Slide 1

‫خودآ‬
‫تجزيه و تحليل پيش بينانه‬
‫خطاهاي انساني‬

‫‪1‬‬

‫‪PHFA‬‬
‫‪11/1/2015‬‬


Slide 2

‫فهرست‬
‫‪.1‬بيان مساله و اهميت موضوع‬
‫‪.2‬تعاريف در ‪PHEA‬‬
‫‪ .3‬شرح مفاهيم در ‪PHEA‬‬
‫‪ .4‬طبقه بندي خطاهاي انساني‬
‫‪ .5‬فرآيند ارزيابي اعتماد انسان(‪)HRA‬‬
‫‪.6‬موانع به كارگيري روش هاي آناليز خطاهاي انساني‬
‫‪.7‬پيشگيري و كاهش خطاهاي انساني‬

‫‪2‬‬

‫‪11/1/2015‬‬


Slide 3

‫روشهاي متفاوت تجزيه و تحليل خطاهاي انساني‬
‫‪THERP: technical for human error rate prediction‬‬

‫•‬

‫روش پيش بيني نرخ خطاهاي انساني‬

‫‪THEA :technical for human error assessment in early stages of design‬‬

‫•‬

‫روش ارزيابي خطاهاي انساني در مراحل اوليه ي طراحي سيستم‬
‫‪TAFEI :task analysis for error identification‬‬

‫•‬

‫روش تجزيه و تحليل وظايف شغلي براي شناسايي خطاهاي انساني‬
‫‪PHEA :predicted human error analysis‬‬

‫•‬

‫تجزيه و تحليل پيش بيني خطاهاي انساني‬

‫‪3‬‬

‫‪11/1/2015‬‬


Slide 4

‫‪PHEA‬‬
‫در ‪PHEA‬كليه ي خطاهاي انساني ممكن در هر يك از وظايف شغلي پيش‬
‫بيني شده و راهكارهاي ريكاوري هر كدام از آنها شناسايي شده و راه حل‬
‫هاي مناسب جهت حذف يا كاهش آنها ارايه مي گردد‪.‬اين بررس ي در‬
‫وظايف شغلي حساس و آسيب پذير نسبت به خطاهاي انساني انجام‬
‫خواهد شد و در نهايت اقدامات كنترلي مناسب جهت پيشگيري و كاهش‬
‫خطاها و محدود كردن پيامدهاي ناش ي از آنها توصيه مي شود‪.‬‬

‫‪4‬‬

‫‪11/1/2015‬‬


Slide 5

‫تعاريف و اصطالحات‬
‫‪safety‬‬
‫حفاظت نسبي و نه مطلق در برابر خطرات‬
‫‪hazard‬‬
‫شرايطي يا موقعيت موجود در محيط كار كه مي تواند سبب مصدوميت يا خسارت شود‬
‫‪accident‬‬

‫اتفاق ناخوشايند و خارج از نظم كه ممكن است خسارات مالي يا جاني در پي داشته باشد و يا يك اتفاق پيش بيني نشده و‬
‫خارج از انتظار كه موجب صدمه و يا خسارت مي شود‪.‬‬
‫‪system‬‬
‫تركيبي از پرسنل ‪ ،‬آيين نامه ‪ ،‬تجهيزات وسايل و نرم افزارها كه به طور يكپارچه و در يك شغل طراحي شده و براي انجام‬
‫يك هدف از پيش تعيين شده ‪ ،‬فعاليت مي كنند ‪.‬‬

‫‪5‬‬

‫‪11/1/2015‬‬


Slide 6

‫تعاريف و اصطالحات‬
‫‪Human reliability‬‬
‫توانايي انسان در انجام موفقيت آميز يك سري وظايف شغلي معين در يك محدوده ي زماني معين‬
‫‪Human error assessment‬‬
‫تجزيه وتحليل فرصتهاي بروز خطا و نحوه ي ريكاوري آنها و شناسايي فاكتورهاي موثر بر احتمال بروز آنها‬
‫‪Human reliability assessment‬‬
‫شناسايي خطاهايانساني مهم مرتبط با وظايف شغلي ‪،‬مدلسازي وكمي سازي آن خطاها و ارايه ي راهكارهاي الزم براي‬
‫پيشگيري از وقوع خطاها و يا كاهش پيامدهاي ناش ي از آنها‬
‫‪Human error recovery‬‬

