Slide 1

Head tavad ja ühtsed kriteeriumid
perinataalmeditsiinis
Nabaväädi sulgemine
Platsentaarperioodi juhtimine
Nahk-naha kontakti läbiviimine
Evelin Gross
Kadri Paal
Maie Veinla
Siiri Põllumaa
Tiiu Saaroja
EPS 2007 Pärnu


Slide 2

Kust tulevad head tavad?
 Kõigist kunstnikest on Loodus
konkurentsitult kõige edukam
Alvar Aalto

 Me ei oota looduselt armuande, me
loome neid ise!
Ivan Mitshurin

 Sekkumisi tuleb tõendada, füsioloogia
on ennast ise tõendanud tuhandete
aastate jooksul


Slide 3

Milliseid sõnumeid saadab süsteem?
 Sa oled ebatäiuslik ja valesti ehitatud!
 Sa oled vana ja haige
 Sellepärast peab Sind parandama!


Slide 4

Mis meid juhib?
Kust tulevad head tavad?









Teadmised
Oskused
Hoiakud
Vaist
Evidence
Juhendid
Head tavad
..............?









WHO
ICM
FIGO
ENS
EPS
EÄÜ
.......


Slide 5

Varsti on meil ilus puhas päevatöö






8.15 – 8.30
plaaniline SC I
8.30 – 8.45
plaaniline SC II
.....
plaaniline SC III - IX
11.45 – 12.00
plaaniline SC X
12ks on tööd tehtud!


Slide 6

Ämmaemanda tegevus varases
sünnitusjärgses perioodis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

perele aja ja ruumi andmine lapsega kohtumiseks
vastsündinu seisundi ja heaolu jälgimine ja hindamine
esmase nahk-naha kontakti algatamine
nabaväädi klemmimise ajastamine
emaka toonuse ja vereerituse jälgimine ja hindamine
platsenta irdumise tunnuste jälgimine
platsenta sünni abistamine ja vajadusel väljutamise võtete
kasutamine
8. platsenta ja päramiste terviklikkuse kontroll
9. ema eluliste näitajate jälgimine, enesetunde ja heaolu jälgimine
10.riskide ja patoloogia äratundmine ning olukorrale vastav kiire ja
adekvaatne tegutsemine
11.tugiisiku tervisliku seisundi ja heaolu jälgimine


Slide 7

Nabaväädi sulgemise
ajastused:
 Varajane nabaväädi sulgemine
30 sekundi jooksul peale sünnitust
 Hiline nabaväädi sulgemine
ajaline kriteerium erinev, 60 sek peale
sündi, kuskil vahepeal enne
pulsatsiooni lõppemist
 Füsioloogiline nabaväädi
sulgumine


Slide 8

Füsioloogia
 Sünnimomendist alates häirub
platsentaarne loote vereringe ja
vastsündinu organismis tekib hapnikunälg –
esimene sissehingamine
 Õhk kopsudesse ja kopsude kapillaarveresooned laienevad mis tingib kopsude
läbivoolutamise veel toimuva platsentaarse
vereringe verega
 Iseseisva gaasiainevahetuse alustamiseks
vajab organism kopsu veresoonte
täitmiseks küllaldaselt verd, vajalik hulk –
platsentaarsest verest


Slide 9

Jälgitavad kriteeriumid
 Esimesena sulguvad arterid (1 min jooksul)
 Seejärel sulgub veen (1-4 minutit peale
sündimist
 Pulseerimise lakkamine on signaaliks, et
ülekanne on lõppenud
 Laps hingab ja tema limaskestade värv
huuled ja keel on sinine – vereringe ei ole
veel ümber kohanenud
nutab, tsüanootiline – veri ei ole O2 veel
küllastunud


Slide 10

Vajalik veremaht
 Füsioloogilise nabaväädi sulgumise korral
~80-100 ml verd
 Ajalise vastsündinu veremaht on keskmiselt
85 ml/kg (66% loote kehas ja 34%
platsentas)
 Enneaegsel 89-105 ml/kg (nt 2000g
veremaht on ~180 ml)
enneaegse vastsündinu vereringes on vaid
pool kogu platsentaarsest veremahust


Slide 11

Ajalise- ja enneaegse vastsündinu veremahtude paigutus
platsentaarses vereringes

34

A jaline vastsündinu

66

P latsentas p aiknev verehulk
Enneaegne

50

vastsündinu

0

20

Lootes p aiknev verehulk

50

40

60

80

P latsentaarse vereringe veremaht (% )

100

120


Slide 12

Füsioloogilise sulgemise korral platsentast saadav veremahu
osa

Enneaegne 2000g
vastsündinu

110

Ajaline 3500g vastsündinu

70

175

0

50

100

122,5

150

200

250

300

350

Veremaht (ml)
Mermer, C. A. 2001. Early Clamping of the Umbilical Cord: Cutting the Ties That Bind.


