otro trastorno del espectro esquizofrénico (personalidad esquizotípica, TEA, etc) o afectivos (trastorno bipolar, pe.)

EQZ de inicio temprano vs Psicosis de inicio temprano

: Se cuestiona el concepto de EQZ temprana (

early schizophrenia

) y se propone el de

psicosis temprana

(McGorry)



Cambios conductuales no específicos:

• •

Retraimiento social Disminución rendimiento académico

•

Comportamientos raros e



Suelen darse aprox. 1 inespecíficos año antes del inicio del trastorno.

• •

Disminución rendimiento académico

Entre los 13 y 16 años el CI de los niños con EQZ infantil disminuye significativamente Rendimiento escolar deficitario podría ser un precursor del déficit cognitivo durante el primer episodio psicótico

• •

Especificidad (Hollis, 2003):

Evalúan 110 sujetos entre 10-17 años, dos grupos, unos con early onset EQZ y otros con early onset psychosis  desajuste social premórbido es más común en el 1er grupo Existe continuidad entre déficit en el desarrollo premórbido, enuresis e incontinencia durante el episodio agudo y puntuaciones en la escala negativa de la PANSS  continuidad entre mal ajuste premórbido y síntomas negativos.

•

Especificidad Estabilidad diagnóstica – continuidad con la EQZ en la edad adulta (Hollis, 2000)

Dx de EQZ infantil ha mostrado suficiente valor predictivo • Comparan sujetos con Dx de EQZ y otros con Dx de otro tipo de psicosis.

• El Dx de EQZ en la infancia-adolescencia se mantiene durante la edad adulta y se asocia a un peor pronóstico

•

Continuidad con la edad adulta:

Los estudios neurobiológicos y neuropsicológicos apoyan la hipótesis de la continuidad • • Evidencia a favor de continuidad entre la EQZ infantil y la adulta.

Alteraciones en funcionamiento hipocampal y en CPF-DL igual que en los adultos con EQZ



Controversia: Diferenciación EQZ – Psicosis atípica

MID: ¿Subgrupo de niños con Síntomas psicóticos atípicos?

• Algunos autores proponen diferenciar entre niños con esquizofrenia y otros con psicosis atípica (

MDI: Multidimensionally impaired disorder

) (Jacobsen & Rapoport, 1998; Kumra et al., 1998)

MDI

– Sx de psicosis NE (que disminuyen con la edad)  AP a largo plazo – – Disregulación afectiva no tto con Déficit atencional y del control de los impulsos ( similar TDAH???) – Deterioro cognitivo y conductual más precoz (que los niños con EQZ de inicio infantil) – Edad de inicio anterior de los Sx psicóticos



ESTUDIOS NEUROBIOLÓGICOS



Neurobiología



Etiología: Neurodesarrollo versus neurotoxicidad

• A lteración neurodesarrollo (Vulnerabilidad neuronal)  Déficit cognitivo desde el inicio y no necesariamente progresivo • Hipótesis neurotoxicidad: psicóticos  efecto tóxico de los episodios déficit cognitivo progresivo



Hipótesis neurodesarrollo:

• • • •

Modelo de Fuentes de vulnerabilidad

Vulnerabilidad genética Vulnerabilidad neuronal (alteración neurodesarrollo) Estresores vitales (relacionada con estresores vitales según el periodo vital) Vulnerabilidad física (trauma craneoencefálico, abuso de tóxicos, etc) (McGorry & Singh, 1995)



Modelo de vulnerabilidad de McGorry et al.



Modelo de cambios prodrómicos

IQ stabilization in childhood-onset schizophrenia.

Gochman PA, Greenstein D, Spom A, Gogtay N, Keller B, Shaw P, Rapport JL Schizophr Res. 2005 Sep 15;77(2-3):271-7.

• • •

Apoyo Hipótesis neurodesarrollo (no deterioro progresivo)

No se observa deterioro cognitivo progresivo durante los 13 años posteriores al inicio del trastorno Pero si se observa un declive en el CI 2 años antes y 1,7 años después del primer episodio psicótico  como en los pacientes con PEP adulto A pesar de la cronicidad y la pérdida de materia gris cortical, la trayectoria del CI se mantiene estable.

