Transcript (Hibor®) en la Enfermedad Trombótica Venosa
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Bemiparina
®)
(Hibor en la
Enfermedad
Trombótica
Venosa.
Dr. Vicente Giner Galvañ
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy.
Departamento de Salud de Alcoy (Alicante).
Alcoy, 16 Octubre 2012
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Slide 3
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Enfermedad Trombótica Venosa
Manejo terapéutico: Generalidades
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Enfermedad Trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Manejo terapéutico
Fases de la enfermedad
Riesgo
Aguda
Intermedia
A largo plazo
Kearon C, y cols., Chest 2008;133;454–545; ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2nd Edition 2009. Chapter 37 Schellong S,
Bounameaux H, Büller HR pp 1348–1349
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Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bases del tratamiento de la ETV
Objetivo:
Prevenir y tratar las posibles complicaciones como son
la extensión del coágulo, la embolia pulmonar
aguda, disminuir el riesgo de trombosis recurrente y
de complicaciones tardías como el síndrome
postrombótico, y la insuficiencia venosa crónica.
Guías SEMERGEN
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Enfermedad trombótica Venosa
Cascada de la coagulación
Trombina (F IIa):
Activa plaquetas
Fibrinógeno-Fibrina
Inhibe fibrinolisis
Activa Factor XII
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
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Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Opciones terapéuticas actuales
TF/VIIa
Los AVK inhiben la síntesis
hepática de varios factores
de la coagulación
X
IX
VIIIa
IXa
Va
Xa
II
IIa
Fibrinogeno
Fibrina
Adapted from Weitz JI et al, 2005; 2008.
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Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Opciones terapéuticas actuales
TF/VIIa
Los AVK inhiben la síntesis
hepática de varios factores
de la coagulación
X
IX
VIIIa
IXa
Va
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Betrixaban
Xa
II
Dabigatran
AZD 0837
IIa
Fibrinogeno
Fibrina
Adapted from Weitz JI et al, 2005; 2008.
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Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Opciones terapéuticas actuales
TF/VIIa
Los AVK inhiben la síntesis
hepática de varios factores
de la coagulación
X
IX
VIIIa
Va
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Betrixaban
IXa
AT
Fondaparinux
Xa
II
Dabigatran
AZD 0837
AT
HBPM
AT
HNF
IIa
Fibrinogeno
Fibrina
Adapted from Weitz JI et al, 2005; 2008.
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Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Opciones terapéuticas actuales
TF/VIIa
Los AVK inhiben la síntesis
hepática de varios factores
de la coagulación
X
IX
VIIIa
Va
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Betrixaban
IXa
AT
Fondaparinux
Xa
II
Dabigatran
AZD 0837
AT
HBPM
AT
HNF
IIa
Fibrinogeno
Fibrina
Adapted from Weitz JI et al, 2005; 2008.
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Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bases del tratamiento de la ETV
El tratamiento de elección es la anticoagulación:
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM).
Pentasacárido fondaparinux.
Heparina no fraccionada (HNF).
Seguidos de anticoagulación oral con acecumarol o
warfarina durante al menos 3 meses.
Grado de recomendación A.
Guías SEMERGEN
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Enfermedad Trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Manejo terapéutico
Fases de la enfermedad
Riesgo
Aguda
Intermedia
A largo plazo
Tipos e intensidad del tratamiento anticoagulante convencional
HBPM, HNF
fondaparinaux
≥ 5 días
Profilaxis
HBPM,
Medidas físicas
Inducción rápìda
Prevención secundaria
AVK INR 2,0–3,0
≥ 3 meses
AVK INR 2,0–3,0
≥ 3 meses/años/indefinido
HBPM en cáncer
A largo plazo
Kearon C, y cols., Chest 2008;133;454–545; ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2nd Edition 2009. Chapter 37 Schellong S,
Bounameaux H, Büller HR pp 1348–1349
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Enfermedad Trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Manejo terapéutico
Fases de la enfermedad
Riesgo
Aguda
Intermedia
A largo plazo
Tipos e intensidad del tratamiento anticoagulante convencional
HBPM, HNF
fondaparinaux
≥ 5 días
Profilaxis
HBPM,
Medidas físicas
Inducción rápìda
Prevención secundaria
AVK INR 2,0–3,0
≥ 3 meses
AVK INR 2,0–3,0
≥ 3 meses/años/indefinido
HBPM en cáncer
A largo plazo
Kearon C, y cols., Chest 2008;133;454–545; ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2nd Edition 2009. Chapter 37 Schellong S,
Bounameaux H, Büller HR pp 1348–1349
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Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bases del tratamiento de la ETV establecida
Ante un paciente con sospecha de TVP debe
iniciarse el tratamiento con HBPM hasta que el
diagnóstico sea excluido por pruebas de imagen.
