Transcript Neuropatisk smärta
Slide 1
Algoritm för långvarig
smärta efter ryggmärgsskada
framtaget av
Cecilia Norrbrink
Med.dr. och leg. sjukgymnast
Institutionen för kliniska vetenskaper
Karolinska Institutet, Stockholm
och
Per Ertzgaard
Överläkare och verksamhetschef
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
Universitetssjukhuset i Linköping
Slide 2
Inledning
Kroniska smärtor och allodyni/dysestesier (obehagliga abnorma
sensationer, spontana eller utlösta) efter en ryggmärgsskada är ett
välkänt problem och smärtorna är ofta invalidiserande, kontinuerliga och
svårbehandlade1,2. Smärtproblematiken kan debutera omedelbart efter
ryggmärgsskadan eller uppstå med en latens på flera månader. Ca 2/3
får smärtor p.g.a. ryggmärgsskadan varav 1/3 får svåra smärtor1.
Personer med ryggmärgsskador drabbas både av neuropatiska smärtor
och av belastningsrelaterade smärtor. I den kroniska fasen dominerar
de neuropatiska smärtorna, som är de mest invalidiserande3. Bortåt
hälften av alla som får en ryggmärgsskada kommer att få neuropatisk
smärta2. Möjligheten till förbättring är liten4 och många upplever istället
en ökande smärta med tiden.
Många av de som får en förvärvad ryggmärgsskada upplever att den
neuropatiska smärtan är det primära problemet och inte funktionshindret
i sig5.
© RTP
Slide 3
Ryggmärgsskaderelaterad
smärta*
+
Relaterad till position,
aktivitet, rörelse,
somatisk ömhet
+
Muskuloskelettal
-
-
Lokaliserad i region
med normal känsel
Nociceptiv
Neuropatisk
Se flik 2:0
Se flik 3:0
Relaterad till visceral
funktion,lokaliserad
till buken
+
Visceral
-
Lokaliserad ovanför
neurologisk
funktionsnivå
-
Lokaliserad i
övergångszonen
+
Ovan skadenivå
neuropatisk
-
Lokaliserad nedom
neurologisk
funktionsnivå
+
I skadenivå
neuropatisk
+
Under skadenivå
neuropatisk
Inventera psykiska, kognitiva och sociala faktorer som kan aggravera smärtupplevelsen, t ex
krisreaktion, sinnesstämning, sömnstörning, Post Traumatic Stress Disorder (PTSD).
* En enskild patient kan ha kombinationer av olika smärttyper varför varje smärta får analyseras separat.
Baserad på Siddall PJ, Middleton JW algoritm 9 och modifierad med tillstånd från författarna.
1:0
© RTP
Slide 4
Ryggmärgsskaderelaterad
smärta*
+
-
Lokaliserad i region
med normal k änsel
Nociceptiv
Neuropatisk
Se flik 2:0
Relaterad till position,
aktivitet, r örelse,
somatisk ömhet
+
Muskuloskelettal
-
Se flik 3:0
Relaterad till visceral
funktion,lokaliserad
till buken
+
Visceral
-
Lokaliserad ovanf ör
neurologisk
funktionsniv å
+
Ovan skadeniv
å
neuropatisk
-
Lokaliserad i
överg ångszonen
-
Lokaliserad nedom
neurologisk
funktionsniv å
+
I skadeniv
å
neuropatisk
+
Under skadeniv
å
neuropatisk
Nociceptiv
-
Relaterad till position,
aktivitet, rörelse,
somatisk ömhet
Lokaliserad till buken
och/eller relaterad till
visceral funktion
+
+
Lokaliserad ovanför
skadenivån
+
Muskuloskelettal
Instabilitet eller
strukturell förändring
vid RTG
-
Relaterad till
upprepad
belastning
+
Lokaliserad i
skadenivån
+
-
Ökad
muskeltonus
+
Fraktur/dislokation/
subluxation
”Överbelastningssyndrom”
Spasticitet
Se flik 2:1
Behandling
se flik 2:2
Sedvanlig
behandling
-
Lokaliserad nedom
skadenivån
+
Ovan skadenivå
neuropatisk
Visceral
-
-
+
I skadenivå
neuropatisk
Obstruktiva symptom
patologi vid RTG,
ultraljud CT, MRT
Huvudvärk
+
Autonom dysreflexi,
se under dold smärta
Dold
smärta
Under skadenivå
neuropatisk
-
Feber, förhöjda
LPK, CRP, SR,
positiva odlingar
+
Obstruktion
-
+
Infektion/
inflammation
Se flik 2:3
Se flik 2:4
Behandla psykiska, kognitiva och sociala faktorer som kan aggravera smärtupplevelsen,
t ex krisreaktion, sinnesstämning, sömnstörning, PTSD.
2:0
Baserad på Siddall PJ, Middleton JW algoritm 9 och modifierad med tillstånd från författarna.
© RTP
Slide 5
Nociceptiv
Relaterad till position, aktivitet, örrelse,
somatiskm
ö het
+
Muskuloskelettal
Fraktur/dislokation/subluxation
Instabilitet eller
strukturellörändring
f
vid RTG
+
Lokaliserad till buken och/eller relaterad till
visceral funktion
+
Relaterad till
upprepad
belastning
+
Fraktur/dislokation/
subluxation
”Överbelastningssyndrom”
Se flik 2:1
Behandling
se flik 2:2
Lokaliserad i skadeniv
ån
+
-
ökad
muskeltonus
+
I skadenivå
neuropatisk
Huvudvärk
+
Spasticitet
Lokaliserad nedom
skadeniv
ån
+
Ovan skadenivå
neuropatisk
Visceral
-
Lokaliserad ovanf
ör
skadeniv
ån
+
Autonom dysreflexi,
se under dold smärta
Obstruktiva symptom
patologi vid RTG,
ultraljud CT, MRT
+
Obstruktion
Sedvanlig
behandling
Dold
smärta
Under skadenivå
neuropatisk
Feber,örhöjda
f
LPK, CRP, SR,
positiva odlingar
+
-
Infektion/
inflammation
Se flik 2:3
Se flik 2:4
Besvär relaterade till skelettala förändringar är relaterade till hur
förändringen ligger i förhållande till den neurologiska funktionsnivån. Pga.
den nedsatta eller förändrade sensibiliteten nedom skadenivån ska man
vara generös med radiologisk kontroll även vid modest misstanke på
skada. Symptomen är ofta diffusa och indirekta (se dold smärta, flik 2:4).
