Transcript Fobisk personlighetsstörning
Slide 1
PERSONLIGHETSSTÖRNINGAR
Göteborg 2011-01-27
Katarina Turesson
Slide 2
Agenda
1.Personlighetsstörningar enl. DSM-IV-TR
2.Kritik
3.Diagnostik
4.Förekomst och förlopp
5.Samsjuklighet
6.Biologiska och psykologiska teorier
7.Behandling
8.Den kognitiva modellen
Slide 3
DSM-IV-TR
•
•
•
•
1994 – reviderad 2000
Fem axlar
Personlighetsstörningar på axel II
Kategoriskt system
Slide 4
DSM-IV-TR
•
•
•
•
Allmänna diagnostiska kriterier för personlighetsstörning
3 Cluster
10 specifika personlighetsstörningar + UNS
2 preliminära (passivt aggressiv och depressiv)
Slide 5
DSM-IV-TR
Allmänna diagnostiska kriterier för personlighetsstörning
A. Ett varaktigt mönster av upplevelser och beteenden som
påtagligt avviker från vad som allmänt sett förväntas i
personens sociokulturella miljö. Mönstret kommer till uttryck
inom minst två av följande områden:
1) kognitioner (dvs sättet att uppfatta och tolka sig själv, andra
personer och inträffade händelser)
2) affektivitet (dvs komplexiteten, intensiteten, labiliteten och
rimligheten i det känslomässiga gensvaret)
3) mellanmänskligt samspel
4) impulskontroll
Slide 6
DSM-IV-TR
Allmänna diagnostiska kriterier för personlighetsstörning
B. Det varaktiga mönstret är oflexibelt och framträder i många
olika situationer och sammanhang.
C. Det varaktiga mönstret leder till kliniskt signifikant lidande
eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga
avseenden.
D. Mönstret är stabilt och varaktigt och kan spåras tillbaka
åtminstone till adolescensen eller tidig vuxenålder.
E. Det varaktiga mönstret kan inte bättre förklaras som ett
uttryck för eller en följd av någon annan psykisk störning.
F. Det varaktiga mönstret beror inte på direkta fysiologiska
effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering)
eller någon somatisk sjukdom/skada (t ex skalltrauma).
Slide 7
Personlighetsstörningar DSM-IV-TR
• Cluster A: – ”udda”, ”excentriska”
schizoid, paranoid, schizotyp
• Cluster B: – ”dramatiska”, ”oberäkneliga”
antisocial, narcissistisk, histrionisk, borderline
• Cluster C: – ”Ängsliga”
osjälvständig, fobisk, tvångsmässig
Slide 8
301.82 Fobisk personlighetsstörning F60.6
Ett genomgående mönster av social hämning, känslor av
otillräcklighet och överkänslighet för negativa omdömen.
Störningen visar sig i ett flertal olika situationer och
sammanhang från tidig vuxenålder och tar sig minst fyra av
följande uttryck:
1) Undviker yrkesaktiviteter där sociala kontakter är av betydelse
pga rädsla för kritik, ogillande eller avvisande.
2) Är ovillig att närma sig andra utan att vara säker på att bli
omtyckt
Slide 9
301.82 Fobisk personlighetsstörning F60.6
3) Är återhållsam i intima förhållanden pga rädsla för att känna sig
skamsen eller förlöjligad
4) Är upptagen av rädsla för att bli kritiserad eller avvisad i sociala
situationer
5) Är hämmad i nya sociala situationer pga känslor av
otillräcklighet
6) Betraktar sig själv som socialt oduglig, oattraktiv eller
underlägsen andra
7) Är påtagligt ovillig att ta personliga risker eller att ge sig in i nya
aktiviteter eftersom det skulle kunna leda till genanta
situationer
Slide 10
Paranoid personlighetsstörning
•
•
•
•
•
•
•
Djup misstro och misstänksamhet mot andra människors motiv
Anar dolda innebörder och hot överallt
Stridslystet, fientligt sätt
Tendens att vara hemlighetsfulla
Hyperkänslig för förolämpningar och kränkningar
Kan inte glömma och förlåta
Kan inbjuda till att ”vakta sin tunga” – ökad misstänksamhet
Slide 11
Schizoid personlighetsstörning
•
•
•
•
•
•
•
Lever ofta ett tillbakadraget och isolerat liv
Föredrar att vara för sig själv
Minimalt behov av umgänge och sällskap
Få nära relationer
Låg energi
Flacka känslor, känslomässigt avstängd i kontakten
Bryr sig ej om kritik eller beröm
• Söker sällan behandling för detta
• Liknar negativa symtomen vid schizofreni
Slide 12
Schizotyp personlighetsstörning
• Egendomligt, excentriskt tänkande, tal och beteende
• Ovanliga, ibland ”magiska”, förställningar om sig själva och
omvärlden. Kan anse sig ha ett ”sjätte sinne”
• Saker kan få en mycket speciell innebörd
• Tankarna kan likna hänsyftningsidéer
• Ovanliga perceptuella upplevelser
• Begränsad förmåga till nära relationer. Social ångest
• Misstänksam
• Inadekvata eller begränsade affekter
• Kan likna lindriga psykossymtom
• Räknas som psykotiskt syndrom i ICD-10
Slide 13
Antisocial personlighetsstörning
• Tendens att kränka andra människor rättigheter och bete sig
omoraliskt
• Ansvarslös – lär ej av misstag
• Svårt att behålla arbeten och sköta ekonomin
• Låg frustrationströskel
• Aggressiv, impulsiv eller lömsk och bedräglig
• Känner ej ånger eller skuld – kan t.o.m. njuta av att såra andra
• Förknippas med missbuk och kriminalitet
• Minst 18 år, belägg för uppförandestörning före 15 års ålder
Slide 14
Borderline personlighetsstörning
• Genomgående mönster av instabilitet som gäller många
områden, inklusive affekter, mellanmänskliga relationer och
självbild.