Grado de recomendación A.
Las HBPM son más eficaces que la heparina no
fraccionada (HNF) en el tratamiento inicial de la
trombosis venosa profunda, sobre todo por la
reducción de la mortalidad y la disminución del riesgo
de sangrado.
Grado de recomendación A.
Guías SEMERGEN
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Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bases del tratamiento de la ETV establecida
Las características de las HBPM permiten que el
tratamiento anticoagulante de la TVP se inicie de
forma ambulatoria.
El tratamiento extrahospitalario con HBPM es igual de
eficaz, seguro, y coste-efectivo, que el realizado en el
hospital, en pacientes seleccionados.
Grado de recomendación A.
Guías SEMERGEN
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Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bases del tratamiento de la ETV: Profilaxis
Heparina no fraccionada (HNF) y heparinas de bajo peso
molecular (HBPM)
El empleo de bajas dosis de HNF y HBPM subcutáneas
disminuyen la incidencia de TVP en todas sus formas y la
mortalidad derivada.
Grado de recomendación A.
Antivitamina (AVK)
Los AVK son efectivos en la prevención de TVP, pero requiere el
control diario de INR y presentan un elevado riesgo de
sangrado en paciente con una intervención quirúrgica reciente,
traumatismo o anestesia epidural.
Guías SEMERGEN
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Enfermedad Trombótica Venosa
Manejo terapéutico: HBPM (Hibor®)
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Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Características generales de las HBPM
Mezcla heterogénea de
mucopolisacáridos sulfatados.
Inhiben la coagulación por su interacción
con la antitrombina III.
Principal diferencia entre
HNF y HBPM consiste en
el comportamiento frente
al factor Xa y IIa
Mecanismo de acción:
Consiste en unirse a la
antitrombina III, acelera 1000
veces la velocidad con que la
ATIII inactiva los factores II, Xa y
IXa en menor grado XIa y XIIa.
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Enfermedad trombótica Venosa
Características generales de las HBPM
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
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Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Características generales de las HBPM
Mecanismo de acción:
Acelera la inhibición del
factor Xa y la trombina por
ATIII.
Inhibe más al factor Xa
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Heparina no fraccionada
HBPM
12000 – 15000 daltons
< 6500 daltons
1:1
3:1
Secuestro e interacción con otros
factores de la coagulación
SI
NO
Interacción con las plaquetas
SI
Baja
Secuestro por el endotelio y los
macrófagos
SI
NO
Catabolismo
Mixto ( secuestro y renal )
Aclaramiento renal
Vida media
Impredecible
( dosis dependiente)
1 a 2 horas
Predecible 2 a 4 horas
( subcutanea maxima
actividad a las 4 horas )
Biodisponibilidad subcutánea
15 al 30 %
87 al 96 %
Necesidad de monitorización
Siempre
Casi nunca ( solo recuento
plaquetas )
Sencillo ( APTT) y rapido
Dificultoso ( anti Xa ) y no
disponible de inmediato
Probado y monitorizable en
emergencia
Poco probado y no
monitorizable en emergencia
Peso molecular
Actividad anti Xa/IIa
Sencillez del método de
monitorización
Neutralización de su efecto
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Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Diferencias con HNF
HNF
Inhibe la coagulación (in vivo e in vitro) al unirse a la antitrombina
III, cambiando su conformación y aumentando 1000 veces la
velocidad con que inactiva varios enzimas de la cascada .