Slide 13

Füsioloogiat mõjutab:
 ema sünnitusasend – mõjutab verehulka
vahetult peale sündi-vertikaalsed
sünnitusasendid soodustavad
 emaka kontraktsioonid – kontraktsiooni ajal
suunatakse verd lapsesse suure alarõhu
tõttu (~100ml), kokkutõmmete vahelisel
ajal sulgemisel oht, et 50% vajalikust
kogusest
 Vastsündinu asend-vulvaga ühel tasemel
kui koheselt kõhule kestab pulsatsioon
kauem


Slide 14

Kasutegurid
 Emalt saadav normaalne verehulk, et
saavutada kõrgem vererõhk, parem kopsuja neerufunktsioon
 ~50mg Fe lisaks
 Väheneb K-vit puudulikkus
 Lisa Cr – paraneb veresuhkru tase
 Kõrgem emapoolsete antikehade tase
 Väiksem organite kahjustuse (isheemia)
võimalus, eriti enneaegsetel
 Paremast verevarustusest saadava jõu tõttu
suurem rinnaga toitmise määr
 materiaalsete kulude kokkuhoid


Slide 15

Füsioloogiline
sulgumine

Hiline sulgemine

Varajane sulgemine

Bilirubiini tõus

Bilirubiini tõus

Hüpovoleemia

R

Hematokriti
tõus

Hematokriti
tõus

Hematokriti
langus

R

Hgb tõus

Hgb tõus

Hgb langus

Polütsüteemia

Polütsüteemia

Atsidoos

R
R

Hüperbilirubineemia

R

Hüpoksia

Vererõhu tõus

R

Vererõhu
langus

Hüpervoleemia

laheneb raviga

R

laheneb ravita

Hüperviskoossus

R


Slide 16

Näidustused nabaväädi varaseks
sulgemiseks:









Nabaväädi veresoonte ruptuur
Platsenta enneaegne irdumine
Üldnarkoos
Emale on manustatud antibakteriaalseid
ravimeid enne lapse sündi
Ema sepsis
Rh-sensibilisatsioon
Misoprostoli ja oksütotsiini kasutamine
stimulatsiooniks
Kasutatakse kontrollitud nabaväädi
traktsiooni peale kontraktsioonivahendi
manustamist


Slide 17

 Normaalse sünnituse korral peab olema
tõsine põhjus, et sekkuda loomulikku
protsessi (WHO)
 Normaalse sünnituse korral peab
loomulikku protsessi sekkumine olema
tõeliselt argumenteeritud (Mermer)
 Isik, kes sulgeb nabaväädi enne kopsude
töölehakkamist, peab dokumenteerima
kliinilise põhjenduse oma tegevuse kohta ja
vastutama sellest tulenevate kahjustuste
eest (American College of Obstetricians and
Gynaecologists 2004)


Slide 18

Tuntakse ja kasutatakse kahte
platsentaarperioodi juhtimise
taktikat:
 Platsentaarperioodi äraootav või
füsioloogiline juhtimine
 Platsentaarperioodi aktiivne juhtimine


Slide 19

Normaalne füsioloogiline sekkumisteta sünnitus
saab jätkuda füsioloogilise
platsentaarperioodiga
Kui sünnitusel on kasutatud sekkumisi või on
ilmnenud tõusnud risk platsenta väljutamise
häirete või verejooksu tekkeks, tuleb kasutada
aktiivset taktikat


Slide 20

Platsentaarperioodi äraootav e.
füsioloogiline juhtimine
 profülaktiliselt ei manustata
kontraktsioonivahendeid
 nabaväät jäetakse intaktseks, kuni platsenta on
sündinud
 kui lapse seisundi tõttu on vaja nabaväät varem
klemmida, jäetakse platsentapoolne ots
klemmimata

 kui platsenta on irdunud, väljutatakse platsenta
ettevaatlikult (kasutades gravitatsiooni, naise ja
lapse abi)
 emaka toonuse ja vereerituse, sünnitanu seisundi


Slide 21

Aktiivse juhtimise vajadusele
võivad viidata järgmised
riskitegurid:
 ema tervis ja toitumus
 günekoloogiline ja sünnitusabi anamnees
(abordid, patoloogiline platsentaarperiood jne)
 rasedusaegsed riskid (aneemia jms.)