• Humörsvängningar som är oförutsägbara
• Självdestruktiv impulsivitet, självskadebeteenden
• Aggressiva impulser
• Kronisk tomhetskänsla
• Vacklande självkänsla
• Stark rädsla för att bli övergiven
Slide 15
Histrionisk personlighetsstörning
• Labila och ytliga affekter som kan skifta snabbt och uttrycks
dramatiskt
• Känslouttrycken kan verka oäkta och malplacerade
• Vill helst stå i centrum och blir olyckliga när de inte gör det
• Drar till sig uppmärksamheten genom att överdriva sina
känslor och spela på sitt yttre
• Kan uppträda flirtigt eller distanslöst
• Är mycket utåtriktad
• Kan uppfatta relationer som mer förtroliga än vad motparten
tycker
Slide 16
Narcissistisk personlighetsstörning
• Självcentrerad och uppslukad av sin framgång, sina
prestationer och sin storhet
• Kräver att bli beundrade
• Tycker sig ha rätt till speciell hänsyn och speciella privilegier
• Visar ofta brist på empati
• Tendens att utnyttja människor
• Kan uppfattas som arroganta
• Kan söka hjälp pga depression efter ett misslyckande
• Diagnosen finns ej i ICD-10
Slide 17
Fobisk personlighetsstörning
•
•
•
•
•
•
•
Rädd för att bli kritiserad, inte vara omtyckt och bli avvisad
Känner sig mindervärdig, duger inte
Tror att andra ser ner på en
Ängslig och orolig i sociala sammanhang
Läser noggrant av andra
Undviker interpersonella kontakter
Undviker obehagliga tankar, känslor och situationer
• Svårt att skilja mot den generella formen av social fobi
• Kan söka till följd av nedstämdhet och alkoholmissbruk
Slide 18
Osjälvständig personlighetsstörning
• Överdrivet behov av omhändertagande, uppmuntran och stöd
• Dåligt självförtroende
• Känner sig oförmögen att på egen hand fatta beslut, sköta
vardagssysslor och ta ansvar
• Rädd för att vara ensam
• Beroende av andra och undergiven i sina relationer
• Blir lätt utnyttjad och exploaterad, konflikträdd
• Kan framstå som omogen
• Söker ofta pga depressiv reaktion efter förlust av stödperson
Slide 19
Tvångsmässig personlighetsstörning
•
•
•
•
•
•
Disciplinerat beteende
Fixering vid detaljer
Blind lydnad av regler och föreskrifter
Pedantisk, perfektionistisk och rigid
Svårt att delegera – andra är mindre nogräknade och plikttrogna
Värdesätter kontroll – ofta på bekostnad av flexibilitet och
öppenhet – kan störa genomförandet av en uppgift
• Snålhet, svårt att slänga saker
• Överdrivet engagerad i arbete och produktivitet på bekostnad av
fritidsaktiviteter
• Kan söka behandling när man ej lyckas upprätthålla
perfektionismen eller pga stressproblem
Slide 20
Kritik mot axel-II-diagnostiken i DSM-IV-TR
•
•
•
•
•
•
Stor samsjuklighet inom axel II, i snitt 4-6 personlighetsstörningar
Stor samsjuklighet mot axel I – hur avgränsa?
Alla kriterier samma värde – heterogena grupper
Ser övervägande till beteendet
Täcker bara en del av den personlighetspatologi man möter
Blygsam stabilitet och reliabilitet med olika
bedömningsinstrument
Slide 21
Diagnos och bedömning
• Klinisk diagnos
• Två steg - allmänna o specifika kriterier
• Självskattningsinstrument och strukturerade intervjuer, en del
kopplade till DSM
• Dålig samstämmighet mellan instrumenten
• Ålder
• Samsjuklighet
• Anhörigintervju?
• För- och nackdelar med att ställa diagnosen?
Slide 22
Förekomst
• 12% i befolkningen
• Endast 10% allvarlig störning
• I befolkningen är tvångsmässig PS vanligast, därnäst
osjälvständig, histrionisk och schizotyp. Narcisstisk ovanligast
• I vårdsammanhang är fobisk och osjälvständig PS vanligast,
därnäst borderline, histrionisk och tvångsmässig
• I psykiatrisk vård är cluster B överrepresenterat
• Schizoid, paranoid, antisocial, narcissistisk och tvångsmässig
PS är vanligare hos män
• Histrionisk, osjälvständig och fobisk PS är vanligare hos
kvinnor
• Könsfördomar?