Actividad inhibitoria equivalente frente a la trombina y factor X
Dosis altas interfieren agregación plaquetas
HBPM
Aumentan los efectos de ATIII sobre el factor X pero no su
acción sobre la trombina
No se fijan a las plaquetas y no inhiben agregación
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Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Diferencias con HNF
Vida media más larga (8-12 h en administración subcutánea).
Mejor biodisponibilidad por vía subcutánea (90%).
Pueden administrarse a dosis fijas, ajustadas en función del peso
del paciente, sin necesidad de monitorización (con la posible
excepción de la insuficiencia renal).
Menor riesgo de osteoporosis, trombocitopenia y hemorragia.
Permiten el tratamiento ambulatorio.
Menor coste económico.
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Enfermedad trombótica Venosa
Son iguales todas las HBPM?
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
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Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Son iguales todas las HBPM?
Fármaco
Dosis terapéutica
Dosis profiláctica
Bemiparina
Hibor®
115 UI/kg/24 h
2.500-3.500 UI/24 h
Dalteparina
Fragmin®
200 UI/kg/24 h o 100
UI/kg/12 h
2.500-5.000 UI/24 h
Enoxaparina
Clexane®
1,5 mg//kg/24 h
40mg/24 h
Nadroparina
Fraxiparina®
85,5 UI/kg/12 h
0,6ml/24 h
Tinzaparina
Innohep®
175 UI/kg/24 h
50 UI/kg/ 24 h
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Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Son iguales todas las HBPM?
Hirsh J et al. Chest 2008,133;141S-159S
Slide 28
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Son iguales todas las HBPM?
Holbrock A et al. Chest 2012; 141: 1152S-e184S.
Slide 29
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Son iguales todas las HBPM?
Holbrock A et al. Chest 2012; 141: 1152S-e184S.
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Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Son iguales todas las HBPM?
Debido a que se producen con métodos
diferentes de despolimerización las HBPM
difieren entre sí, al menos con respecto a sus
propiedades
farmacocinéticas
y
el
perfil
anticoagulante.
Por lo tanto, estos medicamentos
intercambiables clínicamente.
no
son
Hirsh J et al. Chest 2008,133;141S-159S
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Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Son iguales todas las HBPM?
Hirsh J et al. Chest 2008,133;141S-159S
Slide 32
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
Beta-eliminación (ésteres)
Beta- eliminación en medio no acuoso
Beta-eliminación
(heparinasa)
Ácido
nitroso
HBPM de 2ª generación
García Frade LJ et al. Rev Iberoamer Tromb Hemostasia 2000
Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003
Slide 33
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
6.500
Peso Molecular (Kd)
7.000
6.000
6.000
4.300
5.000
4.400
4.500
3.600
4.000
3.000
2.000
1.000
0
Bemiparina
Nadroparina
Reviparina
Enoxaparina
Dalteparina
Tinzaparina
Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003
Slide 34
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Bemiparina
<2,000 D
Enoxaparina
Nadroparina
2,000 -6,000 D
Dalteparina
>6,000 D
Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003
García Frade LJ et al. Rev Iberoamer Tromb Hemostasia 2000. Datos de archivo. Rovi S.A.
Slide 35
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
El fragmento por debajo de la longitud crítica
(MDLC: PM <5.400 D) interviene en la actividad
antifactor Xa (anti-FXa).
Por el contrario, el fragmento que se encuentra
por encima de la longitud crítica interviene
tanto en la actividad anti-FXa como en la
actividad antifactor IIa (anti-FIIa) de la heparina.
Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003
García Frade LJ et al. Rev Iberoamer Tromb Hemostasia 2000. Datos de archivo. Rovi S.A.