‫اقدامات فوري كه بعد از وقوع خطا جهت جلوگيري از رخداد حادثه و پيامدهاي ناش ي از آن انجام مي شود و به عبارتي‬
‫خطا بازيابي مي شود‪.‬‬
‫‪6‬‬

‫‪11/1/2015‬‬


Slide 7

‫خطاي انساني‬
‫•‬

‫خطاي انساني عبارت است از هر گونه انحراف رفتار انسان از آن چه بايد باشد و براي آن برنامه‬
‫ريزي شده است و يا هر گونه تخطي انسان از وظايف مشخص شده كه از حد قابل قبول سيستم‬
‫فراتر رود‪.‬‬

‫•‬

‫‪7‬‬

‫‪ :McCormick & sander‬تصميمات غير صحيح و نامطلوب انسان و يا رفتاري كه باعث كاهش‬
‫بالفعل يا بالقوه ي كارايي سيستم و تاثير ايمني شود را به عنوان خطاي انساني در ظر گرفته اند‪.‬‬

‫‪11/1/2015‬‬


Slide 8

‫مفاهيم ‪PHEA‬‬
‫• نقش استعداد حادثه در بروز حادثه‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪8‬‬

‫قابليت اعتماد انسان‬
‫فاكتورهاي انساني و نقش آن در بروز خطاهاي‬
‫انساني‬
‫مدل پنير‬
‫سوييس ي‬
‫انسان و راه هاي انجام ايمن كار‬

‫‪11/1/2015‬‬


Slide 9

‫نقش استعداد حادثه در خطاهاي انساني‬

‫‪9‬‬

‫‪11/1/2015‬‬


Slide 10

‫مدل شماتيك پنير سوئيس ي در حوادث انساني‬

‫سطوح غفلت و خطا به وسيله‬
‫‪Barriers‬‬
‫عوامل انساني‬
‫‪or Controls‬‬

‫‪WORK‬‬

‫‪Undesirable‬‬
‫پيامد های‬
‫‪Effects‬‬
‫نامطلوب‬

‫‪Hazard‬‬
‫خطر‬


Slide 11

‫انسان و راهكارهاي انجام ايمن كار‬
‫‪• Know‬‬
‫بههه آيههاني از نحههوه ي ايمههن كههار بهها دسههت اه بههه آموزش ه ي كههه ههرد دريا ههت كههرده و هم نههين دسههتورالعمل‬
‫هاي كاري تهيه شده بست ي دارد‪.‬‬
‫‪• Can‬‬
‫يعنههي انجههام ايمههن كههار امكههان پههذير باشههد‪.‬بههه ونههوان ممههال متوقههف كههردن يههك دسههت اه و راه انههداختن آن‬
‫ب ههدون ي ههك دس ههتورالعمل پي ي ههده امك ههان پ ههذير باش ههد و تجهيه ه ات حف ههاظ ي نيه ه م ههي بايس ههت ه هوري‬
‫راحي شوند كه ممانع ي براي انجام كار ايجاد نكنند‪.‬‬
‫‪• Wish‬‬
‫انگي ه ي انجام ايمن كار وجود داشته باشد‪ .‬به ونوان ممال اپراتورمي بايست از خطهرات كهار آيهاني‬
‫داشته باشد و شرايط تحريك كننده جهت ريسك كردن در حداقل ممكن نگهداري شود‪.‬‬

‫‪11‬‬

‫‪11/1/2015‬‬


Slide 12

‫بقه بندي خطاهاي انساني‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪12‬‬

‫بقه بندي خطاها بر حسب ولت وقوع خطا‬
‫بقه بندي ‪SRK‬‬
‫بقه بندي ‪SWAIN‬‬
‫بقه بندي ‪SURRY‬‬
‫بقه بندي ‪KELTZ‬‬
‫بقه بندي بر حسب ازهاي وملياتي‬