Slide 23
Förlopp
• Finns inte så mycket forskning
• Många verkar förbättras över tid, utom fobisk PS
• Vissa belägg för att även andra PS inom cluster C kan öka med
åren
• Borderline svårast vid 25 års ålder, lättar efter 30 års ålder
• Hög mortalitet vid borderline och antisocial PS
• Funktionsnedsättningen varierar, störst vid borderline, minst
vid tvångsmässig och histrionisk PS
Slide 24
Samsjuklighet
Inom axel II
•
•
•
•
•
•
•
80% av pat med PS har fler än en PS
Endast 3-10% av pat med borderline har endast den PS
Samsjuklighet både inom och mellan clustren
Vissa samvarierar mer än andra, t ex histrionisk och borderline
Osjälvständig och Fobisk PS ofta samtidigt, 59%?
Borderline förekommer i alla kombinationer förutom schizoid
Tvångsmässig PS sällan tillsammans med antisocial PS
Slide 25
Samsjuklighet
Mellan axel I och axel II
• Patienter med personlighetsstörning söker oftast inte för den
utan för en kliniskt syndrom
• Studier finns fr a vid missbruk, ångestsyndrom och
förstämningssyndrom
Slide 26
Samsjuklighet
Personlighetsstörningar och Missbruk
• 1/3 av narkotika missbrukare och 1/2 av alkoholmissbrukare,
fr a borderline och antisocial PS
• 2/3 av pat med borderline PS har haft substansrelaterad
störning
• 80% av personer med antisocial PS har haft substansrelaterad
störning
Slide 27
Samsjuklighet
Personlighetsstörningar vid ångest och förstämningssyndrom
• 50% av de som söker för ångestsyndrom eller
förstämningssyndrom, fr a PS från cluster C
• Studier som undersökt PS betydelse för behandlingsresultatet
visar motstridiga resultat
• Samtidig PS påverkar behandlingsuppläggningen av axel-Istörningen
Slide 28
Biologiska och psykologiska teorier
• Såväl genetiska som biologiska och miljörelaterade faktorer
bidrar till uppkomsten av personlighetsstörningar
• Genetiska och biologiska faktorer kan medföra en ökad
sårbarhet för att utveckla PS till följd av svåra upplevelser
• Genetiska och biologiska faktorer kan skydda mot att utveckla
PS till följd av svåra upplevelser
Slide 29
Biologiska och psykologiska teorier
Genetik
• Genetiska faktorer påverkar personlighetsdrag,
temperamentsdrag, som i sin tur predisponerar för eller
skyddar mot PS
• Impulsivitet och oförmåga till självbehärskning
• Genetiska faktorer störst i cluster B, minst i cluster C
Slide 30
Biologiska och psykologiska teorier
Neurobiologi
• Låga serotoninnivåer medverkar till impulsivitet och
humörsvängningar vid borderline PS
• Tidiga trauman kan ge kronisk överkänslighet i HPA-axeln
• Viss dysfunktion frontalt och i limbiska systemet vid
borderline PS – liknande vid PTSD
• Vissa förändringar i limbiska cortex vid schizotyp PS – liknande
som vid schizofreni
• Låg fysiologisk aktiveringsnivå, t ex låg vilopuls, hos barn som
senare begår våldsbrott
Slide 31
Biologiska och psykologiska teorier
• Näringsbrist under fosterlivet ökar risken för schizoid och
antisocial PS
Misshandel och vanvård
• Det finns åtskilliga belägg för att misshandel och vanvård är
relaterade till PS, fr a inom cluster B
• Verkar mindre relaterat till osjälvständig PS
Slide 32
Biologiska och psykologiska teorier
Föräldrafaktorer som ökar risken för PS
• Likgiltighet
• Avsaknad av ömhet och kärlek
• Hårda bestraffningar
Slide 33
Biologiska och psykologiska teorier
Anknytning
• Bristfällig anknytning ses idag som en viktig orsak till
uppkomsten av PS
• Universell psykobiologisk process
• Varaktigt känslomässigt band som utmärks av det lilla barnets
tendens att söka efter och behålla närheten till en särskild
vuxen för att känna sig trygg
• Upplevelsen av tillit till sig själv och andra
• ”Inre arbetsmodeller” – ”kompass” för framtida relationer
Slide 34
Behandling av personlighetsstörningar
Cluster A
• Kommer sällan självmant till behandling
• Saknas evidensbaserade behandlingar
• Förmodligen kan delar av de behandlingar som ges vid
schizofreni vara av värde, t ex social färdighetsträning,
problemlösning, avspänning, ångesthantering, strukturering
av sysselsättning
• Motivationshöjande åtgärder – MI?
Slide 35
Behandling av personlighetsstörningar
Cluster C
• Både KBT och vissa psykodynamiska terapier har visat effekt
vid osjälvständig och tvångsmässig PS
• Vid fobisk PS har KBT visat överlägset bättre resultat
Slide 36
Behandling av personlighetsstörningar
Cluster B
• Psykologiska behandlingar har visat begränsad effekt vid
antisocial PS
• Mest behandlingsforskning på borderline PS
Slide 37
Behandling av personlighetsstörningar
Borderline PS – läkemedel
• För att bana väg för psykoterapin
• Behandling av nyckelsymtom som aggressivitet, impulsivitet,
negativ känslosamhet, känslosvängningar, depression
• Kan öka funktionsnivån – motivation, energi, koncentration
• Antidepressiva, antiepileptika, antipsykotika
Slide 38
Behandling av personlighetsstörningar
Riktlinjer för läkemedelbehandling vid borderline PS:
• Kombinera med aktiv psykosocial behandling
• Prata öppet med patienten om samarbetet mellan läkare och
psykoterapeut
• Se bristande följsamhet till medicineringen som ett
terapistörande beteende
• Använd inte potentiellt dödliga läkemedel,
beroendeframkallande läkemedel eller läkemedel som kräver
exakta serumkonc, t ex litium
Slide 39
Behandling av personlighetsstörningar
Psykologiska behandlingar vid borderline PS
• KBT, Dialektisk Beteendeterapi (DBT), Schemafokuserad terapi
(SFT), samt överföringsbaserad terapi och
mentaliseringsbaserad terapi (två strukturerade,
manualbaserade psykodynamiska terapiformer) anses
evidensbaserade.