• •

+ Apoyo Hipótesis neurodesarrollo:

Aunque se postula que existe una relación entre la DUP y la severidad sintomática (en adultos muchos estudios lo corroboran) En niños y jóvenes también hay estudios que niegan la relación (en contra efecto neurotóxico de los episodios)

Abnormal development of the anterior cingulate in childhood-onset schizophrenia: a preliminary quantitative MRI study.

Marquardt RK Levitt JG Blanton RE Caplan R Asarnow R Siddarth P Fadale D McCracken JT Toga AW Psychiatry Res. 2005 Apr 30;138(3):221-33.

• • • • •

+ Apoyo Hipótesis neurodesarrollo:

Hallan diferencias en el cingulado anterior (atención y procesamiento emocional) en niños con EQZ (en relación con controles) El giro cingulado anterior no tiene la normal asimetría (derecho > izquierdo) Muestra una disminución en su volumen con el tiempo (no en controles) Sugieren un neurodesarrollo anormal Estas diferencias estructurales podrían estar en la base de los déficit cognitivos hallados

Superior temporal gyrus differences in childhood onset schizophrenia .

Taylor JL Blanton RE Levitt JG Caplan R Nobel D Toga AW

Schizophr Res. 2005 Mar 1;73(2-3):235-41.

• • • •

+ Apoyo Hipótesis neurodesarrollo:

Se analiza mediante MRI el giro temporal superior (área de Wernicke) en pacientes con EQZ infantil: Se observa un tamaño superior, con aumento en la sustancia blanca Se corresponde con los aumentos hallados en otros estudios en el lóbulo temporal Se puede corresponder con las alteraciones lingüísticas observadas

•

+ Apoyo Hipótesis neurodesarrollo:

Parece que el desarrollo anormal se pondría de manifiesto en la adolescencia (programación anormal del proceso madurativo)

• • EQZ de inicio infantil se asocia con disminución progresiva del volumen cerebelar durante la adolescencia Se corresponde con una pérdida de materia gris cortical global



Resumen anomalías neurobiológicas

• Los estudios neurobiológicos aportan evidencia a la hipótesis de la similitud entre el proceso adulto y el infantil.

• Los estudios neuropsicológicos apoyan hipótesis de la EQZ como un trastorno del neurodesarrollo

NEUROPSICOLOGÍA:

• • • • • Déficit cognitivos (patrón de déficit generalizado) Atención Funcionamiento ejecutivo Memoria verbal Habilidades visoespaciales Habilidades motrices 

Similar que déficit en adultos



Resumen anomalías neurobiológicas (2)

• • •

ESTUDIOS NEUROIMAGEN CON RESONANCIA MAGNÉTICA ESTRUCTURAL:

Similares anomalías en adultos y en niños con EQZ Dismorfologías cerebrales presentes, pero no relacionadas con una más temprana edad de inicio del trastorno Anomalías reflejarían más bien la influencia de los factores de vulnerabilidad



Resumen anomalías neurobiológicas (3)

• • • • Reducción total del volumen cerebral (4%). Reducción materia gris cortical Área talámica mediosagital reducida Incremento en volumen de ventrículos laterales Anomalías lóbulo temporal  no claras evidencias (sí en adultos). Podrían aparecer a lo largo del desarrollo



Resumen anomalías neurobiológicas (4)

• • Anomalías en el

cerebelo

– Hipoactivación circuito CPF-tálamo-cerebelo  tanto en adultos como en EQZ infantil Anomalías en

planum temporale

– Relación con lenguaje – – No evidencia de asimetría anormal en la base de la psicopatología Podría hallarse en sujetos con trastorno previo del lenguaje •

Estructuras medias – sistema límbico

desarrollo) (posible alteración en su



Resumen anomalías neurobiológicas (5)

•

ESTUDIOS LONGITUDINALES con NEUROIMAGEN FUNCIONAL

En EQZ infantil aumento progresivo más marcado en el incremento de los

ventrículos laterales

y más cambios en la materia gris, sobre todo en

córtex frontal y temporal

(como en adultos pero más marcados) •

Causa? Compensación? Consecuencia??



TRATAMIENTO

• • • • • • 

Cuestiones generales

Identificación precoz en las fases tempranas, combinada con el ttº óptimo, reduce el desgaste (familiar, profesional, etc.) asociado a la enfermedad (demostrado) y parece que también mejora el pronóstico a largo plazo (en vías de demostración).

Existen efectos beneficiosos asociados al hecho de informar sobre cómo obtener ayuda eficaz de forma temprana.

