Transcript Personlighetsstörningar – aktuellt i ungdomen - Psykisk O

12-02-17
Personlighetsstörningar
–
aktuellt
i
ungdomen?
Personlighet….
Camilla
Hallek
DBT‐teamet
BUP
SLL
2012‐02‐09
Föregångare
Bll
dagens
diagnoser
DSM‐systemet
utvecklades
i
andan
av
en
tradiBonell
medicinsk
modell
där
man
tänker
aL
psykiatriska
sjukdomar
är
kvalitaBvt
disBnkta
Bllstånd
–
disBnkta
från
varandra
och
från
normalt
psykologiskt
fungerande.
TradiBon
aL
skilja
barn/ungdomsdiagnoser
och
”vuxen‐
diagnoser”
i
DSM
–
har
bidragit
Bll
”glapp”.
Flera
av
personlighetsstörningsdiagnoserna
har
sin
grund
(åtminstone
termerna)
i
annan
teoribildning,
t.ex.
histrionisk
personlighetsstörning,
narcissisBsk
personlighetsstörning,
har
däreWer
fåL
kriterier
på
annan
grund
(”staBsBk”)
för
DSM‐
systemet.
Personlighets‐diagnosBk
förr…
1
12-02-17
DSM
IV
–
så
här
ser
det
ut
nu:
I
DSM
III
fanns
beskrivning
av
tänkbara
föregångare
Bll
vuxen
personlighetsstörningar
(”predisposes
the
development
of..”):
•  Childhood
avoidant
behavior

avoidant
PD
•  Schizoid
disorder

schizoid
PD
•  IdenBty
disorder
=
early
manifestaBon
of
borderline
PD
•  OpposiBonal
disorder

passive
aggressive
PD
Försök
Bll
överbryggning
i
DSM
IV:
•  Avoidant
disorder

social
phobia
•  Overanxius
disorder

GAD
Kluster
A
Kluster
B
Kluster
C
Paranoid
Schizoid
Schizotyp
AnBsocial
Borderline
Histrionisk
NarcissisBsk
Fobisk
Osjälvständig
Tvångsmässig
samt
Personlighetsstörning
UNS
EL
varakBgt
mönster
av
upplevelser
och
beteenden
som
påtagligt
avviker
från
vad
som
allmänt
förväntas
i
personens
sociokulturella
miljö…
…är
oflexibelt
och
framträder
i
många
olika
situaBoner…
…leder
Bll
signifikant
lidande
eller
försämrad
funkBon…
…kan
inte
bäLre
förklaras
av
annan
psykisk
störning
…är
stabilt
och
varakaBgt
och
kan
spåras
4llbaka
åtminstone
4ll
adolescensen
eller
4dig
vuxen
ålder
I
nuvarande
system
(DSM
IV)
kan
man
säLa
personlighetsstörningsdiagnoser
även
<
18
år
om
symtomen/
problembilden
konstant
har
påverkat
personens
dagliga
funkBon
i
över
eL
års
Bd.
Motvilja
mot
aL
något
i
barndomen
ska
bli
eL
”varakBgt
mönster”,
”stabilt
över
Bd”,
en
störning
av
själva
personligheten.
Risk
sBgmaBsera?
Hur
hiLar
man
något
bäLre?
2
12-02-17
Förslag
Personlighetsdragen
som
eL
konBnuum
rädd,
ängslig
orolig,
”vigilant”
lugn,
avspänd
negligerar
fara/hot
Istället
för
begreppet
personlighetsstörningar
se
det
mer
som
yLerligheter
av
olika
personlighetsdrag
där
personens
funkBon
avgör
om
det
ska
betecknas
som
en
störning
eller
ej
och
där
benämningen
istället
skulle
kunna
vara
anpassningsstörning
d.v.s.
något
som
blir
aktuellt
när
personlighetsdragen
är
så
extrema
a>
de
försvårar
anpassning
4ll
livets
olika
krav.