• Miljöterapi med psykodynamisk inriktning har visat sig kunna
försämra
Slide 40
Behandling av personlighetsstörningar
Gemensamt för de evidensbaserade terapierna
• Terapeuten måste anstränga sig för att etablera en relation som
präglas av trygghet, positiv anda och samarbete.
• Klara och tydliga regler för terapin - förväntningar på båda parter
• Logisk sammanhängande teori som delas med patienten och som
vägleder arbetet.
• Rangordnade mål där alliansen prioriteras först.
• Väl strukturerade och långvariga (åratal).
• Positiv, flexibel inställning till planerade och oplanerade insatser
• Aktiva terapeuter.
• Tydliggör behovet av handledning och stöd till personalen.
Slide 41
Den kognitiva modellen
Omgivning
Situation
Tankar
Föreställningar
Kroppsliga
reaktioner
Beteende
Känslor
Slide 42
Den kognitiva modellen
• Olika kognitiva nivåer
Grundantaganden (jag är.., andra är.., världen är..)
Personliga livsregler (villkorliga antaganden)
Automatiska tankar (spontana inre dialogen)
Slide 43
Kognitiva modellen - personlighetsstörningar
Personlighetsstörning
Osjälvständig
Grundantagande
Kompensatorisk strategi
”Jag är hjälplös”
Bundenhet
”Jag behöver en stark
Hjälpsökande
person för att klara mig”
Klängighet
”Jag kan bli sårad”
Fobisk
”Jag är omöjlig att tycka om”
”Jag måste undvika obehagliga
situationer till varje pris”
Undvikande
Undfallenhet
Tvångsmässig
”Jag får inte göra fel
”Jag behöver ordning och
reda för att klara mig”
Perfektionism
Kontroll
Slide 44
Möjlig utveckling till fobisk personlighetsstörning
Stillsamt
lättrört
känslomässigt
barn
Rädsla,
oro
Drar sig
undan,
undviker,
både fysiskt
och psykiskt
Primärt Adaptivt
Bullrig
högljudd
aggressiv
miljö
Avskärmning
Egna tankar, dagdrömmar
Distraktion, kognitivt och beteendemässigt.
Undviker att tänka på och känna det svåra.
Dysfunktionellt när det upprepas i de
flesta livssituationer.
Slide 45
Kognitiva modellen - personlighetsstörningar
Möjliga grundantaganden vid fobisk personlighetsstörning
•
•
•
•
•
•
•
”Jag är ej som andra”
”Jag klarar ej det andra klarar”
”Jag är sårbar för negativa känslor.”
”Andra är överlägsna, potentiellt kritiska och avvisande.”
”Andra är farliga”
”Situationer är farliga”
”Andra märker mina defekter/svagheter och föraktar mig”
Slide 46
Kognitiva modellen - personlighetsstörningar
Möjliga livsregler vid fobisk personlighetsstörning
• Om jag låtsas att det inte är något fel på mig kanske andra
accepterar mig – (men om jag visar mitt riktiga jag kommer de
att avvisa mig)
• Om jag behagar andra hela tiden klarar jag mig – (men om jag
gör dem upprörda kommer de att skada mig)
• Om jag undviker (kognitivt och beteendemässigt) klarar jag
mig – (men om jag tillåter mig att känna negativa känslor
kommer jag att bryta samman)
Slide 47
Kognitiva modellen - personlighetsstörningar
Överutvecklade copingstrategier vid fobisk PS
•
•
•
•
•
Undvika sociala sammanhang
Undvika att dra till sig uppmärksamhet
Undvika att blotta sitt innersta för andra
Misstro andra
Undvika att känna negativa känslor
Slide 48
Kognitiva modellen - personlighetsstörningar
Underutvecklad copingstrategier vid fobisk PS
•
•
•
•
•
Närma sig andra
Lita på andras positiva avsikter
Uppträda naturligt tillsammans med andra
Söka närhet
Tänka på oroande situationer och problem
Slide 49
Kognitiva modellen - personlighetsstörningar
Beteenden som stör behandlingen – fobisk PS
•
•
•
•
Sätter upp en falsk fasad
Undviker att blotta sitt innersta
Byter samtalsämne när samtalet upplevs som obehagligt
Motsätter sig hemuppgifter som kan tänkas skapa
obehagskänslor
• Uteblir
Slide 50
KBT – Behandling - personlighetsstörningar
• Mycket gemensamt med modellerna för olika kliniska syndrom
• Vid PS krävs mer arbete med relationen, anknytningsmönstret,
bakomliggande grundantaganden och livsregler
• Tar oftast längre tid
• Konceptualisering – viktigt för förståelse, motivation och
normalisering
• Lära nya beteenden/strategier – nya erfarenheter – nya
slutsatser
• Förändra/komplettera livsregler och grundantaganden
• Ju lägre funktionsnivå – desto mer beteendeinriktade strategier
PERSONLIGHETSSTÖRNINGAR
Göteborg 2011-01-27
Katarina Turesson
Slide 2
Agenda
1.Personlighetsstörningar enl. DSM-IV-TR
2.Kritik
3.Diagnostik
4.Förekomst och förlopp
5.Samsjuklighet
6.Biologiska och psykologiska teorier
7.Behandling
8.Den kognitiva modellen
Slide 3
DSM-IV-TR
•
•
•
•
1994 – reviderad 2000
Fem axlar
Personlighetsstörningar på axel II
Kategoriskt system
Slide 4
DSM-IV-TR
•
•
•
•
Allmänna diagnostiska kriterier för personlighetsstörning
