Transcript Personlighetsstörningar, Niklas Hörberg Psyk klin Akademiska

Personlighetsstörningar
Niklas Hörberg
ST-läkare psykiatri
Doktorand

Vad är en personlighetsstörning?

De olika personlighetsstörningarna

Etiologi och patogenes

Diagnostik och handläggning
 Psykiatrin
 Primärvårdens roll

Behandling och bemötande

Fall
Vad är personlighet?

”Det inrotade mönstret av tankar, känslor och
beteenden som karaktäriserar en individs unika
livsstil och anpassning resulterande från
konstitutionella faktorer, utveckling och sociala
erfarenheter.”
WHO

Personlighet:
- Kan ses som en kombination av personlighetsdrag. Dessa kan vara
mer eller mindre funktionella och mer eller mindre ”udda”.

”Femfaktormodellen”: känslolabilitet, utåtvändhet, öppenhet, vänlighet
och målmedvetenhet
Vad är personlighetsstörning?

Personlighetsstörning:
• Stabilt mönster av upplevelser och beteenden (dvs personlighet)
som avviker från vad som är normalt i personens sociokulturella
miljö, är oflexibelt samt ger lidande eller funktionsförlust.

Prevalens knappt 10%, mycket högre inom psykiatrin.

Varierande funktionsnivå. Vanligare med relationsproblem,
arbetsproblem och missbruk vid personlighetsstörning.
Personlighetsstörningsdiagnosen

Diagnoskriterier enligt DSM-IV
• Allmäna kriterier
• Specifika kriterier för enskilda personlighetsstörningar
• Liknande system i ICD-10

DSM-V?
Personlighetsstörningar i DSM-V

Inte så stora förändringar.

Ny diagnosgrupp för personlighetsstörningar som
uppkommit i samband med ”organiska”
sjukdomar och skador i hjärnan. (Jmf fallet
Phineas Gage).

Forskningstillägg: ”egenskapsvariant” av
personlighetsstörningar – man har olika mycket
av olika personlighetsdrag.
Allmänna diagnoskriterier

A. Ett varaktigt mönster av upplevelser och beteenden som
påtagligt avvikter från vad som allmänt sett förväntas i
personens sociokulturella miljö och som kommer till uttryck inom
minst två av följande områden:
• kognitioner (sätt att uppfatta och tolka sig själv och omvärlden)
• affektivitet (komplexitet, intensitet, labilitet och rimlighet i
känslomässigt gensvar)
• mellanmänskligt samspel
• impulskontroll

B. Det varaktiga mönstret är oflexibelt och framträder i många
olika situationer.

C. Det varaktiga mönstret leder till kliniskt signifikant lidande
eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga
avseenden.
Allmänna diagnoskriterier, forts.

D. Mönstret är stabilt och varaktigt och kan spåras åtminstone
till tidig vuxenålder.

E. Det varaktiga mönstret kan inte bättre förklaras som ett
uttryck eller följd av någon annan psykisk störning.

F. Det varaktiga mönstret beror inte på direkta fysiologiska
effekter av någon substans eller skada.
Vad är inte en personlighetsstörning

Ovanlig personlighet utan funktionsförlust eller lidande.

Problematiskt beteende men som bättre förklaras av
annan psykiatrisk eller somatisk problematik.

Problematiskt beteende som förklaras av missbruk eller
psykosociala omständigheter.

Problematiskt beteende hos personer under 18 år.
Tomas di Leva!

Annorlunda men välfungerande (?)
De olika personlighetsstörningarna
Paranoid personlighetsstörning

Misstänksamhet och problem med tillit, men inga ihållande
psykotiska symtom.

Ser fientlighet / svek där det inte är rimligt.

Ond cirkel: samarbetssvårigheter och relationsproblem  folk drar
sig undan  bekräftar deras paranoida verklighetsbild.

Saknas distans till sin verklighetsuppfattning.

Lättkränkta, ältar tidigare (upplevda) oförätter.

Kan uttala sig kritiskt men tolererar inte att bli kritiserad.

Uppfattas ofta som försvarsinställda, kritiska.

Betänk missbruk!
Schizoid personlighetsstörning

Ointresserade av sociala relationer.

Inga starka känslor.

Social isolering.

Saknar sexuellt intresse.

Ointresserade av andras tankar om dem.

Kan vara likt en mildare asperger.