‫‪11/1/2015‬‬


Slide 13

‫بقه بندي بر حسب ولت وقوع خطا (نظریه ‪)MOSITA‬‬
‫• خطاهاي مربوط به ا راد‪:‬‬
‫‪.1‬خطاهاي سهوي‬
‫‪.2‬خطاهاي ناش ي از وادت‬
‫‪.3‬خطاهاي شناسايي‬
‫‪.4‬خطاي ناش ي از غير ممكن بودن انجام وظيفه ي شغلي‬
‫‪. 5‬خطاي ناش ي از كمبود دانش‬
‫‪.6‬خطاهاي ‪mindset‬‬
‫‪.7‬خطاهاي ناش ي از انگي ه ي زياد يا كم‬
‫‪.8‬خطاهاي استدالل‬
‫‪.9‬خطاهاي ناش ي از ودم تناسب رد با وظيفه ي شغلي‬

‫• خطاهاي مربوط به موقعيت‪:‬‬
‫• خطاهاي مربوط به سيستم‪.1:‬اومال ديگران ‪.2‬‬

‫‪.1‬محيط ‪ .2‬استرس ‪.3‬زمان‬

‫‪13‬‬

‫راحي نادرست ‪.3‬دستورالعمل ‪.4‬نقض قانون‬

‫‪11/1/2015‬‬


Slide 14


Slide 15

‫انواع روشهاي شناسايي خطاهاي انساني‬

‫• روشهاي شناسايي(‪)HEI‬‬
‫‪PHEAC .1‬‬
‫‪HAZOP .2‬‬
‫‪SHERPA .3‬‬

‫• روشهاي تعيين احتمال وقوع خطاهاي انساني(‪)HEP‬‬
‫‪THERP.1‬‬

‫‪HEART.2‬‬
‫‪APJ .3‬‬

‫‪15‬‬

‫‪11/1/2015‬‬


Slide 16

‫يام های ارزیابی ریسک احتمالی یک سیستم‬
Technical Reliability
Assessment (TRA)
‫ارزیابی قابلیت اعتماد‬
‫تجهیزات‬

HAZOP
PHEAC

Human Error
Identification (HEI)

Human Reliability
Assessment t(HRA)