DSM
•  OmfaLande
revision/omformulering
görs
•  6
personlighetsstörningar
•  Revision
generella
kriterier
personlighetsstörning
(”self
and
interpersonal”)
•  Bedömning
av
personlighetsdrag
(när
så
anses
relevant)
och
en
allmän
bedömning
av
hur
mycket
deLa
påverkar
personens
funkBon
(Levels
of
Personality
FuncBoning
scale)
•  Möjliggör
aL
man
kan
säLa
personlighetsstörningsdiagnos
om
Bllräckligt
många
kriterier
stämmer,
men
annars
kan
använda
sig
av
en
beskrivning
av
vilka
drag
(traits)
som
gör
aL
personens
funkBon
är
nedsaL.
Personlighetsstörningar
i
DSM
V
• 
• 
• 
• 
• 
• 
AnBsocial
Undvikande
Borderline
NarcissisBsk
Tvångsmässig
Schizotyp
3
12-02-17
Personlighetsdrag
i
DSM
V
•  NegaBve
affecBvity
–
upplever
negaBva
emoBoner
frekvent
och
starkt,
emoBonell
labilitet,
ängslighet,
fientlighet,
misstänksamhet,
depressivitet
•  Detachment
–
Tillbakadragenhet
från
andra
människor
och
social
interakBon,
”restricted
affecBvity”,
depressivitet,
anhedoni,
undviker
inBmitet
•  Antagonism
‐
Beteenden
som
gör
aL
man
kommer
i
klinch
med
andra,
manipulaBon,
fientlighet,
grandiositet
•  DisinhibiBon
‐
Impulsivt
beteende
utan
aL
reflektera
över
framBda
konsekvenser,
risktagande,
läLdistraherad,
oansvarig
•  PsychoBcism
‐
Ovanliga
och
bisarra
upplevelser,
excenBcitet,
”kogniBv
‐och
perceptuell
dysreglering”
Example
3:
The
pa:ent
is
a
14‐year‐old
female
with
a
history
of
maltreatment,
who
shows
some
prodromal
signs
and
symptoms
that
may
foretell
a
future
diagnosis
of
borderline
personality
disorder
(BPD),
but
the
pa:ent’s
personality
is
not
yet
fully
matured
because
of
her
young
age.
The
pa:ent
exhibits
signs
and
symptoms
compa:ble
with
BPD,
including
emo:onal
lability,
physical
self‐
harm,
and
intense,
unstable
interpersonal
rela:onships,
more
so
than
would
be
typical
for
her
age‐matched
peers.
In
the
proposed
DSM‐5
system,
this
presenta:on
could
be
recorded
in
the
chart
as
a
low
level
of
personality
func:oning
and
the
presence
of
specific
personality
traits
(such
as
emo:onal
lability).
In
this
way,
these
poten:ally
important
clinical
features
are
noted
and
can
be
followed
as
the
pa:ent
matures,
without
requiring
the
poten:ally
inappropriate
use
of
a
formal
BPD
diagnosis.
Personlighetsstörningar
och
geneBk
”Biosociala
modellen”
i
DBT
Heritabilitet
för
PD
ligger
på
40‐60%.
PD
ses
som
eL
resultat
av
många
variabler
:
biologiska,
psykosociala,
kulturella.
OWa
samverkan
mellan
flera
faktorer.
Ibland
ansågs
Bdigare
aL
fr.a.
omgivningen
(familjen
t.ex.)
helt
formar
personligheten,
anses
inte
längre
stämma,
men
har
en
större
influens
när
det
gäller
anBsocialt
beteende
(”shared
environment”).
Forskning
talar
för
gen‐omgivnings‐
interakBon:
TransakBonell
modell
för
interakBon
mellan
en
medfödd
sårbarhet/drag
och
omgivningen.
I
DBT
fokus
på
emoBonell
känslighet
(snabb
uppgång
av
känsla,
starkt
känslopåslag
och
långsam
återgång
Bll
”basnivå”)
och
en
invaliderande
omgivning.