Betänk missbruk.
Schizotyp personlighetsstörning

Udda mellanmänskligt beteende - tal och affekter. Svårt med
sociala normer.

Perceptuella/kognitiva förvrängningar, ofta hänsyftningsidéer.

Begränsad förmåga till nära relationer.

Psykosnära symptom - dock ej vanföreställningar.

Misstänksamhet och begränsade affekter.

Utvecklas sällan till Schizofreni.

Betänk missbruk!
Narcissistisk personlighetsstörning

Upplever sig vara en speciell och viktig person.

...vilket märks både i beteende eller fantasier.

Behov av att bli beundrad. Söker status och makt.

Högdragen, brist på empati, utnyttjar andra, struntar i regler.
”Regler som gäller för andra gäller inte mig.”

Kritikkänsliga  depression/ångest  söker vård för annat än
sin personlighetsstörning.
Antisocial personlighetsstörning

(Prevalens 1-3%, 60% hos fängelsekunder. 6-8 ggr vanligare hos män.)

Bristande respekt för andra.

Struntar i regler och normer när det gynnar dem 
brottsliga handlingar, lögner, impulsivitet, irritabilitet, ansvarslöshet.

Ofta impulsivitet och brist på ångerkänsla, bristande empati
(jmf Asperger - skillnader!)

Ofta antisocialt beteende redan i barndomen med hot, trakasserier,
djurplågeri, stöld, skadegörelse.

Samtidigt missbruk och ångest vanligt.

Ökad s-risk.
Antisocial ps eller psykopat?

Inte synonymt:
– Psykopati ingen personlighetsstörning.
– Antisocial: tyngdpunkt på beteendeavvikelser.
– Psykopati: även emotionella och psykologiska
avvikelser. (Ofta antisociala och narcissistiska drag)

En person kan vara psykopat utan att ha antisocial
ps. (och vice versa).
Histrionisk personlighetsstörning

Uppmärksamhetssökande - vill (måste) vara i centrum
”Om jag inte blir sedd och beundrad är jag inte värd något”

Överdrivet emotionella (jmf. kulturell norm)
”Drama queen”, ytliga och överdrivna känslouttryck. Superlativer.

Använder sitt yttre för att få uppmärksamhet

Utmanande beteende och klädsel, olämpligt flörtande.

Lättpåverkad.

Uppfattar relationer som mer intima än de är.
Borderline personlighetsstörning



Prevanels 0,5-2%, vanligare hos yngre.
Svängande, intensiva och lättutlösta känslor (6).
Impulsivitet
– Svårt att kontrollera aggressioner (8)
– Ger andra problem (alkohol, sex, pengar, relationer, m.m.) (4)
– Självskadebeteende (ångestlindring / suicidalt) (5)

Ofta negativ självbild. Känslomässigt sårbara.
Undviker separationer (1).
Ser saker i svart/vitt - även relationer (2).
Instabil identitet (3), tomhetskänsla (6).
Psykosliknande / dissociativa symtom vid stress (9).
En dödlig sjukdom: s-risk 3-10% (!)
Samsjuklighet!

Varierande funktionsnivå beroende på känsloläge och patient.





Borderline och kön

Övervikt kvinnor. Varför - kön eller genus?

Sociala faktorer?
Ev. underdiagnostik av män, jmf. ADHD.
Utformning av diagnoskriterier.

Genetiska faktorer?
BPD delvis genetiskt - men osäkert om det ger könsskillnader.

Sjukdomen har en genetisk komponent, men vi vet inte
om den svarar för könsskillnaderna. Kanske både sociala
och genetiska faktorer?
Fobisk personlighetsstörning

Relativt vanlig (1-5%), liknar social fobi.

Generell ängslighet, speciellt inför sociala situationer.

Låg självkänsla, ”Jag duger inte, andra tycker jag är konstig/dålig”
 rädsla för avvisande eller negativa omdömen 
 undviker situationer där risk finns 
 ensamhet, social isolering.

Social hämning, vill ej ta kontakt med andra utan att känna sig
säker på att vara omtyckt.

Vill framförallt undvika att göra bort sig, överkänslig för negativa
omdömen.
Osjälvständig personlighetsstörning

Starkt behov av att bli omhändertagen

Oförmåga att fatta egna beslut pga bristande tilltro till eget
omdöme.
 undergivet och klängigt beteende
 rädsla för separationer och passivitet.