Los programas de ttº deberían ser fase-específicos Los ttº farmacológicos deberían ser introducidos de forma muy cautelosa en pacientes naïve, siempre la mínima-dosis-eficaz; los atípicos deberían ser evitados Las intervenciones psicosociales tienen un papel relevante en el tratamiento precoz (temprano) La investigación debería realizarse con muestras representativas.



Fases del trastorno – fases del tratamiento

• • •

Periodo pre psicótico. Fase previa

•

Fase premórbida

 funcionamiento cognitivo, social y conductual no afectado (aunque controversia) •

Fase prodrómica

 “estado mental de alto riesgo”. Síntomas subclínicos, pero mantenidos; ruptura biográfica

Periodo psicótico (primer episodio psicótico) Fase aguda Periodo post psicótico (recuperación) Fase mantenimiento

• • 

Tratamiento en el periodo pre psicótico (fase previa)

Considerar la posibilidad de trastorno psicótico ante: Retraimiento social Disminución rendimiento escolar (o laboral) de forma sostenida Distrés o agitación “Estado mental de alto riesgo” (EMAR): síntomas positivos atenuados (subclínicos), que no suficientemente severos o persistentes como para cumplir criterios DSM o CIE para psicosis Historia familiar de trastorno psicótico o esquizotípico en familiar de 1er grado Persistente (aunque no específico) declive en el funcionamiento psicosocial durante último año.



Pacientes jóvenes con EMAR (que solicitan ayuda)

• Si realizan demanda para el distrés o disfunción asociada a EMAR  recomendaciones: Vinculación a tratamiento y evaluación Ofrecimiento de soporte y seguimiento habitual del estado mental Ofrecimiento de ttº específico para los síndromes asociados (depresión, ansiedad, abuso de sustancias, etc.) Psicoeducación y estrategias afrontamiento síntomas atenuados Psicoeducación y soporte familiar Información flexible, calara y cuidadosa sobre riesgos

• • • 

Más recomendaciones ....

Ambiente de tratamiento no estigmatizante (e informal) En general los AP no están indicados, a no ser que los individuos cumplan criterios de trastorno psicótico. Excepciones: • deterioro rápido, • • • • riesgo elevado de suicidio, el tratamiento de la depresión ha sido ineficaz, exista agresividad u hostilidad creciente riesgo para otros.

Si es necesario el ttº con AP: • Dosis bajas • Considerar el ttº como un “ensayo terapéutico” breve. Si hay mejora o beneficio en 6 semanas, continuar el ttº con el consentimiento del pcte por un periodo de 6m – 2año. (explicando riesgos y beneficios) • Pasado este tiempo  intentar una disminución gradual de la pauta hasta la retirada si no hay reagudización.

• Si el AP atípico no funciona  están contra-indicados) probar con otro atípico (los típicos



Tratamiento en el primer episodio psicótico (fase aguda)

• • • • • El lugar: Se recomienda tratamiento anterior a la crisis Mejor ambulatorio o domiciliario Hospitalización sólo cuando riesgos vitales o a terceros, cuando hay poca contención familiar o comunitaria, o la crisis es demasiado grave (elevado estrés familiar) Mejor unidades específicas para psicosis precoz y/o para jóvenes De pequeño tamaño y con personal adecuado

• • • • • • 

Tratamiento en el primer episodio psicótico (2)

Descartar enfermedad médica que cause el trastorno Favorecer adherencia: Evitar efectos EP de los AP durante el primer ttº Pauta progresiva ascendente de AP atípicos  respuesta esperable en 3 semanas. Si no respuesta en 6-8 semanas  cambio a otro AP atípico. Haloperidol como último recurso y a dosis bajas.

Mientras el AP no actúa (y si hay sintomatología muy disruptiva)  BZD Combinación de clozapina y TCC es eficaz para los síntomas residuales.



Tratamiento en el primer episodio psicótico (3)

• • • •

Se recomienda estrategias terapéuticas específicas para:

Baja adherencia: grupos de adherencia Estrés familiar grave: soporte emocional y pautas conductuales. Terapia familiar indicada cuando hay elevada distocia familiar.

Elevado riesgo de suicidio: grupos de apoyo psicológico, de orientación cognitivo-conductual.