Slide 36
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
8,0
Bemiparina
4,4
Reviparina
3,3-5,3
Enoxaparina
2,5-4,0
Nadroparina
1,9-3,2
Dalteparina
1,5-2,5
Tinzaparina
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003
García Frade LJ et al. Rev Iberoamer Tromb Hemostasia 2000. Datos de archivo. Rovi S.A.
Slide 37
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
Un cociente de actividad anti-Fxa/anti-FIIa
mayor podría representar una mayor
actividad antitrombótica que daría lugar
a una posible ventaja clínica.
Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003
García Frade LJ et al. Rev Iberoamer Tromb Hemostasia 2000. Datos de archivo. Rovi S.A.
Slide 38
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
Tasa de pacientes con regresión del trombo
(Metanálisis de 26 estudios de HBPM vs. HNF)
HBPM
% pacientes
Bemiparina
72,4
Nadroparina
65,4
Dalteparina
62,0
Enoxaparina
58,3
Reviparina
53,4
Certoparina
36,2
Gómez-Ouctes et al. J Thromb Haemostas. 2006; 2: 1581-7.
Slide 39
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
0,4
Log OR de hemorragias
0,2
0
-1
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
-0,2
h
-0,4
Dalteparina
Enoxiparina
Nadroparina
-0,6
Tinzaparina
Bemiparina
-0,8
-1
Log OR de recurrencias
Van der Heijden JF, Haemostasis 30( suppl 2): 148 – 157, 2000
Slide 40
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
HBPM DE 2ª
GENERACIÓN
Bemiparina
Prevención
secundaria de
recurrencia de
TEV*
Prevención
de coagulación
en el circuito
de circul.
extracorpórea
durante
hemodiálisis
HBPM DE 1ª GENERACIÓN
Dalteparina
NA
3.500 UI /día
Dosis única en
línea arterial:
<60kg: 2.500 UI
≥60kg: 3.500 UI
Hemodiálisis <4h:
dosis única iv.
de 5.000 UI
Hemodiálisis >4h:
bolo iv.
de 30-40 UI/kg +
infusión iv.
de 10-15 UI/kg
*En pacientes con factores de riesgo transitorios.
NA: no aplicable
Enoxaparina
NA
Dosis única
en línea arterial:
0,6-1 mg/kg
(0,8-1 mg/kg,
en flujos bajos,
unipunción
o diálisis >4h)
Nadroparina
Tinzaparina
NA
NA
Dosis única
en línea arterial:
<50 kg: 2.850 UI
50-69 kg: 3.800 UI
>70 kg: 5.700 UI
Dosis única
en línea
arterial:
4.500 UI
Slide 41
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
HBPM
Semivida (h)
Bemiparina
5,2-5,4
Enoxaparina
4,0-4,4
Nadroparina
3,7
Dalteparina
2,3-2,8
Reviparina
2,5-4,3
Tinzaparina
3,0
Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003
Slide 42
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
Su biodisponibilidad es prácticamente total (96%);
permite el uso de una única dosis para la profilaxis de la
enfermedad tromboembólica venosa (ETEV).
En estudios de farmacocinética, se ha observado que
puede obtenerse una adecuada anticoagulación durante
al menos 18 horas después de la administración
subcutánea.
Su semivida de eliminación (5,3 horas) es la más
prolongada de todas las HBPM actualmente
comercializadas en el mundo.
Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003
Slide 43
Enfermedad Trombótica Venosa
Manejo terapéutico: Aspectos prácticos
Slide 44
Aspectos prácticos en la ETV
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Es necesario implementar la profilaxis
Estudio ENDORSE
Cohen A.T et al . Lancet 2008
Slide 45
Aspectos prácticos en la ETV
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Es necesario detectar al paciente de riesgo
Those patients who are acutely ill, especially with an acute infectious disease or
active cancer are an obvious group to identify and target with appropriate
thromboprophylaxis.
Alikhan R. et al. J Clin.Path 2004
Slide 46
Aspectos prácticos en la ETV
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Es necesario el Dx precoz de la ETV
1152 patients (808 DVT,344 PE ).