Svårt att vara oenig med andra.

Svårt att göra saker på egen hand.

Rädsla att bli övergiven
Tvångsmässig personlighetsstörning

Upptagenhet av ordning, perfektionism
 svårt att bli färdig med saker.

Vill ha mental och mellanmänsklig kontroll
 bristande flexibilitet och effektivitet
 svårt att samarbeta/delegera saker.

Lägger fritid på arbetsrelaterade saker

Kan inte kasta bort saker

Kan framstå som stela, snåla, humorlösa

Ofta mer insikt om sitt beteende.

Män överrepresenterade.

Har inget med tvångstankar att göra (även om man kan ha båda).
Vad skiljer en personlighetsstörning
från en ”vanlig” psykiatrisk diagnos?

Symptomen upplevs som jagsyntona.
Personlighetsproblematiken är sällan det som patienten söker
för, och problemen är ofta mer uppenbara för omgivningen än
patienten själv (jmf tvångstankar, fobier). Långvarig (men inte
alltid kronisk) problematik.

De flesta psykiatriska diagnoser har tydlig debut och förlopp
medan en PS snarare ligger i patientens konstitution.

Något sämre prognos och längre behandlingstider.
Personlighetsstörning och annan psykisk sjukdom

Vulnerabilitetsmodellen
Förekomst av en störning (t.ex. fobisk ps) ökar risken för förekomst av
en annan (t.ex. depression).

Komplikationsmodellen
En ny störning kan uppstå som en komplikation till en annan.
Upprepade depressioner under barndomen kan t.ex. ge en senare
personlighetsstörning.

Spektrummodellen
Axel I- och II-störningar finns längs ett spektrum med tilltagande
svårighetsgrad och med gemensam sårbarhet.
(Melankoli - depression - dystymi - depressiv ps)
Orsaker till personlighetsstörningar

Ej helt känt, olika teorier finns!

Genetik (arv):
Genetik bidrar till 40-60% av normala personlighetsdrag (enl.
tvillingstudier), troligt att det är ungefär likadant vid
personlighetsstörningar. Forskning som stöder detta finns dock
mest på borderline, schizoid och antisocial
personlighetsstörning.

Händelser (miljö):
Riskfaktorer finns, t.ex. barndomstrauma, övergrepp, psykisk
sjukdom i barndomen - men kausalsamband är osäkert.
En trygg miljö är däremot skyddande!
Orsaker, fortsättning

Troligen en blandning av arv och miljö!
– En negativ händelse (miljö) påverkar människor olika
beroende på gener (arv) och personlighet.
– Exempel: låg MAO-A-aktivitet och tidigare misshandel gav
mer antisocialt beteende än hög MAO-A-aktivitet och
misshandel.
(MAO-A, ett särskilt enzym i hjärnan.)
Personlighetsstörningsdiagnostik

Diagnostiken kräver utredning som görs inom
specialistpsykiatrin.

Screening?
• Screeningformulär finns (SCID II-screen)
• (Magkänsla)
Kan inte ställa diagnos, men ge ledtrådar om vilka patienter som
ska utredas vidare.
Ledtrådar

Vanlig behandling hjälper inte.

Svårt att få en bra relation med patienten.

Mycket funktionssvårigheter men svårt att ringa in
problemet.

”Magkänslan” och kunskap om diagnoserna.
Personlighetsstörningsutredning i
psykiatrin



Strukturerad diagnostik (SCID-II)
Kräver läkare/psykolog med utbildning
Viktigt med bra informationsunderlag!
• bra relation med patienten
• Gärna anhörigintervju + journalgenomläsning

När är utredning ej lämpligt?
• samtidigt som pågående kraftig axel I-sjuklighet / missbruk
• patient under 18 år*
Ett symtom - flera orsaker

Två exempel:
– Undvika sociala situationer
• Jmf. fobisk, schizoid, paranoid
– Exempelfråga
• Jmf paranoid, fobisk, narcissistisk,
osjälvständig, histrionisk
Primärvårdens roll

(Behandla personlighetsstörningspatienters
somatiska sjuklighet.)

Utesluta andra tänkbara orsaker till
personlighetsstörningssymtom.
– Missbruk?
– CNS-sjukdom?
– Depression, ångestsyndrom?