Obs!
Dock
en
omgivning
som
ibland
är
alldeles
Bllräckligt
validerande
(bekräWande)
för
andra
barn/
ungdomar.
GeneBsk
predisposiBon
Omgivningen
Medfödd
emoBonell
känslighet
Invaliderande
miljö
Marsha
Linehan,
1993
4
12-02-17
EpigeneBk
–
gen‐omgivningsinterakBon
Gener
kan
tystas
resp
akBveras
(genom
DNA‐metylering)
beroende
på
omgivningens
påverkan
(ex
förälders
beteende).
Dessa
gen‐uLryck
påverkar
i
sin
tur
beteendemönster
hos
avkomman
(över
lång
Bd)
och
kan
även
föras
vidare
Bll
nästa
generaBon.
Dessa
chromaBn‐förändringar
KAN
påverkas
av
omgivningsfaktorer
(om
de
ändras)
och
av
farmaka.
Påverkan
av
miljö
GeneBsk
predisposiBon
(inom
konBnuum
för
personlighetsvariaBoner)
personlighets
drag
GeneBsk
predisposiBon
är
med
och
”skapar”
omgivningen
som
man
reagerar
på…
GeneBsk
predisposiBon
I
interakBon
med
miljön
KogniBva
strukturer
och
processer
Influerar
vilka
aspekter
av
omgivningen
man
tar
in
Hur
personlighetsdrag
avspeglas
i
hjärnfunkBon/fysiologi
är
vi
inte
alldeles
kunniga
om
,
men
många
intressanta
arBklar
finns
det…
Personlighetsstörningar/drag
hos
unga…
5
12-02-17
”Om
temperament/personlighetsdrag
i
barndomen
inte
utgjorde
en
iniBal
grund/
disposiBon
för
utvecklingen
av
vuxen
PD,
vad
skulle
då
vara
den
geneBska
grunden?”
”Om
temperament
i
barndomen
inte
utgjo”om
rde
en
iniBal
grund/disposiBon
för
utvecklingen
av
vuxen
PD,
vad
skulle
då
vara
den
geneBska
grunden???
Från
några
studier…
  Det
finns
longitudinella
studier
av
personlighetsdrag
enligt
fem‐faktor‐modellen,
som
visar
på
stabilitet
över
Bd,
allt
tydligare
med
sBgande
ålder,
från
0‐3,
3‐6,
6‐12,
12‐18,
18‐22,
22‐29
etc…60‐73
år.
  Lärarbedömningar
anses
valida
från
4‐6
åå
för
4
av
5
faktorer
och
kompleL
FFM
från
lågstadieålder
  2/3
av
8‐9‐åringar
visade
ingen
signifikant
förändring
på
någon
av
FFM
dimensionerna
på
3
års
Bd
Finns
goL
om
studier
angående
temperament
i
barn‐
och
ungdom,
men
färre
studier
med
fokus
på
utvecklingen
från
barn/ungdom
och
upp
i
vuxen
ålder.
Har
en
personlighetsstörning/drag
av
deLa
i
ungdomen
betydelse?
Exempel
från
två
studier:
Norsk
studie
(Groholt,
Ekeberg,
2009)
av
ungdomar
som
vårdats
på
akutsjukhus
eWer
självmordsförsök,
9‐årsuppföljning.
Av
71
ungdomar
(medelålder
17
år)
diagnosBcerades
2
med
PD
kluster
A
och
15
med
kluster
B.
De
två
med
kluster
A
hade
vid
uppföljningen
schizofreni.
10
av
15
inom
kluster
B
hade
kvarstående
diagnos
vid
uppföljningen
(medelålder
26
år).
Gruppen
som
helhet
(även
de
utan
PD)
hade
haW
omfaLande
kontakter
inom
sluten
–
och
öppenvårdspsykiatri.
44%
hade
upprepat
suicidförsök.