‫شناسایی خطاهای انسانی‬

‫ارزیابی قابلیت اعتماد انسان‬

SHERPA
THERP
APJ
HEART

Human Error
Probability (HEP)
‫احتمال وقوع خطاهای انسانی‬

Probabilistic Risk
Assessment(PRA)
‫ارزیابی ریسک احتمالی کل‬
‫سیستم‬


Slide 17

‫‪HAZOP‬كلمات كليدي در رو‬

‫شناسايي خطاهاي انساني به رو‬

‫كلمات كليدي در ‪HAZOP‬انساني‬
‫وظيفه ي كاري انجام نشده است‬

‫‪Not done‬‬

‫وظيفه كمتر از حد الزم ايجاد شده است‬

‫‪Less than‬‬

‫وظيفه بيشتر از حد الزم انجام شده است‬

‫‪More than‬‬

‫وظيفه بيشتر از حد انتظار انجام شده است‬
‫ً‬
‫كاري كامال متفاوت انجام شده است‬

‫‪As well as‬‬

‫دوباره كاري انجام شده است‬

‫‪Other than‬‬
‫‪Repeated‬‬

‫وظيفه زودتر از زمان مقرر انجام شده است‬

‫‪Sooner than‬‬

‫وظيفه ديرتر از زمان مقرر انجام شده است‬

‫‪Later than‬‬

‫وظيفه مطابق توالي مقرر انجام نشده است‬

‫‪Misorderd‬‬

‫قسم ي از وظيفه انجام شده است‬
‫‪17‬‬

‫‪Hazop word‬‬

‫‪Part of‬‬

‫‪11/1/2015‬‬


Slide 18

‫نمونه ي ا الوات مربوط به نرخ خطاهاي انساني در رو ‪THERP‬‬

‫احتمال وقوع‬
‫خطا‬
‫‪0.3‬‬

‫‪18‬‬

‫توصيف خطا‬
‫نرخ عمومي براي خطاهايي كه بااسترس خيلي بااليي همراه هستند‪.‬‬

‫‪0.1‬‬

‫بروز خطا در حين فعاليتهاي غير معمول و پيچيده كه با استرس همراه هستند‪.‬‬

‫‪0.1‬‬

‫سرپرست قسمت متوجه خطاي اپراتور نشود‪.‬‬

‫‪0.1‬‬

‫بروز خطا در حين اجراي عمليات غير معمول عالوه بر وظايف روتين به طورهمزمان‬

‫‪0.03‬‬

‫اپراتور در ‪ 30‬دقيقه اول بروز شرايط به دليل استرس نمي تواند صحيح عمل كند‪.‬‬

‫‪0.03‬‬

‫بروز خطا در محاسبات ساده اي كه خود به خود شك مي شوند ‪.‬‬

‫‪0.01‬‬

‫نرخ عمومي خطا براي ارتباطات شفاهي‬

‫‪0.01‬‬

‫دريچه تست عمليات به طور دستي ‪ ،‬بعد از تعمير و نگهداري به حالت اول برگردانده نمي‬
‫شود‪.‬‬

‫‪0.01‬‬

‫در يك سناريوي همراه با استرس باال اپراتور در چند ساعت اول دچار خطا مي شود‪.‬‬

‫‪0.01‬‬

‫خطاي عمومي جذف عمل‬

‫‪0.01‬‬

‫بروز خطا در يك عمليات عادي كه نيازبه مراقبت دارد‪.‬‬

‫‪11/1/2015‬‬


Slide 19

‫موانع به كارگيري روش هاي آناليز خطاهاي انساني‬

‫‪.1‬متدولوژي خيلي كمي در مورد آناليز خطاهاي انساني منتشر شده است‪.‬‬
‫‪.2‬خطاهاي انساني غير قابل اجتناب هستند و برخي معتقدند چرا بايددر برابرآن حفاظ قرار داده‬
‫شود ‪،‬كه اين نگرش خود به بروز خطاهاي پنهاني كمك مي كند‪.‬‬
‫‪.3‬پيش بيني خطاهاي انساني بسيار مشكل است به ويژه وقتي بروز خطا ناش ي از عواملي چون‬
‫خستگي ‪ ،‬بي توجهي و ‪ ...‬باشد‪.‬‬
‫‪.4‬راهكارهاي حفاظت در برابر خطاهاي انساني بسيار هزينه زا هستند‪.‬‬
‫‪.5‬تكنيك هاي مدلسازي خطاهاي انساني بيشتر بر تفسيرهاي فردي و كارشناس ي مبتني هستند‪.‬‬
‫‪.6‬بسياري از تكنيك هاي منتشر شده درباره ي ارزيابي خطاهاي انساني فقط داليل بروز خطا را‬
‫شرح مي دهند نه پيش بيني آنها را و‪...‬‬

‫‪19‬‬

‫‪11/1/2015‬‬


Slide 20

‫روشهاي پيشگيري و كاهش خطاهاي انساني‬

‫‪20‬‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫اتوماسيون‬
‫سيستم هاي قابل تحمل نسبت به خطاهاي انساني‬
‫تعديل پيامدهاي انساني‬
‫ر تارهاي محدودكننده‬
‫كاهش پي يديي عاليت ها‬
‫قابليت رويت‬
‫برچسب گذاري‬
‫راحي با تمركز بر استفاده كننده‬
‫رهنگ ايمني‬
‫آموز‬
‫دستورالعمل هاي كتبي و نقش آن در كاهش خطاهاي انساني‬

‫•‬

‫نظارت‬

‫‪11/1/2015‬‬


Slide 21

...‫آیا‬
‫ تفاوتی قائل شد؟‬Human Error , Human Fault ‫باید‬


Slide 22

‫منابع‬


Slide 23

‫با تشكر‬