Några viktiga områden att tänka på är:
2:1
Instabilitet i ryggfraktur
Felställning i fraktur (kyfosering innebär ökad risk för smärta)
Degenerativa förändringar i närliggande segment
Fraktur i nedre extremiteten (osteoporos)
Luxation eller subluxation i höft (relaterat till spasticitet)
© RTP
Slide 6
Nociceptiv
Relaterad till position, aktivitet, örrelse,
somatiskm
ö het
+
Muskuloskelettal
Instabilitet eller
strukturellörändring
f
vid RTG
”Överbelastningssyndrom”
+
Lokaliserad till buken och/eller relaterad till
visceral funktion
+
Relaterad till
upprepad
belastning
+
Fraktur/dislokation/
subluxation
”Överbelastningssyndrom”
Se flik 2:1
Behandling
se flik 2:2
Lokaliserad i skadeniv
ån
+
-
ökad
muskeltonus
+
Autonom dysreflexi,
se under dold smärta
Sedvanlig
behandling
+
I skadenivå
neuropatisk
Huvudvärk
+
Spasticitet
Lokaliserad nedom
skadeniv
ån
+
Ovan skadenivå
neuropatisk
Visceral
-
Lokaliserad ovanf
ör
skadeniv
ån
Obstruktiva symptom
patologi vid RTG,
ultraljud CT, MRT
+
Obstruktion
Dold
smärta
Under skadenivå
neuropatisk
Feber,örhöjda
f
LPK, CRP, SR,
positiva odlingar
+
-
Infektion/
inflammation
Se flik 2:3
Se flik 2:4
Leddegeneration
Tendalgi
Impingement
Muskelsmärta
Symptomatisk behandling
Kurativ behandling
Kirurgisk
behandling
Prevention,
regim
Icke-farmakologisk
behandling
Hjälpmedel
Farmakologisk
behandling
Dekompression
Sittställning
Stretching
Manuell rullstol
Paracetamol
Ledrekonstruktion
Körergonomi
TENS
Elektrisk rullstol
NSAID´s/
Förflyttningsteknik
Akupunktur
Drivaggregat
Cox-2-hämmare
Viloställingar
NervMobilisering
Förflyttningshjälpmedel
Cortisoninjektion
Fysisk
aktivitet/
träning
Fysisk
aktivitet/
träning
Gånghjälpmedel
Opioider
Artrodes
Daglig
aktivitet
2:2
Bostadsanpassning
© RTP
Slide 7
Nociceptiv
Relaterad till position, aktivitet, örrelse,
somatiskm
ö het
+
Muskuloskelettal
Lokaliserad till buken
och/eller relaterad till
visceral funktion
+
Relaterad till
upprepad
belastning
+
+
Fraktur/dislokation/
subluxation
”Överbelastningssyndrom”
Se flik 2:1
Behandling
se flik 2:2
+
-
ökad
muskeltonus
Patologi från inre organ
– obstruktion, inflammation, infektion
+
Autonom dysreflexi,
se under dold smärta
Sedvanlig
behandling
+
I skadenivå
neuropatisk
Huvudvärk
+
Spasticitet
Lokaliserad nedom
skadeniv
ån
+
Ovan skadenivå
neuropatisk
Visceral
Instabilitet eller
strukturellö ändring
f
vid RTG
Lokaliserad i skadeniv
ån
Lokaliserad ovanf
ör
skadeniv
ån
Under skadenivå
neuropatisk
Obstruktiva symptom
patologi vid RTG,
ultraljud CT, MRT
+
Obstruktion
Dold
smärta
Feber,örhöjda
f
LPK, CRP, SR,
positiva odlingar
+
Infektion/
inflammation
Se flik 2:3
Se flik 2:4
En person med ryggmärgsskada kan precis som vem som helst
drabbas av sjukdomar i inre organ. Det största problemet är
diagnostiken då symptombilden ofta kan vara diffus och
smärtbeskrivningen atypisk, vilket innebär att diagnosen blir avsevärt
fördröjd med onödigt lidande för patienten, men också risk för
bestående sequelae. Vissa åkommor är även mer frekventa.
Uppenbart rör detta förstoppning och urinvägspatologi såsom
urinvägsinfektioner och stenar i urinvägarna.
Utredningsgången skiljer sig inte från den för icke
ryggmärgsskadade förutom att en lägre grad av kliniska fynd krävs
för att initiera undersökning.
2:3
© RTP
Slide 8
Nociceptiv
Relaterad till position, aktivitet, örrelse,
somatiskm
ö het
+
Muskuloskelettal
Instabilitet eller
strukturellö ändring
f
vid RTG
Dold smärta
+
Lokaliserad till buken
och/eller relaterad till
visceral funktion
+
Fraktur/dislokation/
subluxation
”Överbelastningssyndrom”
Se flik 2:1
Behandling
se flik 2:2
+
-
ökad
muskeltonus
+
I skadenivå
neuropatisk
Huvudvärk
+
Spasticitet
Lokaliserad nedom
skadeniv
ån
+
Ovan skadenivå
neuropatisk
Visceral
Relaterad till
upprepad
belastning
+
Lokaliserad i skadeniv
ån
Lokaliserad ovanf
ör
skadeniv
ån
+
Autonom dysreflexi,
se under dold smärta
Under skadenivå
neuropatisk
Obstruktiva symptom
patologi vid RTG,
ultraljud CT, MRT
+
Obstruktion
Infektion/
inflammation
Se flik 2:3
Sedvanlig
behandling
Dold
smärta
Feber,örhöjda
f
LPK, CRP, SR,
positiva odlingar
+
Se flik 2:4
Vår definition på begreppet dold smärta är; en patologisk process i område
med sensorisk nedsättning som vid normal sensorik skulle ha genererat
smärta och där indirekta symptom finns på att kroppens smärtsystem är
aktiverade, men patienten har ingen kognitiv upplevelse av smärta.
Vid ett smärtsamt stimuli nedanför skadenivån vilket kan vara en fraktur,
urinvägsinfektion, sår med mera sker ett inflöde av signaler via de perifera
smärtbanorna. Dessa ger en excitation av spinala reflexsystem nedom
skadenivån med en ökad icke viljemässig motorisk aktivitet i det somatiska
nervsystemet med ökad spasticitet som följd och/eller en ökad aktivitet i det
autonoma nervsystemet med blodtrycksstegring (autonom dysreflexi). Det
sistnämnda tillståndet kräver en skadenivå rostralt om Th 6 och kan vara
mycket allvarligt med livshotande blodtrycksstegring. För symptom i övrigt på
autonom dysreflexi se separat litteratur om ryggmärgsskador.
Tillsammans innebär detta att nytillkommen spasticitetsökning och/eller
tecken på autonom dysreflexi ska tolkas som tecken på att en akut smärta
kan ha uppkommit och orsaker till denna ska eftersökas.
2:4
© RTP
Slide 9
Ryggmärgsskaderelaterad
smärta*
+
-
Lokaliserad i region
med normal k änsel
Nociceptiv
Neuropatisk
Se flik 2:0
Relaterad till position,
aktivitet, r örelse,
somatisk ömhet
Neuropatisk
+
Muskuloskelettal
-
Relaterad till position,
aktivitet, rörelse,
somatisk ömhet
Relaterad till visceral
funktion,lokaliserad
till buken
+
+
Muskuloskelettal
Ovan skadenivå
neuropatisk
Neurofysiologisk
undersökning med
påverkad nervfunktion
+
+
Nervrotskompression
Perifer nervskada
Kirurgisk
dekompression
Lokaliserad ovanför
skadenivån
-
Lokaliserad i
skadenivån
+
Visceral
Nervrotskompression
CT / MRT
-
Myelopati, cystisk
eller icke cystisk
MRT
+
-
Se flik 3:0
Relaterad till visceral
funktion,lokaliserad
till buken
+
Visceral
-
Lokaliserad ovanf ör
neurologisk
funktionsniv å
+
Ovan skadeniv
å
neuropatisk
-
Lokaliserad i
överg ångszonen
-
Lokaliserad nedom
neurologisk
funktionsniv å
+
I skadeniv
å
neuropatisk
+
Under skadeniv
å
neuropatisk
Lokaliserad nedom
skadenivån
+
+
I skadenivå
neuropatisk
Autonom
dysfunktion
-
Nedom skadenivå
neuropatisk
-
+
Progredierande
myelomalaci
Sympatikusmedierad smärta
Lösning av fjättrad
märg
Shuntning av cysta
Sympatikusblockad
Symptomatisk behandling
se flik 3:1
Behandla psykiska, kognitiva och sociala faktorer som kan aggravera smärtupplevelsen,
t ex krisreaktion, sinnesstämning, sömnstörning, PTSD.