3 Cluster
10 specifika personlighetsstörningar + UNS
2 preliminära (passivt aggressiv och depressiv)
Slide 5
DSM-IV-TR
Allmänna diagnostiska kriterier för personlighetsstörning
A. Ett varaktigt mönster av upplevelser och beteenden som
påtagligt avviker från vad som allmänt sett förväntas i
personens sociokulturella miljö. Mönstret kommer till uttryck
inom minst två av följande områden:
1) kognitioner (dvs sättet att uppfatta och tolka sig själv, andra
personer och inträffade händelser)
2) affektivitet (dvs komplexiteten, intensiteten, labiliteten och
rimligheten i det känslomässiga gensvaret)
3) mellanmänskligt samspel
4) impulskontroll
Slide 6
DSM-IV-TR
Allmänna diagnostiska kriterier för personlighetsstörning
B. Det varaktiga mönstret är oflexibelt och framträder i många
olika situationer och sammanhang.
C. Det varaktiga mönstret leder till kliniskt signifikant lidande
eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga
avseenden.
D. Mönstret är stabilt och varaktigt och kan spåras tillbaka
åtminstone till adolescensen eller tidig vuxenålder.
E. Det varaktiga mönstret kan inte bättre förklaras som ett
uttryck för eller en följd av någon annan psykisk störning.
F. Det varaktiga mönstret beror inte på direkta fysiologiska
effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering)
eller någon somatisk sjukdom/skada (t ex skalltrauma).
Slide 7
Personlighetsstörningar DSM-IV-TR
• Cluster A: – ”udda”, ”excentriska”
schizoid, paranoid, schizotyp
• Cluster B: – ”dramatiska”, ”oberäkneliga”
antisocial, narcissistisk, histrionisk, borderline
• Cluster C: – ”Ängsliga”
osjälvständig, fobisk, tvångsmässig
Slide 8
301.82 Fobisk personlighetsstörning F60.6
Ett genomgående mönster av social hämning, känslor av
otillräcklighet och överkänslighet för negativa omdömen.
Störningen visar sig i ett flertal olika situationer och
sammanhang från tidig vuxenålder och tar sig minst fyra av
följande uttryck:
1) Undviker yrkesaktiviteter där sociala kontakter är av betydelse
pga rädsla för kritik, ogillande eller avvisande.
2) Är ovillig att närma sig andra utan att vara säker på att bli
omtyckt
Slide 9
301.82 Fobisk personlighetsstörning F60.6
3) Är återhållsam i intima förhållanden pga rädsla för att känna sig
skamsen eller förlöjligad
4) Är upptagen av rädsla för att bli kritiserad eller avvisad i sociala
situationer
5) Är hämmad i nya sociala situationer pga känslor av
otillräcklighet
6) Betraktar sig själv som socialt oduglig, oattraktiv eller
underlägsen andra
7) Är påtagligt ovillig att ta personliga risker eller att ge sig in i nya
aktiviteter eftersom det skulle kunna leda till genanta
situationer
Slide 10
Paranoid personlighetsstörning
•
•
•
•
•
•
•
Djup misstro och misstänksamhet mot andra människors motiv
Anar dolda innebörder och hot överallt
Stridslystet, fientligt sätt
Tendens att vara hemlighetsfulla
Hyperkänslig för förolämpningar och kränkningar
Kan inte glömma och förlåta
Kan inbjuda till att ”vakta sin tunga” – ökad misstänksamhet
Slide 11
Schizoid personlighetsstörning
•
•
•
•
•
•
•
Lever ofta ett tillbakadraget och isolerat liv
Föredrar att vara för sig själv
Minimalt behov av umgänge och sällskap
Få nära relationer
Låg energi
Flacka känslor, känslomässigt avstängd i kontakten
Bryr sig ej om kritik eller beröm
• Söker sällan behandling för detta
• Liknar negativa symtomen vid schizofreni
Slide 12
Schizotyp personlighetsstörning
• Egendomligt, excentriskt tänkande, tal och beteende
• Ovanliga, ibland ”magiska”, förställningar om sig själva och
omvärlden. Kan anse sig ha ett ”sjätte sinne”
• Saker kan få en mycket speciell innebörd
• Tankarna kan likna hänsyftningsidéer
• Ovanliga perceptuella upplevelser
• Begränsad förmåga till nära relationer. Social ångest
• Misstänksam
• Inadekvata eller begränsade affekter
• Kan likna lindriga psykossymtom
• Räknas som psykotiskt syndrom i ICD-10
Slide 13
Antisocial personlighetsstörning
• Tendens att kränka andra människor rättigheter och bete sig
omoraliskt
• Ansvarslös – lär ej av misstag
• Svårt att behålla arbeten och sköta ekonomin
• Låg frustrationströskel
• Aggressiv, impulsiv eller lömsk och bedräglig
• Känner ej ånger eller skuld – kan t.o.m. njuta av att såra andra
• Förknippas med missbuk och kriminalitet
• Minst 18 år, belägg för uppförandestörning före 15 års ålder
Slide 14
Borderline personlighetsstörning
• Genomgående mönster av instabilitet som gäller många
områden, inklusive affekter, mellanmänskliga relationer och
självbild.