Upptäcka misstänkta personlighetsstörningar
och – ibland - remittera till psykiatrin.
Inför remisser till psykiatrin

Finns det någon annan psykiatrisk
sjuklighet?
– Samsjuklighet?
– Annan diagnos som ”simulerar”
personlighetsstörning?
– > Behov av basal psykiatrisk utredning!
Vad är en rimlig psykiatrisk utredning i
primärvård?

Anamnes kring depression, ångestsyndrom,
missbruk, social situation.

Sedvanlig status och somatisk utredning.

MINI? (strukturerad intervju)
MDQ? (screening för bipolär sjukdom)
AUDIT/DUDIT
Vid kvarstående misstanke om PS

”Lindriga” symtom på misstänkt PS och annan
psykiatrisk sjuklighet:
– Prova att behandla den övriga psykiatriska sjukligheten
(exv. depressionen).

”Påtagliga” symtom på misstänkt PS och annan
psykiatrisk sjuklighet:
– Remittera till psykiatrin/psyk-akuten (om akut
suicidalitet)
När ska man (inte) remittera?

Misstanke om PS finns, men inga andra psykiatriska
diagnoser.
Vilka faktorer är viktiga för om man ska remittera eller ej?
–
Motiverad patient!
–
Stort lidande och/eller påtaglig funktionsförlust.
– Exempelvis tydligt självskadebeteende,
långtidssjukskriven/oförmåga att arbeta pga
psykiatriska problematik.
–
Borderline, fobisk, osjälvständig har bättre
behandlingsutfall.
–
Orealistiskt ”jaga” alla personlighetsstörningar då det
av olika skäl inte alltid går att få till en bra behandling.
Anpassad/lämplig arbetsplats etc. ibland av större
vikt!
Vart remittera vid samtidigt
missbruk?
Vid pågående missbruk bör patienten i första hand remitteras
till beroendepsykiatrin.
Undantag: borderline med stark suicidalitet.
Behandling av personlighetsstörning

Sker i huvudsak i psykiatrin.

Svårbehandlat men (ofta) behandlingsbart - inte alltid en
kronisk diagnos!

Olika behandlingar för olika personlighetsstörningar, men för
lite forskning kring många ps-diagnoser. Dålig
evidensunderlag.

I huvudsak psykologisk behandling (stöd finns för både KBT
och dynamisk). Bra med strukturerade behandlingar.
Behandling (forts.)

Läkemedelsbehandling mot axel I-störningar
samt symptomatiskt (Cave intox-risk vid förskrivning!)

Samsjuklighet är vanligt, behandla även denna!

Behov av stödinsatser; LSS-boendestöd?, aktivitetssjukersättning pga funktionshinder?

Målet är inte att ”byta personlighet” - dock att hantera sina
svårigheter och fungera bättre i samspelet med andra.
Specifika behandlingar


Saknas för många axel II-diagnoser.
Varierande resultat - dåligt för Schizoid, bra för fobisk, osjälvständig,
borderline.
•
•
•
•
Schizotyp: få studier, viss effekt av Haldol.
Fobisk: ffa psykologisk, ibland SSRI. Undvik bens! Bra långtidsprognos.
Osjälvständig: goda resultat med flera psykologiska behandlingar
Borderline:
• DBT (dialektisk beteendeterapi)
• Läkemedel: SSRI och i vissa fall antipsykotika kan vara lämpligt. Undvikd bens.
Psykologisk behandling viktigast. Tänk på intox-risk!
Exempel på behandling: Dialektisk
beteendeterapi (DBT)

Färdighetsträning:
•
•
•
•

relationshantering
mindfulness
känsloreglering
stå ut när det är svårt
Individualterapi: hjälper patienten att hantera dagliga kriser genom
att använda färdigheter enligt ovan.
Prognos
Utan



behandling:
Paranoid, schizoid och schizotypsamt fobisk,
osjälvständig och tvångsmässig förstärks.
Antisocial, borderline, histrionisk och narcissistisk
avtar över tid.
Med behandling: bättre...
Bemötande

Nödvändigt med bra allians med patienten.

Visa respekt och lyssna och ta på allvar.
(Empati och respekt botar inte patienten, men en fungerande
kontakt och behandling är omöjliga utan.)

OBS! Skillnad mellan att lyssna på och försöka förstå patientens
upplevelser/världsbild och att hålla med patienten!