70 Medical Centers in USA
21% of patients received diagnoses > 1 week after symptom onset and 5% of patients received diagnoses >3 weeks
after symptom onset. The mean delay to diagnosis was 5.6 days (upper limit of 95% CI 21 days) and the mean delay
from sympton onset to medical attention was 4.4 days (upper limit of 95% CI , 14 days).
Elliot C.G et al Chest 2005
Slide 47
Aspectos prácticos en la ETV
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Es necesario el Dx precoz de la ETV
1152 patients (808 DVT,344 PE ).
70 Medical Centers in USA
17% of patients received diagnoses >1 week after symptom onset and 5% of patients received diagnosis >3 weeks after
sympton onset. The mean delay to diagnosis was 4.8 days (upper limit of 95% CI, 25 days) and the mean delay
from symptom onset to medical attention was 2.9 days (upper limit of 95% CI 12 days)
Elliot C.G et al Chest 2005
Slide 48
Aspectos prácticos en la ETV
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Es necesario el Dx precoz de la ETV
Una parte de las embolias pulmonares pueden ser mortales, y la mayoría lo
son dentro de los primeros 30 minutos de producirse, por este motivo la
mejor actuación contra esta enfermedad es una correcta prevención o
profilaxis.
Se estima que entre un 50% y un 60% de los casos de las trombosis venosas
cursan de forma asintomática, es decir sin sintomatología clínica.
Profilaxis en población de riesgo como estrategia
fundamental en el tratamiento de la ETV
Slide 49
Aspectos prácticos en la ETV
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Es necesario el Tto precoz de la ETV
Management of primary care patients with
suspected deep vein thrombosis: use of a
therapeutic dose of low-molecular weight
heparin to avoid urgent ultrasonographic
evaluation
PCP(primary care
physician) TC
(Thrombosis
Center)
PTP (Pre Test
Probability)
Imberti D. et al : J. Thromb. Haemost. 2006
Slide 50
Aspectos prácticos en la ETV
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Es necesario el Tto precoz de la ETV
Management of primary care patients with
suspected deep vein thrombosis: ...
102 (/534) patients had susequent diagnosis of DVT. We detected no episodes
of pulmonary embolism, major bleeding or death during the 18-h window
between the administration of LMWH and objective evaluation.
Imberti D. et al : J. Thromb. Haemost. 2006
Slide 51
Aspectos prácticos en la ETV
Uso de HBPM en la
TROMBOFLEBITIS.
Indicaciones y dosis.
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Slide 52
Enfermedad Tromboembólica Venosa
Tromboflebitis / Trombosis venosa superficial
Tromboflebitis o trombosis del
sistema venoso superficial.
Suele presentarse como un cordón
palpable con eritema y dolor local,
generalmente se diagnostica durante
la exploración del sistema venoso
profundo con los mismos signos
ecográficos que una TVP aplicables a
las venas del sistema venoso
superficial.
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Slide 53
Enfermedad Tromboembólica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Tromboflebitis / Trombosis venosa superficial
Tratamiento
TVS complicada
Si la TVS es extensa, o afecta a la vena safena interna del muslo a nivel
proximal, o el paciente presenta factores de riesgo para la TVP se debe
descartar la Trombosis Profunda.
Si afecta al cayado de la safena tratamiento similar a la TVP.
Ante la sospecha de Tromboflebitis séptica es necesaria la antibioterapia
endovenosa.
TVS no complicada
El tratamiento es sintomático con antiinflamatorios no esteroideos, medias
de compresión elástica y calor local, elevar la extremidad afecta varias
veces al día durante unos minutos y evitar el reposo o la
inmovilización prolongados y si esta es necesaria utilizar HBPM
profilácticas.
Slide 54
Aspectos prácticos en la ETV
¿está indicado el uso de HBPM profiláctica en el
vendaje compresivo de MMII o sólo en el uso de
férula? .