• Humörsvängningar som är oförutsägbara
• Självdestruktiv impulsivitet, självskadebeteenden
• Aggressiva impulser
• Kronisk tomhetskänsla
• Vacklande självkänsla
• Stark rädsla för att bli övergiven
Slide 15
Histrionisk personlighetsstörning
• Labila och ytliga affekter som kan skifta snabbt och uttrycks
dramatiskt
• Känslouttrycken kan verka oäkta och malplacerade
• Vill helst stå i centrum och blir olyckliga när de inte gör det
• Drar till sig uppmärksamheten genom att överdriva sina
känslor och spela på sitt yttre
• Kan uppträda flirtigt eller distanslöst
• Är mycket utåtriktad
• Kan uppfatta relationer som mer förtroliga än vad motparten
tycker
Slide 16
Narcissistisk personlighetsstörning
• Självcentrerad och uppslukad av sin framgång, sina
prestationer och sin storhet
• Kräver att bli beundrade
• Tycker sig ha rätt till speciell hänsyn och speciella privilegier
• Visar ofta brist på empati
• Tendens att utnyttja människor
• Kan uppfattas som arroganta
• Kan söka hjälp pga depression efter ett misslyckande
• Diagnosen finns ej i ICD-10
Slide 17
Fobisk personlighetsstörning
•
•
•
•
•
•
•
Rädd för att bli kritiserad, inte vara omtyckt och bli avvisad
Känner sig mindervärdig, duger inte
Tror att andra ser ner på en
Ängslig och orolig i sociala sammanhang
Läser noggrant av andra
Undviker interpersonella kontakter
Undviker obehagliga tankar, känslor och situationer
• Svårt att skilja mot den generella formen av social fobi
• Kan söka till följd av nedstämdhet och alkoholmissbruk
Slide 18
Osjälvständig personlighetsstörning
• Överdrivet behov av omhändertagande, uppmuntran och stöd
• Dåligt självförtroende
• Känner sig oförmögen att på egen hand fatta beslut, sköta
vardagssysslor och ta ansvar
• Rädd för att vara ensam
• Beroende av andra och undergiven i sina relationer
• Blir lätt utnyttjad och exploaterad, konflikträdd
• Kan framstå som omogen
• Söker ofta pga depressiv reaktion efter förlust av stödperson
Slide 19
Tvångsmässig personlighetsstörning
•
•
•
•
•
•
Disciplinerat beteende
Fixering vid detaljer
Blind lydnad av regler och föreskrifter
Pedantisk, perfektionistisk och rigid
Svårt att delegera – andra är mindre nogräknade och plikttrogna
Värdesätter kontroll – ofta på bekostnad av flexibilitet och
öppenhet – kan störa genomförandet av en uppgift
• Snålhet, svårt att slänga saker
• Överdrivet engagerad i arbete och produktivitet på bekostnad av
fritidsaktiviteter
• Kan söka behandling när man ej lyckas upprätthålla
perfektionismen eller pga stressproblem
Slide 20
Kritik mot axel-II-diagnostiken i DSM-IV-TR
•
•
•
•
•
•
Stor samsjuklighet inom axel II, i snitt 4-6 personlighetsstörningar
Stor samsjuklighet mot axel I – hur avgränsa?
Alla kriterier samma värde – heterogena grupper
Ser övervägande till beteendet
Täcker bara en del av den personlighetspatologi man möter
Blygsam stabilitet och reliabilitet med olika
bedömningsinstrument
Slide 21
Diagnos och bedömning
• Klinisk diagnos
• Två steg - allmänna o specifika kriterier
• Självskattningsinstrument och strukturerade intervjuer, en del
kopplade till DSM
• Dålig samstämmighet mellan instrumenten
• Ålder
• Samsjuklighet
• Anhörigintervju?
• För- och nackdelar med att ställa diagnosen?
Slide 22
Förekomst
• 12% i befolkningen
• Endast 10% allvarlig störning
• I befolkningen är tvångsmässig PS vanligast, därnäst
osjälvständig, histrionisk och schizotyp. Narcisstisk ovanligast
• I vårdsammanhang är fobisk och osjälvständig PS vanligast,
därnäst borderline, histrionisk och tvångsmässig
• I psykiatrisk vård är cluster B överrepresenterat
• Schizoid, paranoid, antisocial, narcissistisk och tvångsmässig
PS är vanligare hos män
• Histrionisk, osjälvständig och fobisk PS är vanligare hos
kvinnor
• Könsfördomar?