 induktsioon ja stimulatsioon
 narkootiliste valuvaigistite kasutamine,
epiduraalanesteesia
 instrumentaalne sünnitus
 hüübimishäired ja antikoagulantravi


Slide 22

Platsentaarperioodi aktiivne
juhtimine
 kontraktsioonivahend süstitakse vahetult peale
loote eesmise õla sündi
 nabaväät klemmitakse kohe peale lapse sündi
 emaka aktiivne massaaz platsenta irdumise
soodustamiseks
 platsenta väljutatakse kontrollitud nabaväädi
traktsiooniga, sünnitaja pressib kaasa
 emaka massaaz platsenta väljumise järgselt
 emaka toonuse ja sünnitanu seisundi jälgimine 2
tunni jooksul, verekaotuse täpne hindamine


Slide 23

Kontraktsioonivahendite
kasutamine
 Kohe peale lapse sündi 10 TÜ S. Oxytocini i/m või i/v
-i/v toime saabub 2-3 min. peale süstet
-minimaalselt kõrvaltoimeid
-kasutatav kõigil naistel
-annust võib korrata

 S. Methylergometrini 1,0 i/m või T. Misoprostoli 0,4-0,6
mg p/r (täpsusta vastunäidustusi!)
 T. Desaminooxytocini kasutamine platsentaarperioodis ei
ole mõistlik, kuna toime ei ole piisav
 S. Oxytocini süstimine nabaveeni platsenta irdumise
kiirendamiseks (20-30 TÜ + füsioloogiline 10-20 ml)suurem verekaotus, kuid võimalus vältida operatiivset
sekkumist


Slide 24

ENS juhend








Platsentaarperioodi kestvus nii esmas- kui
korduvsünnitajal kuni 30-60 minutit, kui ei ole
verejooksu
Soovitav on kohe peale lapse sündi manustada 10 TÜ
oksütotsiini i.v või i.m
Kui verejooksu ei ole, äraootav taktika kuni 60 minutit
Võib õrnalt masseerida emakat, tõmmata nabaväädist
Kui päramised ei välju, vabastada ja väljutada
manuaalselt narkoosis
Verekaotust hinnata vastavalt kehakaalule:
- 0,5% kehakaalust - füsioloogiline;
- 0,5-1% kehakaalust - vereasenduse suhtes piiripealne.
Otsustada individuaalselt (pulss, vererõhk);
- 1% kehakaalust on patoloogiline, vajab vereasendajaid
või vereülekannet
NB! Pulsi kiirenemine on varasem šoki tunnus kui arteriaalse
vererõhu langus


Slide 25

Kuidas platsentaarperioodi juhtimise
taktika on ajas muutunud?
Revisio
cavi uteri
manualis

Sünnitused
Tartu NKs

%

06.0014.00

14.0022.00

22.0006.00

1986

124(9)

2757

4,49

27

50

47

1991

81(7)

2346

3,41

26

30

25

1996

60(5)

1880

3,19

16

26

18

2001

37(2)

1842

2

8

19

10

2006

11

2128

0,4

1

4

6


Slide 26

revisio cavi uteri manualis

1986
1991
1996
2001
2006

Revisio cavi uteri manualis SATÜK Naistekliinikus


Slide 27

Sünnitusjärgne nahk-naha kontakt
Terve ajalise vastsündinu parimateks
sünnijärgse hoolduse põhimõteteks
esimestele elutundidel ja päevadel on:

 Varajane sünnijärgne ema-lapse nahk-naha
kontakt 1,5-2 tunni jooksul peale sündi, kuni
on toimunud esimene imetamine
 Ema on lapsega koos ööpäevaringselt
 Toimub sage imetamine lapse nõudmisel

Technical Working Group on Essential Care of the Newborn (WHO 1996)


Slide 28

Keda petame?
Lühiajaliselt, 10-20 minutiks märja lapse
asetamine vähekaetuna ema kõhule, mille
järgselt toimub lapse vannitamine,
õlitamine, teki sisse mähkimine ja
läbivaatus –
ei ole nahk-naha kontakt selles tähenduses
nagu seda kirjanduses käsitletakse ja ei
anna piisavat positiivset efekti!


Slide 29

 Nabaväät

- klemmitakse ja lõigatakse läbi (sulgemise aeg sõltub

olukorrast ja anamneesist),
- nabatualett tehakse, kui laps on ema kõhul

 Aspireerimine
- tervet

ajalist last ei aspireerita, üleliigne lootevesi
valgub ema kõhul olles iseenesest suust välja,
- on ebameeldiv, valus, limaskesta vigastuse oht, sülje
eritus tõuseb, bradükardia, apnoe oht,
- mekoniaalse lootevee puhul on vajalik, peale lapse
sundi!