Empatiskt och tolerant förhållningssätt, men sätt också gränser!
Bemötande 2

Provocerande eller manipulativt beteende är ofta ett tecken på
färdighetsbrister och oförmåga! Det är ett tecken på att patienten
faktiskt behöver hjälp och inget som patienten ska ”straffas” för!

Rak kommunikation! Ta upp problem som uppstår i relationen.

Innan diagnos är ställd: prata hellre om konkreta problem som
uppstår för patienten, snarare än i termer av diagnos/symtom.
”Du måste jobba på att sluta bråka med folk och skära dig.”
vs
”Det verkar vara svårt för dig att kontrollera dina känslor ibland,
vilket gör att du kan få problem i dina relationer, och självskadar
för att hantera ångest...”
Fall!
Gimo vård
Gimo vårdcentral och galleria!
Fall 1

Du har just stigit av länsbuss 811 i Gimo och är redo att ta emot dagens första
patient på vårdcentralen. Lisa är 22 och somatiskt frisk. Hon uppger att hon "mått
dåligt" sen tidiga tonåren. Började självskada i slutet av gymnasiet, och gör det ännu
någon enstaka gång de dagar hon mår son sämst. Känner sig nästan aldrig glad,
och har svårt för att tycka att något är roligt. Jobbar i kassan på ICA och klarar att
det med nöd och näppe, men har sällan ork att träffa vänner på vardagarna.
Tröstäter. Har ibland svårt att somna och vaknar ofta tidigt på morgnarna. Beskriver
att humöret går upp och ned: ibland kan det kännas uthärdligt, men lite senare på
dagen kan hon vara mer ångestpräglad eller irritabel istället. Nedstämdheten
försvinner dock aldrig helt, även om hon kan vara på bättre humör kortare stunder.
Liza vet inte riktigt vad hon vill ha hjälp med, men "orkar inte ha det så här längre".
Status: Ger god kontakt, sänkt grundstämning. Adekvata affekter. Ingen ångest men
viss rastlöshet under samtalet. Bejakar dödstankar. Inga suicidplaner. Självskadar
ca 1 gång per månad.
Behövs ytterligare information?
Diagnostiska hypoteser?
Förslag på handläggning?