Slide 23
Förlopp
• Finns inte så mycket forskning
• Många verkar förbättras över tid, utom fobisk PS
• Vissa belägg för att även andra PS inom cluster C kan öka med
åren
• Borderline svårast vid 25 års ålder, lättar efter 30 års ålder
• Hög mortalitet vid borderline och antisocial PS
• Funktionsnedsättningen varierar, störst vid borderline, minst
vid tvångsmässig och histrionisk PS
Slide 24
Samsjuklighet
Inom axel II
•
•
•
•
•
•
•
80% av pat med PS har fler än en PS
Endast 3-10% av pat med borderline har endast den PS
Samsjuklighet både inom och mellan clustren
Vissa samvarierar mer än andra, t ex histrionisk och borderline
Osjälvständig och Fobisk PS ofta samtidigt, 59%?
Borderline förekommer i alla kombinationer förutom schizoid
Tvångsmässig PS sällan tillsammans med antisocial PS
Slide 25
Samsjuklighet
Mellan axel I och axel II
• Patienter med personlighetsstörning söker oftast inte för den
utan för en kliniskt syndrom
• Studier finns fr a vid missbruk, ångestsyndrom och
förstämningssyndrom
Slide 26
Samsjuklighet
Personlighetsstörningar och Missbruk
• 1/3 av narkotika missbrukare och 1/2 av alkoholmissbrukare,
fr a borderline och antisocial PS
• 2/3 av pat med borderline PS har haft substansrelaterad
störning
• 80% av personer med antisocial PS har haft substansrelaterad
störning
Slide 27
Samsjuklighet
Personlighetsstörningar vid ångest och förstämningssyndrom
• 50% av de som söker för ångestsyndrom eller
förstämningssyndrom, fr a PS från cluster C
• Studier som undersökt PS betydelse för behandlingsresultatet
visar motstridiga resultat
• Samtidig PS påverkar behandlingsuppläggningen av axel-Istörningen
Slide 28
Biologiska och psykologiska teorier
• Såväl genetiska som biologiska och miljörelaterade faktorer
bidrar till uppkomsten av personlighetsstörningar
• Genetiska och biologiska faktorer kan medföra en ökad
sårbarhet för att utveckla PS till följd av svåra upplevelser
• Genetiska och biologiska faktorer kan skydda mot att utveckla
PS till följd av svåra upplevelser
Slide 29
Biologiska och psykologiska teorier
Genetik
• Genetiska faktorer påverkar personlighetsdrag,
temperamentsdrag, som i sin tur predisponerar för eller
skyddar mot PS
• Impulsivitet och oförmåga till självbehärskning
• Genetiska faktorer störst i cluster B, minst i cluster C
Slide 30
Biologiska och psykologiska teorier
Neurobiologi
• Låga serotoninnivåer medverkar till impulsivitet och
humörsvängningar vid borderline PS
• Tidiga trauman kan ge kronisk överkänslighet i HPA-axeln
• Viss dysfunktion frontalt och i limbiska systemet vid
borderline PS – liknande vid PTSD
• Vissa förändringar i limbiska cortex vid schizotyp PS – liknande
som vid schizofreni
• Låg fysiologisk aktiveringsnivå, t ex låg vilopuls, hos barn som
senare begår våldsbrott
Slide 31
Biologiska och psykologiska teorier
• Näringsbrist under fosterlivet ökar risken för schizoid och
antisocial PS
Misshandel och vanvård
• Det finns åtskilliga belägg för att misshandel och vanvård är
relaterade till PS, fr a inom cluster B
• Verkar mindre relaterat till osjälvständig PS
Slide 32
Biologiska och psykologiska teorier
Föräldrafaktorer som ökar risken för PS
• Likgiltighet
• Avsaknad av ömhet och kärlek
• Hårda bestraffningar
Slide 33
Biologiska och psykologiska teorier
Anknytning
• Bristfällig anknytning ses idag som en viktig orsak till
uppkomsten av PS
• Universell psykobiologisk process
• Varaktigt känslomässigt band som utmärks av det lilla barnets
tendens att söka efter och behålla närheten till en särskild
vuxen för att känna sig trygg
• Upplevelsen av tillit till sig själv och andra
• ”Inre arbetsmodeller” – ”kompass” för framtida relationer
Slide 34
Behandling av personlighetsstörningar
Cluster A
• Kommer sällan självmant till behandling
• Saknas evidensbaserade behandlingar
• Förmodligen kan delar av de behandlingar som ges vid
schizofreni vara av värde, t ex social färdighetsträning,
problemlösning, avspänning, ångesthantering, strukturering
av sysselsättning
• Motivationshöjande åtgärder – MI?
Slide 35
Behandling av personlighetsstörningar
Cluster C
• Både KBT och vissa psykodynamiska terapier har visat effekt
vid osjälvständig och tvångsmässig PS
• Vid fobisk PS har KBT visat överlägset bättre resultat
Slide 36
Behandling av personlighetsstörningar
Cluster B
• Psykologiska behandlingar har visat begränsad effekt vid
antisocial PS
• Mest behandlingsforskning på borderline PS
Slide 37
Behandling av personlighetsstörningar
Borderline PS – läkemedel
• För att bana väg för psykoterapin
• Behandling av nyckelsymtom som aggressivitet, impulsivitet,
negativ känslosamhet, känslosvängningar, depression
• Kan öka funktionsnivån – motivation, energi, koncentration
• Antidepressiva, antiepileptika, antipsykotika
Slide 38
Behandling av personlighetsstörningar
Riktlinjer för läkemedelbehandling vid borderline PS:
• Kombinera med aktiv psykosocial behandling
• Prata öppet med patienten om samarbetet mellan läkare och
psykoterapeut
• Se bristande följsamhet till medicineringen som ett
terapistörande beteende
• Använd inte potentiellt dödliga läkemedel,
beroendeframkallande läkemedel eller läkemedel som kräver
exakta serumkonc, t ex litium
Slide 39
Behandling av personlighetsstörningar
Psykologiska behandlingar vid borderline PS
• KBT, Dialektisk Beteendeterapi (DBT), Schemafokuserad terapi
(SFT), samt överföringsbaserad terapi och
mentaliseringsbaserad terapi (två strukturerade,
manualbaserade psykodynamiska terapiformer) anses
evidensbaserade.