3:0
Baserad på Siddall PJ, Middleton JW algoritm 9 och modifierad med tillstånd från författarna.
© RTP
Slide 10
Neuropatisk
Relaterad till position, aktivitet, örelse,
r
somatiskömhet
Relaterad till visceral funktion,lokaliserad
till buken
+
+
Muskuloskelettal
Behandla psykiska, kognitiva och sociala faktorer som kan aggravera
smärtupplevelsen, t ex krisreaktion, sinnesstämning, sömnstörning, PTSD.
Neuropatisk
smärta
Farmakologisk
behandling (se 3:1.1)
TCA*
(amitriptylin)
Gabapentin
Stark
opioid
Intrathekal
behandling
3:1
Lokaliserad i
skadeniv
ån
+
Perifer nervskada
Kirurgisk
dekompression
Myelopati,cystisk
eller icke cystisk
MRT
+
-
+
+
I skadeniv å
neuropatisk
Autonom
dysfunktion
Lokaliserad nedom
skadeniv
ån
Nedom skadeniv å
neuropatisk
-
+
Progredierande
myelomalaci
Sympatikus medierad sm ärta
Lösning av fj ättrad
märg
Shuntning av cysta
Sympatikus blockad
Symptomatisk behandling
se flik 3:1
Icke-farmakologisk
behandling (se 3:1.2)
Pregabalin
Kognitiv
beteendeinriktad
behandling
Kombination
TCA + gabapentin
Tramadol eller
annan svag opioid
Ovan skadeniv å
neuropatisk
Neurofysiologisk Undersökning med
påverkad nervfunktion
+
Nervrots kompression
-
+
Visceral
NervrotskompressionCT / MRT
Lokaliserad ovanf
ör
skadeniv
ån
TENS**
Akupunktur
Fysisk
aktivitet
Möjliga andra ickefarmakologiska behandlingar:
Massage
Ryggmärgsstimulering
Möjliga andra farmaka:
SNRI***
Andra antiepileptika
*
**
***
Tricykliska antidepressiva
Transkutan Elektrisk Nervstimulering
Serotonin och noradrenalin
återupptagshämmare
© RTP
Slide 11
Farmakologisk behandling vid neuropatisk
smärta efter ryggmärgsskada
Behandlingsalgoritmen är baserad på gällande evidens för behandling av neuropatisk smärta i allmänhet
och ryggmärgsskaderelaterad neuropatisk smärta i synnerhet. Primär variabel är smärtintensitetsreduktion
men vikt har också lagts vid biverkningsprofil och kostnadseffektivitet vid val av läkemedel. Vid
farmakologisk behandling rekommenderas i första hand antingen tricykliska antidepressiva (TCA)8-10, t.ex.
amitryptilin, eller gabapentin8-12 alternativt pregabalin8,10, 13 (båda anti-epileptikum). God evidens finns för
behandling med TCA men bör användas med försiktighet i den äldre populationen. Generellt sett bör
behandling med gabapentin prövas före pregabalin men i särskilda fall kan behandling med pregabalin
inledas direkt. Om dessa preparat i monoterapi ej ger tillfredsställande smärtlindring kan behandling med
TCA i kombination med gabapentin prövas. För detta finns dock ingen tillgänglig evidens.
Som tredjehandsval föreslås behandling med tramadol13,14,15 (god evidens) eller annan svag opioid. Dock
kan biverkningar vara ett problem vid behandling med tramadol, liksom svårigheter vid utsättning av
medicinen redan efter kort behandlingstid och på låg dos16.
Om svaga opioider ej ger tillfredsställande smärtlindring kan starka opioider prövas. Det finns dock inga
rekommendationer på val av substans vid behandling av neuropatisk smärta men i första hand bör
långverkande opioider användas.
Andra farmakologiska alternativ är de nyare antidepressiva läkemedlen, de s.k. serotonin och noradrenalin
återupptagshämmarna (SNRI) men begränsad evidens finns idag för dessa substanser17,20 (venlafaxin och
duloxetin). Behandling med lamotrigine21 och topiramate22 (båda anti-epileptikum) har rapporterats ha vissa
positiva smärtintensitetslindrande effekter på personer med ryggmärgsskador.
Om ovanstående behandling solitärt eller som polyfarmaci ej ger optimal smärtlindring kan andra
administreringsförfarande övervägas, t.ex. intrathekal behandling med morfin ev. i kombination med
klonidin23.
3:1:1
© RTP
Slide 12
Icke-farmakologisk behandling vid
neuropatisk smärta efter ryggmärgsskada
Det finns idag få studier som undersökt behandling av neuropatisk smärta med ickefarmakologiska metoder. Det finns ändock anledning att överväga olika behandlingsalternativ. Behandling med Transkutan Elektrisk Nervstimulering (TENS) har rapporterats
ha god effekt på perifera nervsmärtor24,25 och moderat effekt på ryggmärgsskaderelaterad
neuropatisk smärta26,27.
Akupunktur som behandling vid neuropatisk smärta är dåligt studerat. Inga kontrollerade
studier finns publicerade men ett par mindre studier 28,29 rapporterar positiva resultat.
Fysisk aktivitet kan ge god smärtlindring vid långvariga smärtproblem 10 men ingen evidens
finns när det gäller att lindra ryggmärgsskaderelaterad smärta med träning. Kognitiv
beteendeterapi (KBT) har rapporterats vara effektivt vid kroniska smärt tillstånd och
ländryggsbesvär10, 30. När det gäller neuropatisk smärta har man sett effekter på nivåer av
ångest och depression på patienter med ryggmärgsskada 31 och det finns rapporterat från
andra kohorter att beteendeinriktad behandling kan reducera ångest och depression oaktat
smärtproblem32,33 samt i en pilotstudie också smärtintensitet på patienter med
ryggmärgsskada34.
Behandling med massage i smärtlindrande syfte för neuropatisk smärta finns hittills inte
studerat men har rapporterats ge lägre nivåer av ångest och depression 35.
Ett fåtal studier har undersökt effekten av ryggmärgsstimulering (SCS) på
ryggmärgsskade-relaterad neuropatisk smärta och de flesta av dessa visar nedslående
resultat36.
3:1:2
© RTP
Slide 13
Referenser
1. Siddall,P.J., Yezierski,R.P., and Loeser,J.D., Pain following spinal
cord injury: Clinical features, prevalence, and taxonomy, IASP
newsletter. 2000:3. Finns på http://www.iasp-pain.org/TC00-3.html.
2. Norrbrink Budh, C., Lund, I., Ertzgaard, P., Holtz, A., Hultling, C.,
Levi, R., Werhagen, L. & Lundeberg, T. Pain in a Swedish spinal
cord injury population. Clin Rehabil 2003;17:685-90.