(Av
totala
studiegruppen
på
92
ungdomar
hade
två
döL
av
självmord)
Amerikansk
studie
(Winograd
et
al,
2008)
av
borderline‐symtom
vid
i
sniL
13,7
åå,
prospekBv
studie,
följda
i
ca
20
år,
vid
16,
22
och
33
åå.
30
av
748
uppfyllde
kriterier
för
BPD
vid
13,7
åå.
Borderline‐
symtomen
skaLades
som
måLligt
stabila
mellan
13,7
och
33
åå.
Borderline‐symtomen
minskade
med
ca
2/3
av
en
standarddeviasion
över
20‐årsperiden.
Nivå
av
borderline‐symtom
i
Bdiga
tonår
:
•  Konsistent
omvänt
förhållande
Bll
uppnådda
nivåer
20
år
senare
vad
gäller
studier,
yrkesnivå,
uppnådda
”vuxen‐milstolpar”
•  Lägre
poäng
på
skalor
angående
social
funkBon
samt
”life
saBsfacBon”
•  AssociaBon
med
borderlinediagnos
i
vuxen
ålder
•  Lägre
GAF‐nivå
(9
poäng
lägre)
•  Signifikant
predikBon
av
behov
av
samhällsstöd
vid
33
års
ålder
(3
ggr
ökad
risk)
DeLa
oavseL
om
borderline‐symtomen
minskat
med
åren
samt
oavseL
samsjuklighet
i
axel
I
diagnoser…
Prognosen
som
sämst
vid
många
borderline‐symtom
i
sena
tonåren.
6
12-02-17
Kan
vissa
borderline‐symtom
differenBera
mellan
självskada
utan
självmordsavsikt
och
självmordsförsök
hos
ungdomar?
Muehlenkamp
JJ
et
al,
2010,
J
of
Child
Psychology
and
Psychiatry
Bakgrund:
Studier
har
visat
aL
visa
symtom
som
även
finns
vid
BPD
är
korrelerade
med
självskada
(NSSI)
och
suicidalt
beteende:
impulsivitet,
aggressivitet,
emoBonell
dysreglering.
Man
har
ej
Bdigare
undersökt
om
det
finns
specifika
BPD‐symtom
som
predicerar
t.ex.
självmordsförsök.
Skulle
göra
det
möjligt
aL
rikta
behandling
mot
särskilda
symtom
samt
aL
ha
med
vid
suicidriskbedömning.
Har
kombinaBonen
NSSI
och
självmordsförsök
starkare
associaBon
med
särskilda
BPD‐kriterier
än
vad
enstaka
NSSI
har?
BPD‐symtom
och
NSSI
repekBve
suicidförsök
forts.
Ingen
skillnad
mellan
suicidförök‐
och
NSSI‐grupperna
utan
skillnaden
fann
man
mellan
aL
ha
gjort
en
enstaka
handling
(suicidförsök
eller
självskada)
respekBve
aL
var
en
”repeater”.
Två
faktorer
var
signifikant
associerade
med
aL
hamna
i
”repeat”‐gruppen:
iden44etsosäkerhet/förvirring
antalet
BPD‐kriterier
Slutsats:
IdenBtetsosäkerhet
(osäkerhet
om
sig
själv,
känsla
av
brist
på
riktning
och
mål
i
livet,
osäkerhet/svårighet
aL
passa
ihop
med
andra)
kan
indikera
särskilt
stor
risk
för
upprepad
självskada
och/eller
upprepade
självmordsförsök.
BPD‐symtom
och
NSSI
repekBve
suicidförsök
forts.
