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Durbuy, le 28 Mai 2011
Dr Albert Fox
Interniste-Urgentiste(er)
Collaborateur Scientifique au CIDES (FUNDP)


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 Compatibilité

: caractère de ce qui est
compatible, doit être compris ici non
comme une simple tolérance ou une simple
coexistence indifférente mais comme une
simultanéité impliquant le respect des deux
notions en présence.

 Ethique

: constitue une branche de la
philosophie qui étudie les fondements des
mœurs et de la morale


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• L’éthique n’est pas un livre de recettes à consulter

comme un « guide du routard » dans une situation
nouvelle ou imprévue
• Elle constitue un questionnement et une réflexion
sur la morale et la moralité de nouvelles
propositions ou situations engendrées par des
avancées scientifiques, technologiques ou de
nouvelles lois,…
• Le caractère évolutif de l’éthique la différencie de
la morale qui est établie.


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



Elle a un caractère personnel même si elle rejoint des
valeurs partagées ou s’interroge sur des règles ou des
normes d’une profession déterminée, Ce qui la
rapproche et la différencie de la déontologie,
L’évolution des mœurs et des lois questionne
évidement l’éthique médicale d’une façon particulière
selon l’époque et l’endroit.
• Avortement et euthanasie en Belgique

• Euthanasie et grossesses assistées Belgique et France


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

Décision : action de décider dont l’étymologie
latine ‘decidere’ signifie couper, trancher, décider
c’est choisir après réflexion, (point commun avec
l’éthique).
 Décision individuelle (soignant/soigné)
 Décision de santé (organisation des soins pour la
collectivité)



Décision peut aussi signifier ‘être à l’origine de’ en
faisant suite elle-même à une décision
préliminaire (ex : choix d’examen complémentaire,
choix parmi des diagnostic différentiels va
décider de la thérapeutique à proposer)


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 Elle

a sérieusement évolué depuis 3-4
décennies.
 L’époque dite post-moderne a vu le rejet
du paternalisme médicale. La relation
médecin-patient et passée d’un axe vertical
à un axe nettement plus horizontal.
 Le médecin qui sait et décide a fait place au
médecin qui informe/explique et au patient
qui décide du moins selon la loi sur « Le
droit des patients ».


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 D'une

relation particulière bienveillante et
savante mais néanmoins autoritaire, on est
passé à un rapport de type beaucoup plus
contractuel respectant/(forçant)
l’autonomie.
 Succès des services d’urgence ??

 Le

médecin est responsable de
l’information qui doit permettre au patient
de choisir et décider en connaissance de
cause, en toute autonomie…


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

Néanmoins persiste une asymétrie inévitable
• celui qui demande de l'aide et celui qui peut ou doit

apporter cette aide,
• celui qui est couché et celui qui est debout,
• celui qui est nu et celui qui a la blouse blanche
• Celui qui sait et celui qui attend l’explication

Même si le patient ne dit plus « Docteur c’est vous
qui savez…! Souvent, c’est ce qu’il attend.
 Le degré de partage peut être inégal, inexistant
ou parfois impossible,



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 Dans

la décision un facteur fondamental
dont il faut tenir compte est la
vulnérabilité du patient (ou de son
mandataire).
 Ne pas oublier la vulnérabilité propre du
médecin (peur du risque et/ou de la
responsabilité, pression de
l’environnement, solitude de la décision,
dilemme du refus de soin, intérêt
personnel, …)


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Ethique de la vertu
 Ethique de la conviction
 Ethique du devoir
 Ethique de la responsabilité
Ethique basée sur le principisme
 Ethique de la discussion
 Ethique de la sollicitude
 Ethique procédurale
 Ethique casuistique
 Ethique féministe
 Ethique narrative
 Ethique utilitariste
 Ethique de l’urgence
 Ethique du consentement
 Ethique de la décision
 Ethique interculturelle
 Ethique de la confiance





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 1°

Autonomie
 2° Bienfaisance
 3° Non-malfaisance
 4° Justice (Justice distributive)
 5 ° Précaution ?

Ethique du devoir
Respect d’un ensemble de règles
appliquées a priori et ayant le statut
d’obligations morales


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Les décisions sont considérées comme
acceptables dès lors que les conditions
formelles de discussion ont été respectées.
La procédure est plus importante que le
résultat lui-même

Ethique de la discussion
Les différents acteurs avancent chacun leurs
meilleurs arguments au cours d’une discussion
rationnelle et horizontale en espérant que de
cette confrontation naîtra un consensus « hic
et nunc ».