Slide 30

 Vannitamine

- vahetult peale sündi esimese 2 tunni jooksul ei ole
vajalik
- hüpotermia oht
- häirib esimest kontakti emaga
- peseb maha vastsündinule esimeseks rinnast imema
hakkamiseks vajaliku lootevee lõhna ja maitse
(Varendi jt 1994,1996, 1998)
- laps eraldatakse emast mittevajalikuks protseduuriks


Slide 31

Nägemine ja kuulmine
Näeb kõige selgemalt 20-25cm kaugusele
On võimeline oma ema näo ära tundma juba 4
tundi pärast sündi – olemas nägemismälu
Lapsele ja emale on tähtis silmside (laps külili,
pea ema vasaku rinna poole)

Eelistab kuulata üsasiseselt tuttavaid hääli ema südamelööke, hingamiskahinat,
soolemotoorikat


Slide 32

Võõrad lõhnad segavad last, häirivad
kontakti emaga ja lapse rinnale
roomamist ning imema hakkamist
Seepärast ei tohiks ämmaemand last
esimese kahe tunni jooksul ema kõhult
kaalumiseks, mõõtmiseks, vannitamiseks,
riietamiseks või läbivaatuseks ära võtta!


Slide 33

Laps ema kõhul:
 ei takista revideerimast sünnitusteid
 ei takista taastamast sünnitusteede
terviklikkust
 ei takista ämmaemandat tegelemast
teiste sünnitajatega


Slide 34

Sünnijärgne ema-lapse nahk-naha kontakt 2 tunni
jooksul peale sündi on eluliselt oluline, kuna
 vastsündinu kohanemine üsavälise eluga kergem,
 imetamine õnnestub paremini,
 kogu imetamise periood pikem,
 ei ole vaja ravida haigusi, mida võib vastsündinule vale
hooldusega tekitada – adaptatsioonihäired, jahtumine,
hüpoglükeemia, polütsüteemia, infektsioonid, ema-lapse
vahelised psühholoogilised probleemid, imetamise
probleemid jne.
 laps saab vanematelt “koduste” bakterite kolonisatsiooni


Slide 35

Kokkuvõte
Sünnitustoa toimingutel on tähtis mõju
rinnaga toitmisele, ema ja lapse suhetele,
lapse haigestumisele, adaptatsiooni
häiretele
Ka lühiajaline eraldatus vanematest häirib
oluliselt esmast kontakti ja esimest
imetamist


Slide 36

Kasutatud allikad:



















Bennet, R., Brown, L. K. 2001. Myles Textbook for Midwives. Churchill Livingstone
Care in normal Birth: a practical guide. 1996. World Health Organisation, Geneva.
Enkin, M., Keirse, M. J. N. C., Renfrew, M., Neilson, J. 1995. A Guide to Effective Care in
Pregnancy & Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 429.
ENS juhend
ICM. Joint statement. 2006
Kiisel T. 2005 Nabaväädi sulgemise ajastamine. Tartu Tervishoiu Kõrgkool.diplomitöö
Mermer, C. A. 2001. Early Clamping of the Umbilical Cord: Cutting the Ties That Bind.
http://www.cordclamping.com/mermer1.htm [10/05/04].
Morley, G. M. 2001. Lost causes and side effects: The neurological Damage caused by
immediate cord clamping is irreversible. British Medical Journal,
12/2001.[http://www.cordclamping.com/morley2.htm] [10/05/04].
Morley, G. M. 2002. How the Cord Clamp Injures Your Baby’s Brain?
[http://www.cordclamping.com/braindamage.htm] [10/05/04].
NZCOM Practise quidelines 2006
Olds, S. B., London, M. L., Ladewig, P. W. 2002. Maternal newborn nursing.
Cummings Publishing Company, 1225.
Pilliter, A. 1995. Maternal & Child Healt Nursing. Care of the Childbearing and Childrearing
Family. Philadelphia: J.B. Lippingot Company, 1895.
Pilliter, A. 2003. Maternal & Child Healt Nursing. Care of the Childbearing and Childrearing
Family. Lippingot Williams and Wilcins, 1730.
Schmidt, R. F. 1997. Inimese füsioloogia. Tartu: OÜ Greif, 880.
Tartu Naistekliinik. Sünni registreerimise raamatud 1986 – 2006
Tunell, R. 1998. Neonatoloogia. Tartu: OÜ Greif, 340.
WHO. Care in normal birth. Chapter 5