Slide 1

Algoritm för långvarig smärta efter
traumatisk hjärnskada
Framtaget av

Ann Sörbo
Överläkare och specialistläkare i Rehabiliteringsmedicin
Södra Älvsborgs Sjukhus Borås

och

Jörgen Boivie
Docent Neurologiska kliniken
Akademiska sjukhuset Uppsala
© RTP


Slide 2

Algoritm för långvarig smärta efter
traumatisk hjärnskada
 Systematisk smärtanalys är av grundläggande betydelse på vägen till en
bra behandling.
Smärta = värk

 En smärta kan vara direkt el. indirekt orsakad av traumat eller inte alls
vara orsakad av traumat. Migrän är ett exempel på denna senare smärta.

 Det kan finnas flera olika smärtor - samtidigt eller vid olika tillfällen.
Ev. krävs olika behandlingar för de olika smärtorna. Således kan en
neuropatisk smärta med känselrubbning finnas tillsamman med
nociceptiv smärta.

 I systematisk smärtanalys ingår bl. a. att fastställa smärtans
lokalisation/utbredning, svårighetsgrad (lidande, påverkan på aktiviteter,
mm), karaktär/kvalitet, hur den uppträder över tiden (tidsprofil), mm;
försvåras om hjärnskadan påverkat kognition och minne.
© RTP


Slide 3

Algoritm för långvarig smärta efter
traumatisk hjärnskada (forts)
Systematisk smärtanalys

 syftar till att förstå orsakerna till smärtan, dess mekanismer och att ge
underlag för att söka behandlingar som visats kunna lindra smärtan;
multimodala/multiprofessionella insatser viktiga

 i den ingår också att avgöra om det rör sig om nociceptiv eller

neuropatisk smärta eller om det är en smärta av okänd orsak, och om det
föreligger ett somatoformt/kroniskt smärtsyndrom.

 i differentialdiagnostiken mellan nociceptiv och neuropatisk smärta är

distinkta känselrubbningar ofta av avgörande betydelse eftersom de talar
starkt för neuropatisk smärta; upprepade undersökningar kan behövas.

 man bör skilja mellan ihållande paroxysmal smärta (sekundkorta

attacker) och ihållande (icke-paroxysmal) smärta, pga. skillnader i
behandling.

© RTP


Slide 4

Nociceptiv smärta

Smärta pga skada på skelett, muskler eller andra mjukdelar t.ex.
- nacksmärta, huvudvärk pga nacktrauma
- skuldersmärta pga armpares, tendinit, myalgi, m.fl.
- ryggvärk till följd av insufficiens, hemipares, dålig sittställning
- höft- och bäckensmärta pga dålig kroppshållning,
- piriformissyndrom, trochanterit
- muskelsmärta pga. spasticitet

Neuropatisk smärta

Central smärta pga hjärnskada
Central smärta pga samtidigt skada på ryggmärgen
Perifer neuropatisk skada på nervrötter, nervplexa eller perifera
nerver (trigeminus, spinala nerver)

Smärta av oklar orsak

Svårdiagnosticerad smärta med oklar orsak

Huvudvärk

Vaskulär huvudvärk (migrän, Horton)
Huvudvärk av spänningstyp
Posttraumatisk huvudvärk
Huvudvärk orsakad av smärtmediciner
Nociceptiv huvudvärk pga hydrocefalus

© RTP


Slide 5

Smärta som börjat efter skalltrauma

Normal känsel
enl. status och
avsaknad av
parestesi/dysestesi

Nociceptiv
smärta
Se flik 2:0

Huvudvärk

Se flik 3:0

Paroxysmal
(neuropatisk)
smärta

Förändrad känsel
för smärta och/eller
temperatur enl. status
eller parestesi/dysestesi

Smärta av
oklar orsak

Neuropatisk smärta
Se flik 5:0

Se flik 4:0

Utöver specifik smärtutredning vid långvarig smärta bör multimodal
rehabilitering övervägas