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Ethique utilitariste
La règle est de choisir l’action/l’option
qui permet de réaliser le plus de bien au
plus grand nombre.
L’utilitarisme, retient « l’utilité » comme
unité de mesure et définit ce principe
comme « le plus grand bien pour le plus
grand nombre ».


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 Parmi

les autres mesures utilisées dans la
prise de décision relative aux soins de
santé figurent le coût / efficacité et les
systèmes de mesure de la qualité de la
vie,


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éthique hippocratique : la décision médicale
répond à un devoir d’assistance, quelque soit le
résultat attendu, et quel qu'en soit le coût.
 éthique économique : Les décisions engageant
les finances collectives doivent donc être
justifiées auprès des organismes payeurs.
 La décision médicale est le fruit d’une
optimisation entre les finances et l’éthique
hippocratique. Elle donne naissance à une
éthique de responsabilité dans l’utilisation des
ressources



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 L’éthique

est la préoccupation première
du volet humain de la décision médicale.
• Le but devrait être de faire du bien, en tout cas

plus de bien que de mal.
• Il importe de tenir compte des motivations et
souhaits du malade.

 L’équité

ou la justice doit aussi tenir
compte de la collectivité et de l’usage
des ressources. Cet aspect n’est pas
réservé au seul champ des décideurs.


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 Selon

Pierre Le Coz en se basant
essentiellement sur l’éthique du
principisme :
• « la plupart des décisions médicales n’appellent

pas de réflexion éthique »
• L’éthique intervient lorsque le praticien est
confronté à des choix pour lesquels ses valeurs,
ou des valeurs socialement partagées, entrent en
conflit les unes avec les autres. »


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 Néanmoins, l’obligation

/ le devoir
d’information au sujet de la décision
médicale même mineure en apparence est
un acte éthique en lui-même et par son
contenu.
 Le malade ou son représentant est sensé
donner son accord pour tout acte médical.
 Le médecin est tenu de proposer le
meilleur traitement ou les meilleurs choix
possibles.


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• Modèle paternaliste basé sur la bienfaisance
• Modèle post-moderne basé sur l’autonomie

 Décision partagée
• En présence de deux ou plusieurs choix
 Analyse des faits avec les conséquences +/- des
options et les probabilités de survenue, (Objectivité
médicale mais subjectivité de l’expérience)
 Questionner les préférences du patients qui
dépendent de ses valeurs personnelles (Subjectivité
du patient)
• Information compréhensible suffisamment

complète et réaliste (optimiste / pessimiste)


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 Délibération

: permet d’évaluer le degré
de compréhension (situation, gravité,
possibilité de choix) et discuter des
avantages et risques.
• ->Décision consensuelle évidente
• ->Compromis qui paraît être le meilleur choix

‘HIC ET NUNC’
• ->Si Refus : nouvelle information complète sur
les conséquences probables et possibles.
 Décision palliative ou décision de passer la main.


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 Information

complète du patient
 Vérification de sa compréhension
 Respect de son autonomie
 Responsabilisation du médecin dans la
décision
 Accompagnement de la décision
 Respect des souhaits/préférences du
patient
 Implication du patient dans la décision
d’où meilleure compliance probable,


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 Interroger

la personne de confiance (selon
le patient) si elle existe,
 Informer le mandataire (selon la loi) s’il est
connu et accessible et tenir compte de son
avis
 Si en l’absence du représentant légal, il y a
nécessité urgente d’intervention médicale,
le consentement du patient sera présumé, à
moins que sur la base d’une conviction ou
ferme déclaration préalable, il ne soit
évident et indéniable qu’il aurait, dans
pareil cas, refusé l’intervention


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 L’éthique

fait partie intégrante de la
médecine or médecine = décision
 Le problème n’est pas au niveau d’une
éventuelle incompatibilité, mais d’une
absence de réflexion éthique dans la
décision médicale.
 Même si toute décision médicale ne
comporte pas un dilemme éthique, il est
sans doute prudent de se poser la question
avant la prise de décision.


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 Nécessité

(obligation morale), même en
urgence, de prendre la bonne décision,
 Placer le patient en premier lieu dans la
réflexion.
 Se méfier des a priori, des approximations
(techniques, diagnostiques),
 Réfléchir à la pertinence des traitements
agressifs (acharnement vs abandon
thérapeutique)
 Intégrer plusieurs paramètres (les patient,
la société, les deniers publics,…)
 L’éthique fait partie de la décision médicale,
il s’agit d’un tandem.


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«

Agis de telle sorte que tu traites
l’humanité aussi bien dans ta personne
que dans la personne de tout autre
toujours en même temps comme une fin,
et jamais seulement comme un moyen ».
E. Kant, 1724-1804
Impartialité
Réciprocité
Exemplarité (John Ralws)


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Merci de votre attention