3. Beric,A., Central pain: "new" syndromes and their evaluation.,
Muscle Nerve 1993; 16:1017-1024.
4. Störmer, S., Gerner, H. J., Gruninger, W., Metzmacher, K.,
Follinger, S., Wienke, C., Aldinger, W., Walker, N., Zimmerman, M.
& Paeslack, V. Chronic pain/dysaesthesiae in spinal cord injury
patients: results of a multicentre study. Spinal Cord 1997;35: 446-55.
5. Levi, R., Hultling, C. & Seiger, A. The Stockholm Spinal Cord
Injury Study: 2. Associations between clinical patient characteristics
and post-acute medical problems. Paraplegia 1995; 33, 585-94.
6. Neumayer LA, Bull DA, Mohr JD, Putnam CW. The acutely
affected abdomen in paraplegic spinal cord injury patients. Ann
Surg.1990;212:561-6.
7. Bar-On Z, Ohry A. The acute abdomen in spinal cord injury
individuals. 1. Paraplegia. 1995;33:704-6.
8. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH.
Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based
proposal. Pain 2005;5;118:289-305.
9. Siddall PJ, Middleton JW. A proposed algorithm for the
management of pain following spinal cord injury. Spinal Cord
2005;44:67-77.
10. SBUs rapport om Metoder för behandling av långvarig smärta.
en systematisk litteraturöversikt. SBU 2006.
11. Tai Q, Kirshblum S, Chen B, Millis S, Johnston M, DeLisa JA.
Gabapentin in the treatment of neuropathic pain after spinal cord
injury: a prospective, randomized, double-blind, crossover trial. J
Spinal Cord Med 2002;25:100-105.
12. Levendoğlu F, Öğűn CÖ, Özerbil Ö, Öğűn TC, Uğurlu H.
Gabapentin is a first line drug for the treatment of neuropathic pain in
spinal cord injury. Spine 2004;29:743-751.
13. Siddall PJ, Cousins MJ, Otte A, Griesing T, Chambers R,
Murphy TK. Pregabalin in central neuropathic pain associated with
spinal cord injury: A placebo-controlled trial. Neurology
2006;67:1792-800.
14. Hollingshead J, Dűhmke RM, Cornblath DR. Tramadol for
neuropathic pain (review). Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul
19;3:CD003726.
15. Norrbrink C, Lundeberg T. Tramadol in neuropathic pain
following spinal cord injury; a randomised, double-blind, placebocontrolled trial. Inskickad till vetenskaplig tidsskrift.
16. Persson M, Thurelius J, Korkmaz S, Vikander B. Withdrawal
reactions from tramadol – a larger problem than expected?
(Swedish).
http://www.lakemedelsverket.se/Tpl/NewsPage____5449.aspx.
17. Sindrup SH, Bach FW, Madsen C, Gram LF, Jensen TS.
Venlafaxine versus imipramine in painful polyneuropathy: a
randomized, controlled trial. Neurology. 2003;;60:1284-9.
18. Rowbotham MC, Goli V, Kunz NR, Lei D. Venlafaxine extended
release in the treatment of painful diabetic neuropathy: a doubleblind, placebo-controlled study. Pain. 2004;10:697-706. Erratum in:
Pain. 2005;113:248.
19. Goldstein Dj, Lu Y, Detke MJ, , Lee TC, Iyengar S. Duloxetin vs.
placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain
2005;116:109-118.
20. Wernicke JF, Pritchett YL, D´Souza DN, Waninger A, Tran P,
Iyengar S, Raskin J. A randomized controlled trial of duloxetine in
diabetic peripheral neuropathic pain. Neurology2006;24:141..20.
21. Finnerup NB, Sindrup SH, Bach FW, Lauge Johannesen I,
Jensen TS. Lamotrigine in spinal cord injury pain: a randomized
controlled trial. Pain 2002;96:375-383.
22. Harden RN, Brenman E, Saltz S, Houle TT. Topiramate in the
management of spinal cord injury pain: a double-blind, randomized,
placebo-controlled pilot study. In: Yezierski RP and Burchiel KJ
(eds). Spinal Cord Injury Pain: assessment, mechanisms,
management. Progress in Pain research and Management. Vol 23.
Seattle:IASP Press, 2002, pp 393-407.
© RTP
Slide 14
Referenser (forts.)
23. Siddall PJ, Molloy AR, Walker S, Mather LE, Rutkowski SB,
Cousins MJ. The efficacy of intrathecal morphine and clonidine in
the treatment of pain after spinal cord injury. Anesth Analg
2000;91:1493-8.
24. Meyler WJ, de Jongste MJL, Rolf CAM. Clinical evaluation of
pain treatment with electrostimulation: a study on TENS in patients
with different pain syndromes. Clin J Pain 1994;10-22.27.
25.Kumar D, Marshall HJ. Diabetic peripheral neuropathy:
amelioration of pain with transcutaneous electrostimulation. Diabetes
Care 1997;20:1702-1705.
26. Eriksson MBE, Sjölund BH, Nielzén S. Long term results of
peripheral conditioning stimulation as an analgesic measure in
chronic pain. Pain 1979;6:335-347.
27. Sindou M, Keravel Y. Analgésie par la méthode
d’électrostimulation transcutanée. Neurochirurgie 1980;26:153-157.
28. Nayak S, Shiflett SC, Schoenberger NE, Agostinelli S, Kirshblum
S, Averill A, Cotter AC. Is acupuncture effective in treating chronic
pain after spinal cord injury? Arch Phys Med Rehabil. 2001
Nov;82:1578-86.
29. Abuiasha BB, Costanzi JB, Boulton AJ. Acupuncture for the
treatment of chronic painful peripheral diabetic neuropathy: a longterm study. Diabetes Res Clin Pract 1998; 39:115.21.
30. Ostelo RW, van Tulder MW, Vlaeyen JW, Linton SJ, Morley SJ,
Assendelft WJ. Behavioural treatment for chronic low-back pain.
Cochrane Database Syst Rev 2005(1):CD002014.
31. Norrbrink Budh C, Kowalski J, Lundeberg T. A comprehensive
pain management programme comprising educational, cognitive and
behavioural interventions for neuropathic pain following spinal cord
injury. J Rehabil Med. 2006;38:172-80.
32. Craig AR, Hancock K, Chang E, Dickson H.
Immunizing against depression and anxiety after spinal cord injury.
Arch Phys Med Rehabil 1998;79(4):375-7.
33. Kennedy P, Duff J, Evans M, Beedie A. Coping effectiveness
training reduces depression and anxiety following traumatic spinal
cord injuries. Br J Clin Psychol 2003;42(Pt 1):41-52.
34. Ehde D, Jensen M. Feasibility of a cognitive restructuring
intervention for treatment of chronic pain in persons with disabilities.
Rehabil Psychol 2004;49(3):254-258.
35. Diego MA, Field T, Hernandez-Reif M, Hart S. Spinal cord
patients benefit from massage therapy. Intern J Neuroscience
2002;112:133-142.
36. Vaarwerk IAM ten, Staal MJ. Spinal cord stimulation in chronic
pain syndromes. Spinal Cord 1998;36:671-682.