Fall 2
⦁
Strax före lunch kommer Elof till Gimo VC på årskontroll av sin diabetes typ
2, men inget nytt har tillstött vad gäller hans somatiska (o)hälsa. Vad gäller
Elofs situation i övrigt visar det sig att han är en 43-årig man som lever
ensam i ett hus på landet. Han har gles kontakt med sin mamma, men
annars inga egentliga sociala kontakter. Jobbar som vaktmästare i skolan i
närmsta by, mycket begränsad kontakt med kollegor och elever. Uppger att
"det funkar väl bra, jag trivs och ingen har klagat" när du frågar om
arbetssituationen. Säger sig varken vara deprimerad eller särskilt lycklig,
men "har inget att klaga på". Utsatt för mobbing i grundskolan, men detta
har inte satt några påtagliga spår. Har aldrig haft något kärleksförhållande,
och ingen önskan om att ha något.
Status: Ger en något flack emotionell kontakt, flacka affekter, men inga
problem med kommunikationen i övrigt. Ter sig inte uppenbart deprimerad
eller ångestfylld.
⦁
Behövs ytterligare information?
Diagnostiska hypoteser?
Förslag på handläggning?
Fall 3
⦁
Du jobbar kvar på vårdcentralen i Gimo. Ebba, 21 år, kommer på besök eftersom
hennes pojkvän varit orolig för henne. Han är med under samtalet och berättar att
hon brukar vara kraftigt nedstämd långa perioder, men att måendet också kan växla
från dag till dag med kraftigt svängande känslor. Skär eller bränner sig för att lindra
ångest emellanåt. Hon har en tendens att se saker i svart eller vitt, och har lätt för
att bli arg. Brukar också säga att hon känner sig "tom" inombords. Pojkvännen
säger att hon varit "verkligen jättekonstig" i en vecka nu.
Ebba själv bagatelliserar problemen, säger att hon är inne i en kreativ fas. Har
börjat måla, både på målardukar och väggarna i lägenheten. Säger att hon snart lär
få sin konst uppsatt på Moderna Museet i Stockholm, eller på MOMA. Sover knappt
på nätterna, utan målar då också. Ebba upplever att hennes enda problem är att
lönen är slut, trots att det bara är den 6:e, och att grannarna klagar över att hon
spelar hög musik nattetid. Känner inte att hon behöver någon vård.
Status: Är upprymd och pratar nästan oavbrutet. Ställer sig upp och gestikulerar
under delar av samtalet. Blir irritabel när pojkvännen säger emot henne. Vissa
megalomana tankegångar men inget öppet psykotiskt. Inget suicidalt.
⦁
Behövs ytterligare information?
Diagnostiska hypoteser?
Förslag på handläggning?
⦁
Sandra, 17 år, kommer till Gimo vårdcentral med sin mamma, som är mycket orolig
för henne. Sandra har mått dåligt och haft nära till ångesten sedan tidiga tonår. Under
högstadiet fanns stora problem med frånvaro, och under en tid drack hon också för
mycket. Går nu åk 3, och kommer troligen inte få betyg i alla ämnen. Stannar hemma
någon dag per vecka, oftast kommer hon inte iväg pga hög ångestnivå, ibland för att
hon inte "har lust". Humöret går hela tiden upp och ned. Ibland har hon bra dagar då
det mesta fungerar, andra dagar kommer hon knappt ur sängen, säger att det varit på
det sättet i flera år. Har en del vänner, men det blir relativt ofta konflikter, och "bästa
kompisen" byts ofta. Har under vintern haft en stormig relation med en kille, mådde
mycket dåligt i samband med att den tog slut, självmordshotade bla, vilket tog
mamman hårt. Sedan dess eskalerande självskadebeteende; Sandra skär eller
bränner sig flera gånger per vecka. De helger hon går ut med vänner händer det inte
sällan att hon dricker för mycket.
Sandra säger att "livet är skit" men att du nog ändå inte kan hjälpa henne eftersom
hon "redan äter en massa mediciner" som ”inte hjälper ett dugg”. Mamman säger att
du måste höja dosen, eller 'utreda något'.
Aktuella läkemedel: Fluoxetin 50 mg
Status: God formell men något sämre emotionell kontakt. Grundstämning neutral.
Patienten tystlåten men ej påtagligt ångestfylld. På underarmarna syns relativt färska
skärsår. Inget psykotiskt. Har ibland suicidtankar, och funderar ibland på om hon ska
ta en överdos tabletter för att "komma bort en stund". Inga suicidplaner för dagen.
Behövs ytterligare information?
Diagnostiska hypoteser?
Förslag på handläggning?
⦁
Det är sen eftermiddag, och solen går ned bakom Gimos vårdcentral. Din sista patient för
dagen är Martin, 27 år, som kommer med sin mamma till vårdcentralen. Martin verkar
först lite besvärad av situationen, och hans mamma sköter pratandet. Martin bor
fortfarande hemma. Han arbetade 75% på lagret i en butik i Gimo Galleria efter att hans
mamma ordnat anställning där, men nu uppsagd då butiken gått i konkurs. Har en vän
som han umgås med en del på fritiden, joggar några gånger i veckan men lever annars
ett stillsamt liv. Har svårt att träffa nya människor då han, enligt mamman, är förskräckligt
blyg. Säger själv att han har lite dåligt självförtoende. Är själv missnöjd med sin situation,
men vet inte riktigt hur han skulle vilja ha det, om han skulle klara av att flytta till Uppsala
och studera på egen hand, vilket han funderat på. Har också svårt att själv avgöra vad
han i så fall skulle kunna studera. Har funderat i ett år på att söka jobb, men inte kommit
till skott, vet själv inte vad han skulle passa till. Mamma suckar att han alltid haft svårt att
bestämma sig för saker, och få ändan ur vagnen, och att nu behöver han någon slags
hjälp. Martin säger att han inte vet vad som vore bäst, men att han kan tänka sig att prata
med någon om det behövs. Han tittar på sin mamma som nickar, nickar sedan själv och
säger att det nog vore bra.
Tidigare behandlad för recidiverande depressioner, i nuläget inga depressiva symtom.
Aktuella läkemedel: Citalopram 40 mg
Status: Till en början försiktig kontakt, men efter en stund god formell och emotionell
kontakt. Neutral grundstämning. Nervös och lite spänd, men inte direkt ångestfylld. Inget
suicidalt.
Behövs ytterligare information?
Diagnostiska hypoteser?
Förslag på handläggning?