1:0

© RTP


Slide 6

Smärta som börjat efter skalltrauma

Normal känsel enl
status och avsaknad
av parestesi/dysestesi

Nociceptiv
smärta

Huvudvärk
Se flik 3:0

Se flik 2:0

Paroxysmal
(neuropatisk)
smärta

Förändrad känsel
enl. status el.
parestesi/dysestesi

Smärta av
oklar orsak

Neuropatisk smärta
Se flik 5:0

Se flik 4:0

Nociceptiv smärta

Muskuloskelettal smärta
Relaterad till position, aktivitet,
rörelse, ömhet

2:0

Instabilitet el strukturell
förändring vid röntgen

Relaterad till upprepad
belastning

Ökad muskeltonus

Fraktur, dislokation,
subluxation

Överbelastningssyndrom

Spasticitet

Sedvanlig
behandling

Behandling
Se flik 2:1

Sedvanlig
behandling

© RTP


Slide 7

Smärta som börjat efter skalltrauma

Normal känsel enl
status och avsaknad
av parestesi/dysestesi

Överbelastningssyndrom

Nociceptiv
smärta

Huvudvärk
Se flik 3:0

Se flik 2:0

Paroxysmal
(neuropatisk)
smärta

Förändrad känsel
enl. status el.
parestesi/dysestesi

Smärta av
oklar orsak

Neuropatisk smärta
Se flik 5:0

Se flik 4:0

Leddegeneration
Tendiniter
Impingement
Muskelsmärta

Symptomatisk behandling
Kurativ behandling

Kirurgisk
behandling

Prevention,
regim

Hjälpmedel

Icke-farmakologisk
behandling

Farmakologisk
behandling

Dekompression

Sittställning

Manuell rullstol

Paracetamol

Ledrekonstruktion

Körergonomi

Elektrisk rullstol

Sjukgymnastisk
behandling

Artrodes

Arbetsergonomi
Lyftteknik

2:1

Drivaggregat
Förflyttningshjälpmedel

Viloställingar

Gånghjälpmedel

Fysisk
aktivitet/
träning

Bostadsanpassning

* Denna flik är baserad på SCI algoritmen av C. Norrbrink Budh och P. Ertzgaard

NSAID´s/
Cox-2-hämmare

Taktil
stimulering

Cortisoninjektion

Avslappning

Opioider

Hypnos
KBT
Multimodal
rehabilitering

© RTP


Slide 8

Smärta som börjat efter skalltrauma

Normal känsel enl
status och avsaknad
av parestesi/dysestesi

Nociceptiv
smärta
Se flik 2:0

HV av
spänningstyp

Minskar successivt efter
traumat. Ej behov av
specifik behandling
Migrän
(med/utan
aura)

Spänningshuvudvärk

Se flik 3:0

Paroxysmal
(neuropatisk)
smärta

Smärta av
oklar orsak

Neuropatisk smärta
Se flik 5:0

Se flik 4:0

Huvudvärk (HV)

Vaskulär
huvudvärk

Huvudvärk

Förändrad känsel
enl. status el.
parestesi/dysestesi

Lokaliserad
huvudvärk

Kvardröjande

Nackutlöst
huvudvärk

Hortons
huvudvärk

Huvudvärk
orsakad av
smärtmediciner

Posttraumatisk
efter
skelettskada

Behandling
avgiftning,
övrigt stöd

Behandling
som vid
nociceptiv
smärta

Ej orsakade
av trauma

Sedvanlig
behandling

3:0

Behandling som vid
spänningstyp av HV
dvs sjukgymnastik, ev
tricykliska antidepressiva
temporärt.

© RTP


Slide 9

Smärta som börjat efter skalltrauma

Normal känsel enl
status och avsaknad
av parestesi/dysestesi

Nociceptiv
smärta
Se flik 2:0

Huvudvärk
Se flik 3:0

Paroxysmal
(neuropatisk)
smärta

Förändrad känsel
enl. status el.
parestesi/dysestesi

Smärta av
oklar orsak

Neuropatisk smärta
Se flik 5:0

Se flik 4:0

Paroxysmal smärta
(neuropatisk smärta)

Normal känsel

Trigeminus-,
glossofaringeusneuralgi

Partiell epilepsi
(mkt sällsynt)

Förändrad
känsel
+ ihållande
smärta

Posttraumatisk
neuralgi

Behandling
av paroxysmal neuropatisk smärta: epilepsimedicin,
främst karbamazepin/oxkarbazepin

4:0

© RTP


Slide 10

Smärta som börjat efter skalltrauma

Normal känsel enl
status och avsaknad
av parestesi/dysestesi

Nociceptiv
smärta

Neuropatisk smärta

Se flik 2:0

Huvudvärk
Se flik 3:0

Paroxysmal
(neuropatisk)
smärta

Förändrad känsel
enl. status el.
parestesi/dysestesi

Smärta av
oklar orsak

Neuropatisk smärta
Se flik 5:0

Se flik 4:0

(icke-paroxysmal)

Regional smärta
(stort el. litet smärtområde)

Ensidig

Central smärta
av hjärnskada

Smärta motsv.
nervrötter,
plexa

Smärta
motsv.
enskild nerv

Rotsmärta
(posttraumatisk)

Neuralgi inkl.
kranialnerver

Dubbelsidig

Hjärnstamsskada
Ryggmärgsskada

Polyneuropati

Behandling icke-paroxysmal neuropatisk smärta:

 Depressionsmedicin av tricyklisk el. möjligen SNRI-typ

epilepsimedicin, främst gabapentin och pregabalin
 Smärtstillande medicin av typen tramadol, kodein, morfin/oxykontin
 TENS; i svåra fall ev. elektrisk stimulering av hjärna el. ryggmärg
5:0

© RTP


Slide 11

Framtagandet av denna algoritm har finansierats av Arvsfonden

© RTP


Slide 12