© RTP
Slide 15
Framtagandet av denna algoritm har finansierats av Arvsfonden
© RTP
Slide 16
Algoritm för långvarig
smärta efter ryggmärgsskada
framtaget av
Cecilia Norrbrink
Med.dr. och leg. sjukgymnast
Institutionen för kliniska vetenskaper
Karolinska Institutet, Stockholm
och
Per Ertzgaard
Överläkare och verksamhetschef
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
Universitetssjukhuset i Linköping
Slide 2
Inledning
Kroniska smärtor och allodyni/dysestesier (obehagliga abnorma
sensationer, spontana eller utlösta) efter en ryggmärgsskada är ett
välkänt problem och smärtorna är ofta invalidiserande, kontinuerliga och
svårbehandlade1,2. Smärtproblematiken kan debutera omedelbart efter
ryggmärgsskadan eller uppstå med en latens på flera månader. Ca 2/3
får smärtor p.g.a. ryggmärgsskadan varav 1/3 får svåra smärtor1.
Personer med ryggmärgsskador drabbas både av neuropatiska smärtor
och av belastningsrelaterade smärtor. I den kroniska fasen dominerar
de neuropatiska smärtorna, som är de mest invalidiserande3. Bortåt
hälften av alla som får en ryggmärgsskada kommer att få neuropatisk
smärta2. Möjligheten till förbättring är liten4 och många upplever istället
en ökande smärta med tiden.
Många av de som får en förvärvad ryggmärgsskada upplever att den
neuropatiska smärtan är det primära problemet och inte funktionshindret
i sig5.
© RTP
Slide 3
Ryggmärgsskaderelaterad
smärta*
+
Relaterad till position,
aktivitet, rörelse,
somatisk ömhet
+
Muskuloskelettal
-
-
Lokaliserad i region
med normal känsel
Nociceptiv
Neuropatisk
Se flik 2:0
Se flik 3:0
Relaterad till visceral
funktion,lokaliserad
till buken
+
Visceral
-
Lokaliserad ovanför
neurologisk
funktionsnivå
-
Lokaliserad i
övergångszonen
+
Ovan skadenivå
neuropatisk
-
Lokaliserad nedom
neurologisk
funktionsnivå
+
I skadenivå
neuropatisk
+
Under skadenivå
neuropatisk
Inventera psykiska, kognitiva och sociala faktorer som kan aggravera smärtupplevelsen, t ex
krisreaktion, sinnesstämning, sömnstörning, Post Traumatic Stress Disorder (PTSD).
* En enskild patient kan ha kombinationer av olika smärttyper varför varje smärta får analyseras separat.
Baserad på Siddall PJ, Middleton JW algoritm 9 och modifierad med tillstånd från författarna.
1:0
© RTP
Slide 4
Ryggmärgsskaderelaterad
smärta*
+
-
Lokaliserad i region
med normal k änsel
Nociceptiv
Neuropatisk
Se flik 2:0
Relaterad till position,
aktivitet, r örelse,
somatisk ömhet
+
Muskuloskelettal
-
Se flik 3:0
Relaterad till visceral
funktion,lokaliserad
till buken
+
Visceral
-
Lokaliserad ovanf ör
neurologisk
funktionsniv å
+
Ovan skadeniv
å
neuropatisk
-
Lokaliserad i
överg ångszonen
-
Lokaliserad nedom
neurologisk
funktionsniv å
+
I skadeniv
å
neuropatisk
+
Under skadeniv
å
neuropatisk
Nociceptiv
-
Relaterad till position,
aktivitet, rörelse,
somatisk ömhet
Lokaliserad till buken
och/eller relaterad till
visceral funktion
+
+
Lokaliserad ovanför
skadenivån
+
Muskuloskelettal
Instabilitet eller
strukturell förändring
vid RTG
-
Relaterad till
upprepad
belastning
+
Lokaliserad i
skadenivån
+
-
Ökad
muskeltonus
+
Fraktur/dislokation/
subluxation
”Överbelastningssyndrom”
Spasticitet
Se flik 2:1
Behandling
se flik 2:2
Sedvanlig
behandling
-
Lokaliserad nedom
skadenivån
+
Ovan skadenivå
neuropatisk
Visceral
-
-
+
I skadenivå
neuropatisk
Obstruktiva symptom
patologi vid RTG,
ultraljud CT, MRT
Huvudvärk
+
Autonom dysreflexi,
se under dold smärta
Dold
smärta
Under skadenivå
neuropatisk
-
Feber, förhöjda
LPK, CRP, SR,
positiva odlingar
+
Obstruktion
-
+
Infektion/
inflammation
Se flik 2:3
Se flik 2:4
Behandla psykiska, kognitiva och sociala faktorer som kan aggravera smärtupplevelsen,
t ex krisreaktion, sinnesstämning, sömnstörning, PTSD.
2:0
Baserad på Siddall PJ, Middleton JW algoritm 9 och modifierad med tillstånd från författarna.
© RTP
Slide 5
Nociceptiv
Relaterad till position, aktivitet, örrelse,
somatiskm
ö het
+
Muskuloskelettal
Fraktur/dislokation/subluxation
Instabilitet eller
strukturellörändring
f
vid RTG
+
Lokaliserad till buken och/eller relaterad till
visceral funktion
+
Relaterad till
upprepad
belastning
+
Fraktur/dislokation/
subluxation
”Överbelastningssyndrom”
Se flik 2:1
Behandling
se flik 2:2
Lokaliserad i skadeniv
ån
+
-
ökad
muskeltonus
+
I skadenivå
neuropatisk
Huvudvärk
+
Spasticitet
Lokaliserad nedom
skadeniv
ån
+
Ovan skadenivå
neuropatisk
Visceral
-
Lokaliserad ovanf
ör
skadeniv
ån
+
Autonom dysreflexi,
se under dold smärta
Obstruktiva symptom
patologi vid RTG,
ultraljud CT, MRT
+
Obstruktion
Sedvanlig
behandling
Dold
smärta
Under skadenivå
neuropatisk
Feber,örhöjda
f
LPK, CRP, SR,
positiva odlingar
+
-
Infektion/
inflammation
Se flik 2:3
Se flik 2:4
Besvär relaterade till skelettala förändringar är relaterade till hur
förändringen ligger i förhållande till den neurologiska funktionsnivån. Pga.
den nedsatta eller förändrade sensibiliteten nedom skadenivån ska man
vara generös med radiologisk kontroll även vid modest misstanke på
skada. Symptomen är ofta diffusa och indirekta (se dold smärta, flik 2:4).