Signifikant
skillnad
hur
många
som
uppfyllde
diagnoskriterier
för
borderline
personlighetsstörning:
Enbart
NSSI
Självmords‐
försök
NSSI
+
själv‐
mordsförsök
Fler
som
uppfyllde
kriterier
för
BPD
Man
fann
också
signifikanta
skillnader
för:
‐  separaBonskänslighet/stora
åtgärder
för
aL
undvika
separaBon
‐  IdenBtetsosäkerhet
‐  Impulsivitet
‐  AffekBv
instabilitet
‐  Kronisk
tomhetskänsla
Borderlinesymtom
i
tonåren,
tvillingstudie
Bornovalova
MA
et
al,
Development
and
Psychopathology,
2009
Amerikansk
studie,
tvillingpar
följda
14
Bll
24
åå.
(14,
17,
20
och
24
år).
Ingen
större
skillnad
i
BPD‐symton
mellan
14
och
17
år,
måLlig
nedgång
i
symtom
14

20
år.
Stor
förändring
14
24
år.
GeneBsk
påverkan
måLlig
i
14
åå,
men
ökade
i
17,
20
och
24
åå.
(Heritabilitet
BPD
i
vuxenstudier
ca
40%)
Effekt
av
delade
omgivningsfaktorer
måLlig
i
14
åå,
men
minskade
sedan
Bll
0.
Effekt
av
icke‐delade
omgivningsfaktorer
var
stor
från
början
och
ökade
sedan
något.
Ex:
trauma
RekommendaBon
aL
påbörja
behandling
i
14‐17
åå
för
aL
underläLa
minskning
av
symtom/problem.
7
12-02-17
10‐års
uppföljning
BPD‐pa4enter
Zanarini
et
al,
Am
J
Psychiatry,
2007.
290
paBenter,
18‐35
år,
77%
kvinnor
”Akuta
symtom”
Mer
kroniska
symtom
”Quasi
psychoBc
thought”
Missbruk
Promiskuitet
Självskada,
självmordsförsök
Stormiga
relaBoner
”demandingness”
Problem
i
behandling/
behandlings‐relaBoner
•  AffekBv
instabilitet
•  Kronisk
depression
•  Kronisk
känsla
av
hopplöshet,
hjälplöshet,
värdelöshet
•  Kronisk
ilska,
frekventa
aggressionsutbroL
•  Känsla
av
ensamhet,
tomhet
•  Svårighet
aL
tolerera
ensamhet
•  Allmän
impulsivitet
(ex
hetsätning,
vårdslös
bilkörning)
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Kriterier
borderline
personlighetsstörning,
DBT‐
projektets
utvärdering
Akuta
symtom
=
episodiska/reak4va
–
e>
sä>
a>
handskas
med
de
mer
stabila
personlighetsdragen?
Konsekvenser
för
behandling
•  Personlighetsdrag
tycks
i
ganska
stor
utsträckning
följa
med
upp
i
vuxen
ålder
och
det
finns
tydliga
samband
med
både
psykisk
ohälsa
och
funkBonsnivå
i
livet
när
man
i
ungdomen
seL
tecken
på
personlighetsstörningsdrag.
•  I
tonåren
har
olika
personlighetsstörningar
inte
hunnit
bli
lika
tydliga
som
i
vuxen
ålder
och
personlighetsdragen
är
inte
rikBgt
lika
stabila.
•  Åtminstone
vissa
PD‐diagnoser
är
associerade
med
stor
konsumBon
av
psykiatrisk
vård
(ex
borderline
PD),
andra
med
andra
stora
samhällskostnader
(ex
anBsocial
PD).
Samt
stort
lidande!
•  Behandling
borde
vara
värd
aL
säLa
in
Bdigt
–
redan
när
man
anar
en
ogynnsam
utveckling!
Behandling
kanske
i
framBden
riktas
mer
mot
specifika
personlighetsdrag
(t.ex.
ängslighet,
emoBonell
instabilitet,
osäker
idenBtet,
aggressivitet,
impulsivitet,
perfekBonism
etc)?
Kan
vara
god
idé
aL
starta
på
BUP
med
sikte
på
aL
öka
funkBon
och
livskvalitet
för
kommande
år…
8
12-02-17
DBT‐teamet:
514
531
70
[email protected]
9