Uso / abuso de tóxicos: grupos psicoeducativos y de terapia motivacional para la reducción / eliminación del consumo



Tratamiento durante en período post psicótico (estabilización - mantenimiento)

Estabilización 6- 18 meses Periodo crítico - 5 años

• • • • Seguimientos para evitar recaídas, tratar secuelas, monitorizar depresión y riesgo suicidio, etc.

Seguimiento necesario durante mínimo 18 meses posteriores al episodio psicótico Recaídas son frecuentes durante los primeros 5 años 80% de pacientes presentan elevado riesgo de recaída



Propuestas concretas de tratamiento Guías y modelos



EPPIC Mc Gorry

 Guía Clínica Universidad British Columbia (Ehmann & Hanson, 2002)



Consenso internacional



Guías para familiares (Canadá)



Tratamientos psicológicos eficaces para la EQZ infantil

• Escasez de estudios que demuestren que las aplicaciones de los modelos probados en adultos funcionen para los niños • • • •

Evidencia en adultos:

Intervenciones basadas en la familia TCC  Evidencia fuerte Entrenamiento en habilidades sociales  Evidencia media Terapia de rehabilitación cognitiva  Evidencia débil (Pilling et al. 2002)

• • • • 

Intervenciones psicoeducativas con familiares

Iniciaron en los 70’ Objetivo de reducir recaídas en EQZ adultos Dirigidas a problemas específicos de pacientes y familiares tras periodo hospitalización Transmisión de información, no basada en la premisa de los factores familiares como causa de la EQZ • • • •

Resultados:

Reducción tasas recaída Mejoras en la capacidad de resolución de problemas de la familia Reducciones en la expresividad emocional familiar No mejores resultados en los programas intensivos (comparados con otros menos intensivos)



¿Estudios recientes y con niños?

• • • No hay estudios recientes sobre eficacia de estas intervenciones con niños Los estudios de McFarlane (1995) sugieren que los grupos multi familiares son mejores que las intervenciones con una sola familia Sugieren también que la intervención familiar psicoeducativa, añadida (no en lugar de) a la intervención individual con le paciente, añade mejoras adicionales

Multiple-family groups and psychoeducation in the treatment of schizophrenia

W. R. McFarlane, E. Lukens, B. Link, R. Dushay, S. A. Deakins, M. Newmark, E. J. Dunne, B. Horen and J. Toran Department of Epidemiology of Mental Disorders, College of Physicians and Surgeons, Columbia University, USA.



Psicoterapia individual

• • • • • • Terapia de orientación a la realidad Terapias cognitivo-conductuales Terapia personal Terapias de entrenamiento en habilidades Tratamiento de rehabilitación cognitiva ACT (

assertive community treatment

)



Personal Therapy (Hogarty et al)

Psicoterapia individual, a largo plazo. Organizada en 3 fases graduales (longitud e intensidad según necesidades paciente) • • •

Fase 1: Periodo agudo -

Alianza y contrato terapéutico Objetivos y expectativas Psicoeducación

estabilización

• • •

Fase 2: estabilización – mantenimiento

Focalización en el insight (autoconciencia) percepción social Afrontamiento signos prodrómicos Afrontamiento disregulación emocional • •

Fase 3: mantenimiento

Identificación y manejo de síntomas prodrómicos individuales Incremento habilidades de afrontamiento situaciones interpersonales (resolución conflictos, tolerancia a la crítica, etc.)



Prevención

•

McGorry (Australia)

Pacientes en riesgo de transición hacia la psicosis •

Definen riesgo

: – Historia familiar de psicosis o marcado deterioro funcional – Síntomas psicóticos atenuados sostenidos durante mínimo 1 semana – Síntomas psicóticos claros, pero no durante una semana Tratamiento psicosocial + dosis bajas de AP



Prevención

• •

McGlashan (Yale’s Hospital)

Evaluación de los fenómenos prodrómicos como precursores de trastornos psicóticos Tratamiento precoz con psicoterapia y AP



Conclusiones

• • • • • • • Controversias alrededor de la especificidad de los pródromos Controversias alrededor de la estabilidad diagnóstica Controversias alrededor del pronóstico Controversias alrededor del subtipo MDI Controversias alrededor de la etiología (neurodesarrollo – neurotoxicidad) Controversias alrededor de la intervención farmacológica en fases pre-psicóticas Escasez estudios validación empírica de los tratamientos farmacológicos y psicosociales (validados sólo en adultos)