Några viktiga områden att tänka på är:
2:1
Instabilitet i ryggfraktur
Felställning i fraktur (kyfosering innebär ökad risk för smärta)
Degenerativa förändringar i närliggande segment
Fraktur i nedre extremiteten (osteoporos)
Luxation eller subluxation i höft (relaterat till spasticitet)
© RTP
Slide 6
Nociceptiv
Relaterad till position, aktivitet, örrelse,
somatiskm
ö het
+
Muskuloskelettal
Instabilitet eller
strukturellörändring
f
vid RTG
”Överbelastningssyndrom”
+
Lokaliserad till buken och/eller relaterad till
visceral funktion
+
Relaterad till
upprepad
belastning
+
Fraktur/dislokation/
subluxation
”Överbelastningssyndrom”
Se flik 2:1
Behandling
se flik 2:2
Lokaliserad i skadeniv
ån
+
-
ökad
muskeltonus
+
Autonom dysreflexi,
se under dold smärta
Sedvanlig
behandling
+
I skadenivå
neuropatisk
Huvudvärk
+
Spasticitet
Lokaliserad nedom
skadeniv
ån
+
Ovan skadenivå
neuropatisk
Visceral
-
Lokaliserad ovanf
ör
skadeniv
ån
Obstruktiva symptom
patologi vid RTG,
ultraljud CT, MRT
+
Obstruktion
Dold
smärta
Under skadenivå
neuropatisk
Feber,örhöjda
f
LPK, CRP, SR,
positiva odlingar
+
-
Infektion/
inflammation
Se flik 2:3
Se flik 2:4
Leddegeneration
Tendalgi
Impingement
Muskelsmärta
Symptomatisk behandling
Kurativ behandling
Kirurgisk
behandling
Prevention,
regim
Icke-farmakologisk
behandling
Hjälpmedel
Farmakologisk
behandling
Dekompression
Sittställning
Stretching
Manuell rullstol
Paracetamol
Ledrekonstruktion
Körergonomi
TENS
Elektrisk rullstol
NSAID´s/
Förflyttningsteknik
Akupunktur
Drivaggregat
Cox-2-hämmare
Viloställingar
NervMobilisering
Förflyttningshjälpmedel
Cortisoninjektion
Fysisk
aktivitet/
träning
Fysisk
aktivitet/
träning
Gånghjälpmedel
Opioider
Artrodes
Daglig
aktivitet
2:2
Bostadsanpassning
© RTP
Slide 7
Nociceptiv
Relaterad till position, aktivitet, örrelse,
somatiskm
ö het
+
Muskuloskelettal
Lokaliserad till buken
och/eller relaterad till
visceral funktion
+
Relaterad till
upprepad
belastning
+
+
Fraktur/dislokation/
subluxation
”Överbelastningssyndrom”
Se flik 2:1
Behandling
se flik 2:2
+
-
ökad
muskeltonus
Patologi från inre organ
– obstruktion, inflammation, infektion
+
Autonom dysreflexi,
se under dold smärta
Sedvanlig
behandling
+
I skadenivå
neuropatisk
Huvudvärk
+
Spasticitet
Lokaliserad nedom
skadeniv
ån
+
Ovan skadenivå
neuropatisk
Visceral
Instabilitet eller
strukturellö ändring
f
vid RTG
Lokaliserad i skadeniv
ån
Lokaliserad ovanf
ör
skadeniv
ån
Under skadenivå
neuropatisk
Obstruktiva symptom
patologi vid RTG,
ultraljud CT, MRT
+
Obstruktion
Dold
smärta
Feber,örhöjda
f
LPK, CRP, SR,
positiva odlingar
+
Infektion/
inflammation
Se flik 2:3
Se flik 2:4
En person med ryggmärgsskada kan precis som vem som helst
drabbas av sjukdomar i inre organ. Det största problemet är
diagnostiken då symptombilden ofta kan vara diffus och
smärtbeskrivningen atypisk, vilket innebär att diagnosen blir avsevärt
fördröjd med onödigt lidande för patienten, men också risk för
bestående sequelae. Vissa åkommor är även mer frekventa.
Uppenbart rör detta förstoppning och urinvägspatologi såsom
urinvägsinfektioner och stenar i urinvägarna.
Utredningsgången skiljer sig inte från den för icke
ryggmärgsskadade förutom att en lägre grad av kliniska fynd krävs
för att initiera undersökning.
2:3
© RTP
Slide 8
Nociceptiv
Relaterad till position, aktivitet, örrelse,
somatiskm
ö het
+
Muskuloskelettal
Instabilitet eller
strukturellö ändring
f
vid RTG
Dold smärta
+
Lokaliserad till buken
och/eller relaterad till
visceral funktion
+
Fraktur/dislokation/
subluxation
”Överbelastningssyndrom”
Se flik 2:1
Behandling
se flik 2:2
+
-
ökad
muskeltonus
+
I skadenivå
neuropatisk
Huvudvärk
+
Spasticitet
Lokaliserad nedom
skadeniv
ån
+
Ovan skadenivå
neuropatisk
Visceral
Relaterad till
upprepad
belastning
+
Lokaliserad i skadeniv
ån
Lokaliserad ovanf
ör
skadeniv
ån
+
Autonom dysreflexi,
se under dold smärta
Under skadenivå
neuropatisk
Obstruktiva symptom
patologi vid RTG,
ultraljud CT, MRT
+
Obstruktion
Infektion/
inflammation
Se flik 2:3
Sedvanlig
behandling
Dold
smärta
Feber,örhöjda
f
LPK, CRP, SR,
positiva odlingar
+
Se flik 2:4
Vår definition på begreppet dold smärta är; en patologisk process i område
med sensorisk nedsättning som vid normal sensorik skulle ha genererat
smärta och där indirekta symptom finns på att kroppens smärtsystem är
aktiverade, men patienten har ingen kognitiv upplevelse av smärta.
Vid ett smärtsamt stimuli nedanför skadenivån vilket kan vara en fraktur,
urinvägsinfektion, sår med mera sker ett inflöde av signaler via de perifera
smärtbanorna. Dessa ger en excitation av spinala reflexsystem nedom
skadenivån med en ökad icke viljemässig motorisk aktivitet i det somatiska
nervsystemet med ökad spasticitet som följd och/eller en ökad aktivitet i det
autonoma nervsystemet med blodtrycksstegring (autonom dysreflexi). Det
sistnämnda tillståndet kräver en skadenivå rostralt om Th 6 och kan vara
mycket allvarligt med livshotande blodtrycksstegring. För symptom i övrigt på
autonom dysreflexi se separat litteratur om ryggmärgsskador.
Tillsammans innebär detta att nytillkommen spasticitetsökning och/eller
tecken på autonom dysreflexi ska tolkas som tecken på att en akut smärta
kan ha uppkommit och orsaker till denna ska eftersökas.
2:4
© RTP
Slide 9
Ryggmärgsskaderelaterad
smärta*
+
-
Lokaliserad i region
med normal k änsel
Nociceptiv
Neuropatisk
Se flik 2:0
Relaterad till position,
aktivitet, r örelse,
somatisk ömhet
Neuropatisk
+
Muskuloskelettal
-
Relaterad till position,
aktivitet, rörelse,
somatisk ömhet
Relaterad till visceral
funktion,lokaliserad
till buken
+
+
Muskuloskelettal
Ovan skadenivå
neuropatisk
Neurofysiologisk
undersökning med
påverkad nervfunktion
+
+
Nervrotskompression
Perifer nervskada
Kirurgisk
dekompression
Lokaliserad ovanför
skadenivån
-
Lokaliserad i
skadenivån
+
Visceral
Nervrotskompression
CT / MRT
-
Myelopati, cystisk
eller icke cystisk
MRT
+
-
Se flik 3:0
Relaterad till visceral
funktion,lokaliserad
till buken
+
Visceral
-
Lokaliserad ovanf ör
neurologisk
funktionsniv å
+
Ovan skadeniv
å
neuropatisk
-
Lokaliserad i
överg ångszonen
-
Lokaliserad nedom
neurologisk
funktionsniv å
+
I skadeniv
å
neuropatisk
+
Under skadeniv
å
neuropatisk
Lokaliserad nedom
skadenivån
+
+
I skadenivå
neuropatisk
Autonom
dysfunktion
-
Nedom skadenivå
neuropatisk
-
+
Progredierande
myelomalaci
Sympatikusmedierad smärta
Lösning av fjättrad
märg
Shuntning av cysta
Sympatikusblockad
Symptomatisk behandling
se flik 3:1
Behandla psykiska, kognitiva och sociala faktorer som kan aggravera smärtupplevelsen,
t ex krisreaktion, sinnesstämning, sömnstörning, PTSD.