• Miljöterapi med psykodynamisk inriktning har visat sig kunna
försämra
Slide 40
Behandling av personlighetsstörningar
Gemensamt för de evidensbaserade terapierna
• Terapeuten måste anstränga sig för att etablera en relation som
präglas av trygghet, positiv anda och samarbete.
• Klara och tydliga regler för terapin - förväntningar på båda parter
• Logisk sammanhängande teori som delas med patienten och som
vägleder arbetet.
• Rangordnade mål där alliansen prioriteras först.
• Väl strukturerade och långvariga (åratal).
• Positiv, flexibel inställning till planerade och oplanerade insatser
• Aktiva terapeuter.
• Tydliggör behovet av handledning och stöd till personalen.
Slide 41
Den kognitiva modellen
Omgivning
Situation
Tankar
Föreställningar
Kroppsliga
reaktioner
Beteende
Känslor
Slide 42
Den kognitiva modellen
• Olika kognitiva nivåer
Grundantaganden (jag är.., andra är.., världen är..)
Personliga livsregler (villkorliga antaganden)
Automatiska tankar (spontana inre dialogen)
Slide 43
Kognitiva modellen - personlighetsstörningar
Personlighetsstörning
Osjälvständig
Grundantagande
Kompensatorisk strategi
”Jag är hjälplös”
Bundenhet
”Jag behöver en stark
Hjälpsökande
person för att klara mig”
Klängighet
”Jag kan bli sårad”
Fobisk
”Jag är omöjlig att tycka om”
”Jag måste undvika obehagliga
situationer till varje pris”
Undvikande
Undfallenhet
Tvångsmässig
”Jag får inte göra fel
”Jag behöver ordning och
reda för att klara mig”
Perfektionism
Kontroll
Slide 44
Möjlig utveckling till fobisk personlighetsstörning
Stillsamt
lättrört
känslomässigt
barn
Rädsla,
oro
Drar sig
undan,
undviker,
både fysiskt
och psykiskt
Primärt Adaptivt
Bullrig
högljudd
aggressiv
miljö
Avskärmning
Egna tankar, dagdrömmar
Distraktion, kognitivt och beteendemässigt.
Undviker att tänka på och känna det svåra.
Dysfunktionellt när det upprepas i de
flesta livssituationer.
Slide 45
Kognitiva modellen - personlighetsstörningar
Möjliga grundantaganden vid fobisk personlighetsstörning
•
•
•
•
•
•
•
”Jag är ej som andra”
”Jag klarar ej det andra klarar”
”Jag är sårbar för negativa känslor.”
”Andra är överlägsna, potentiellt kritiska och avvisande.”
”Andra är farliga”
”Situationer är farliga”
”Andra märker mina defekter/svagheter och föraktar mig”
Slide 46
Kognitiva modellen - personlighetsstörningar
Möjliga livsregler vid fobisk personlighetsstörning
• Om jag låtsas att det inte är något fel på mig kanske andra
accepterar mig – (men om jag visar mitt riktiga jag kommer de
att avvisa mig)
• Om jag behagar andra hela tiden klarar jag mig – (men om jag
gör dem upprörda kommer de att skada mig)
• Om jag undviker (kognitivt och beteendemässigt) klarar jag
mig – (men om jag tillåter mig att känna negativa känslor
kommer jag att bryta samman)
Slide 47
Kognitiva modellen - personlighetsstörningar
Överutvecklade copingstrategier vid fobisk PS
•
•
•
•
•
Undvika sociala sammanhang
Undvika att dra till sig uppmärksamhet
Undvika att blotta sitt innersta för andra
Misstro andra
Undvika att känna negativa känslor
Slide 48
Kognitiva modellen - personlighetsstörningar
Underutvecklad copingstrategier vid fobisk PS
•
•
•
•
•
Närma sig andra
Lita på andras positiva avsikter
Uppträda naturligt tillsammans med andra
Söka närhet
Tänka på oroande situationer och problem
Slide 49
Kognitiva modellen - personlighetsstörningar
Beteenden som stör behandlingen – fobisk PS
•
•
•
•
Sätter upp en falsk fasad
Undviker att blotta sitt innersta
Byter samtalsämne när samtalet upplevs som obehagligt
Motsätter sig hemuppgifter som kan tänkas skapa
obehagskänslor
• Uteblir
Slide 50
KBT – Behandling - personlighetsstörningar
• Mycket gemensamt med modellerna för olika kliniska syndrom
• Vid PS krävs mer arbete med relationen, anknytningsmönstret,
bakomliggande grundantaganden och livsregler
• Tar oftast längre tid
• Konceptualisering – viktigt för förståelse, motivation och
normalisering
• Lära nya beteenden/strategier – nya erfarenheter – nya
slutsatser
• Förändra/komplettera livsregler och grundantaganden
• Ju lägre funktionsnivå – desto mer beteendeinriktade strategier