3:0
Baserad på Siddall PJ, Middleton JW algoritm 9 och modifierad med tillstånd från författarna.
© RTP
Slide 10
Neuropatisk
Relaterad till position, aktivitet, örelse,
r
somatiskömhet
Relaterad till visceral funktion,lokaliserad
till buken
+
+
Muskuloskelettal
Behandla psykiska, kognitiva och sociala faktorer som kan aggravera
smärtupplevelsen, t ex krisreaktion, sinnesstämning, sömnstörning, PTSD.
Neuropatisk
smärta
Farmakologisk
behandling (se 3:1.1)
TCA*
(amitriptylin)
Gabapentin
Stark
opioid
Intrathekal
behandling
3:1
Lokaliserad i
skadeniv
ån
+
Perifer nervskada
Kirurgisk
dekompression
Myelopati,cystisk
eller icke cystisk
MRT
+
-
+
+
I skadeniv å
neuropatisk
Autonom
dysfunktion
Lokaliserad nedom
skadeniv
ån
Nedom skadeniv å
neuropatisk
-
+
Progredierande
myelomalaci
Sympatikus medierad sm ärta
Lösning av fj ättrad
märg
Shuntning av cysta
Sympatikus blockad
Symptomatisk behandling
se flik 3:1
Icke-farmakologisk
behandling (se 3:1.2)
Pregabalin
Kognitiv
beteendeinriktad
behandling
Kombination
TCA + gabapentin
Tramadol eller
annan svag opioid
Ovan skadeniv å
neuropatisk
Neurofysiologisk Undersökning med
påverkad nervfunktion
+
Nervrots kompression
-
+
Visceral
NervrotskompressionCT / MRT
Lokaliserad ovanf
ör
skadeniv
ån
TENS**
Akupunktur
Fysisk
aktivitet
Möjliga andra ickefarmakologiska behandlingar:
Massage
Ryggmärgsstimulering
Möjliga andra farmaka:
SNRI***
Andra antiepileptika
*
**
***
Tricykliska antidepressiva
Transkutan Elektrisk Nervstimulering
Serotonin och noradrenalin
återupptagshämmare
© RTP
Slide 11
Farmakologisk behandling vid neuropatisk
smärta efter ryggmärgsskada
Behandlingsalgoritmen är baserad på gällande evidens för behandling av neuropatisk smärta i allmänhet
och ryggmärgsskaderelaterad neuropatisk smärta i synnerhet. Primär variabel är smärtintensitetsreduktion
men vikt har också lagts vid biverkningsprofil och kostnadseffektivitet vid val av läkemedel. Vid
farmakologisk behandling rekommenderas i första hand antingen tricykliska antidepressiva (TCA)8-10, t.ex.
amitryptilin, eller gabapentin8-12 alternativt pregabalin8,10, 13 (båda anti-epileptikum). God evidens finns för
behandling med TCA men bör användas med försiktighet i den äldre populationen. Generellt sett bör
behandling med gabapentin prövas före pregabalin men i särskilda fall kan behandling med pregabalin
inledas direkt. Om dessa preparat i monoterapi ej ger tillfredsställande smärtlindring kan behandling med
TCA i kombination med gabapentin prövas. För detta finns dock ingen tillgänglig evidens.
Som tredjehandsval föreslås behandling med tramadol13,14,15 (god evidens) eller annan svag opioid. Dock
kan biverkningar vara ett problem vid behandling med tramadol, liksom svårigheter vid utsättning av
medicinen redan efter kort behandlingstid och på låg dos16.
Om svaga opioider ej ger tillfredsställande smärtlindring kan starka opioider prövas. Det finns dock inga
rekommendationer på val av substans vid behandling av neuropatisk smärta men i första hand bör
långverkande opioider användas.
Andra farmakologiska alternativ är de nyare antidepressiva läkemedlen, de s.k. serotonin och noradrenalin
återupptagshämmarna (SNRI) men begränsad evidens finns idag för dessa substanser17,20 (venlafaxin och
duloxetin). Behandling med lamotrigine21 och topiramate22 (båda anti-epileptikum) har rapporterats ha vissa
positiva smärtintensitetslindrande effekter på personer med ryggmärgsskador.
Om ovanstående behandling solitärt eller som polyfarmaci ej ger optimal smärtlindring kan andra
administreringsförfarande övervägas, t.ex. intrathekal behandling med morfin ev. i kombination med
klonidin23.
3:1:1
© RTP
Slide 12
Icke-farmakologisk behandling vid
neuropatisk smärta efter ryggmärgsskada
Det finns idag få studier som undersökt behandling av neuropatisk smärta med ickefarmakologiska metoder. Det finns ändock anledning att överväga olika behandlingsalternativ. Behandling med Transkutan Elektrisk Nervstimulering (TENS) har rapporterats
ha god effekt på perifera nervsmärtor24,25 och moderat effekt på ryggmärgsskaderelaterad
neuropatisk smärta26,27.
Akupunktur som behandling vid neuropatisk smärta är dåligt studerat. Inga kontrollerade
studier finns publicerade men ett par mindre studier 28,29 rapporterar positiva resultat.
Fysisk aktivitet kan ge god smärtlindring vid långvariga smärtproblem 10 men ingen evidens
finns när det gäller att lindra ryggmärgsskaderelaterad smärta med träning. Kognitiv
beteendeterapi (KBT) har rapporterats vara effektivt vid kroniska smärt tillstånd och
ländryggsbesvär10, 30. När det gäller neuropatisk smärta har man sett effekter på nivåer av
ångest och depression på patienter med ryggmärgsskada 31 och det finns rapporterat från
andra kohorter att beteendeinriktad behandling kan reducera ångest och depression oaktat
smärtproblem32,33 samt i en pilotstudie också smärtintensitet på patienter med
ryggmärgsskada34.
Behandling med massage i smärtlindrande syfte för neuropatisk smärta finns hittills inte
studerat men har rapporterats ge lägre nivåer av ångest och depression 35.
Ett fåtal studier har undersökt effekten av ryggmärgsstimulering (SCS) på
ryggmärgsskade-relaterad neuropatisk smärta och de flesta av dessa visar nedslående
resultat36.
3:1:2
© RTP
Slide 13
Referenser
1. Siddall,P.J., Yezierski,R.P., and Loeser,J.D., Pain following spinal
cord injury: Clinical features, prevalence, and taxonomy, IASP
newsletter. 2000:3. Finns på http://www.iasp-pain.org/TC00-3.html.
2. Norrbrink Budh, C., Lund, I., Ertzgaard, P., Holtz, A., Hultling, C.,
Levi, R., Werhagen, L. & Lundeberg, T. Pain in a Swedish spinal
cord injury population. Clin Rehabil 2003;17:685-90.
3. Beric,A., Central pain: "new" syndromes and their evaluation.,
Muscle Nerve 1993; 16:1017-1024.
4. Störmer, S., Gerner, H. J., Gruninger, W., Metzmacher, K.,
Follinger, S., Wienke, C., Aldinger, W., Walker, N., Zimmerman, M.
& Paeslack, V. Chronic pain/dysaesthesiae in spinal cord injury
patients: results of a multicentre study. Spinal Cord 1997;35: 446-55.
5. Levi, R., Hultling, C. & Seiger, A. The Stockholm Spinal Cord
Injury Study: 2. Associations between clinical patient characteristics
and post-acute medical problems. Paraplegia 1995; 33, 585-94.
6. Neumayer LA, Bull DA, Mohr JD, Putnam CW. The acutely
affected abdomen in paraplegic spinal cord injury patients. Ann
Surg.1990;212:561-6.
7. Bar-On Z, Ohry A. The acute abdomen in spinal cord injury
individuals. 1. Paraplegia. 1995;33:704-6.
8. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH.
Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based
proposal. Pain 2005;5;118:289-305.
9. Siddall PJ, Middleton JW. A proposed algorithm for the
management of pain following spinal cord injury. Spinal Cord
2005;44:67-77.
10. SBUs rapport om Metoder för behandling av långvarig smärta.
en systematisk litteraturöversikt. SBU 2006.
11. Tai Q, Kirshblum S, Chen B, Millis S, Johnston M, DeLisa JA.
Gabapentin in the treatment of neuropathic pain after spinal cord
injury: a prospective, randomized, double-blind, crossover trial. J
Spinal Cord Med 2002;25:100-105.
12. Levendoğlu F, Öğűn CÖ, Özerbil Ö, Öğűn TC, Uğurlu H.
Gabapentin is a first line drug for the treatment of neuropathic pain in
spinal cord injury. Spine 2004;29:743-751.
13. Siddall PJ, Cousins MJ, Otte A, Griesing T, Chambers R,
Murphy TK. Pregabalin in central neuropathic pain associated with
spinal cord injury: A placebo-controlled trial. Neurology
2006;67:1792-800.
14. Hollingshead J, Dűhmke RM, Cornblath DR. Tramadol for
neuropathic pain (review). Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul
19;3:CD003726.
15. Norrbrink C, Lundeberg T. Tramadol in neuropathic pain
following spinal cord injury; a randomised, double-blind, placebocontrolled trial. Inskickad till vetenskaplig tidsskrift.
16. Persson M, Thurelius J, Korkmaz S, Vikander B. Withdrawal
reactions from tramadol – a larger problem than expected?
(Swedish).
http://www.lakemedelsverket.se/Tpl/NewsPage____5449.aspx.
17. Sindrup SH, Bach FW, Madsen C, Gram LF, Jensen TS.
Venlafaxine versus imipramine in painful polyneuropathy: a
randomized, controlled trial. Neurology. 2003;;60:1284-9.
18. Rowbotham MC, Goli V, Kunz NR, Lei D. Venlafaxine extended
release in the treatment of painful diabetic neuropathy: a doubleblind, placebo-controlled study. Pain. 2004;10:697-706. Erratum in:
Pain. 2005;113:248.
19. Goldstein Dj, Lu Y, Detke MJ, , Lee TC, Iyengar S. Duloxetin vs.
placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain
2005;116:109-118.
20. Wernicke JF, Pritchett YL, D´Souza DN, Waninger A, Tran P,
Iyengar S, Raskin J. A randomized controlled trial of duloxetine in
diabetic peripheral neuropathic pain. Neurology2006;24:141..20.
21. Finnerup NB, Sindrup SH, Bach FW, Lauge Johannesen I,
Jensen TS. Lamotrigine in spinal cord injury pain: a randomized
controlled trial. Pain 2002;96:375-383.
22. Harden RN, Brenman E, Saltz S, Houle TT. Topiramate in the
management of spinal cord injury pain: a double-blind, randomized,
placebo-controlled pilot study. In: Yezierski RP and Burchiel KJ
(eds). Spinal Cord Injury Pain: assessment, mechanisms,
management. Progress in Pain research and Management. Vol 23.
Seattle:IASP Press, 2002, pp 393-407.
© RTP
Slide 14
Referenser (forts.)
23. Siddall PJ, Molloy AR, Walker S, Mather LE, Rutkowski SB,
Cousins MJ. The efficacy of intrathecal morphine and clonidine in
the treatment of pain after spinal cord injury. Anesth Analg
2000;91:1493-8.
24. Meyler WJ, de Jongste MJL, Rolf CAM. Clinical evaluation of
pain treatment with electrostimulation: a study on TENS in patients
with different pain syndromes. Clin J Pain 1994;10-22.27.
25.Kumar D, Marshall HJ. Diabetic peripheral neuropathy:
amelioration of pain with transcutaneous electrostimulation. Diabetes
Care 1997;20:1702-1705.
26. Eriksson MBE, Sjölund BH, Nielzén S. Long term results of
peripheral conditioning stimulation as an analgesic measure in
chronic pain. Pain 1979;6:335-347.
27. Sindou M, Keravel Y. Analgésie par la méthode
d’électrostimulation transcutanée. Neurochirurgie 1980;26:153-157.
28. Nayak S, Shiflett SC, Schoenberger NE, Agostinelli S, Kirshblum
S, Averill A, Cotter AC. Is acupuncture effective in treating chronic
pain after spinal cord injury? Arch Phys Med Rehabil. 2001
Nov;82:1578-86.
29. Abuiasha BB, Costanzi JB, Boulton AJ. Acupuncture for the
treatment of chronic painful peripheral diabetic neuropathy: a longterm study. Diabetes Res Clin Pract 1998; 39:115.21.
30. Ostelo RW, van Tulder MW, Vlaeyen JW, Linton SJ, Morley SJ,
Assendelft WJ. Behavioural treatment for chronic low-back pain.
Cochrane Database Syst Rev 2005(1):CD002014.
31. Norrbrink Budh C, Kowalski J, Lundeberg T. A comprehensive
pain management programme comprising educational, cognitive and
behavioural interventions for neuropathic pain following spinal cord
injury. J Rehabil Med. 2006;38:172-80.
32. Craig AR, Hancock K, Chang E, Dickson H.
Immunizing against depression and anxiety after spinal cord injury.
Arch Phys Med Rehabil 1998;79(4):375-7.
33. Kennedy P, Duff J, Evans M, Beedie A. Coping effectiveness
training reduces depression and anxiety following traumatic spinal
cord injuries. Br J Clin Psychol 2003;42(Pt 1):41-52.
34. Ehde D, Jensen M. Feasibility of a cognitive restructuring
intervention for treatment of chronic pain in persons with disabilities.
Rehabil Psychol 2004;49(3):254-258.
35. Diego MA, Field T, Hernandez-Reif M, Hart S. Spinal cord
patients benefit from massage therapy. Intern J Neuroscience
2002;112:133-142.
36. Vaarwerk IAM ten, Staal MJ. Spinal cord stimulation in chronic
pain syndromes. Spinal Cord 1998;36:671-682.
© RTP
Slide 15
Framtagandet av denna algoritm har finansierats av Arvsfonden
© RTP
Slide 16