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Slide 55
Enfermedad Tromboembólica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Profilaxis: En el paciente quirúrgico
PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (vi)
Traumatismos
aislados de EEII.
(fracturas por debajo
rodilla, patología
ligamentosa o
cartilaginosa, rotura T.
Aquiles...)
No profilaxis de rutina (2A)
Valoración individual de FR.
Si profilaxis indicada: HBPM dosis
de alto riesgo
Mínimo
15 días
Profilaxis ETV en cirugía ortopédica y traumatológica. SEMERGEN-SECOT. 2006
Slide 56
Enfermedad Tromboembólica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Profilaxis: En el paciente quirúrgico
PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (vi)
Traumatismos
aislados de EEII.
(fracturas por debajo
rodilla, patología
ligamentosa o
cartilaginosa, rotura T.
Aquiles...)
No profilaxis de rutina (2A)
Valoración individual de FR.
Si profilaxis indicada: HBPM dosis
de alto riesgo
Mínimo
15 días
Profilaxis ETV en cirugía ortopédica y traumatológica. SEMERGEN-SECOT. 2006
Slide 57
Enfermedad Tromboembólica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Indicaciones de Profilaxis
Individualizar en cada caso, ya que las recomendaciones
se sustentan en consensos de expertos, y no es posible
determinar un perfil de paciente médico subsidiario de
profilaxis.
Utilizar un modelo de estimación de riesgo a partir de la
combinación de factores de riesgo.
Cálculo de riesgo ajustado, mediante la suma de pesos de
los distintos procesos médicos mas la suma de pesos de
otras circunstancias de riesgo.
Grado de recomendación C.
Profilaxis ETV en cirugía ortopédica y traumatológica. SEMERGEN-SECOT. 2006
Slide 58
Enfermedad Tromboembólica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Guía PRETEMED: A quién poner profilaxis?
Edición
Factores analizados
PRETEMED 2003
26
PRETEMED 2007
38
Revisados 225 de 3.845 artículos publicados hasta Dcbre 2006
Alonso Ortiz del Río C, Medrano Ortega FJ, Romero Alonso A, Villar Conde E, Calderón Sandubete E, Marín Leon I, et al. Guía
PRETEMED 2003. Guía de profilaxis de enfermedad tromboembólica en patología médica. SADEMI, Córdoba. 2003.
Slide 59
Enfermedad Tromboembólica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Guía PRETEMED: A quién poner profilaxis?
Riesgo
1
2
3
4
Procesos
médicos
Embarazo
Puerperio
Paresia grave EsIs
Viajes > 6 h
Neoplasia
ICC
IRC (Cr>2)
Sd. Nefrítico
Infecc. Grave
Trombofilia
EPOC agudizado
hospitalizado
Ictus con plejiía
IAM
Fármacos
Tamoxifeno
Raloxifeno
THS
Anticonceptivos
orales
Quimioterapia
Procesos
manipulaciones
locales
Cateter venoso
central
TVP previa
Férula/vendaje
EsIs
Otros
> 60 años
IMC > 28
Tabaquismo (> 35
c/día)
Institucionalización
Encamamiento > 4
días
Riesgo estimado < 4 medidas generales y/o mecánicas.
Riesgo estimado > 4 HBPM a dosis profilácticas.
Alonso Ortiz del Río C, Medrano Ortega FJ, Romero Alonso A, Villar Conde E, Calderón Sandubete E, Marín Leon I, et al. Guía
PRETEMED 2003. Guía de profilaxis de enfermedad tromboembólica en patología médica. SADEMI, Córdoba. 2003.
Slide 60
Enfermedad Tromboembólica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Guía PRETEMED: A quién poner profilaxis?
Alonso Ortiz del Río C, Medrano Ortega FJ, Romero Alonso A, Villar Conde E, Calderón Sandubete E, Marín Leon I, et al. Guía
PRETEMED 2003. Guía de profilaxis de enfermedad tromboembólica en patología médica. SADEMI, Córdoba. 2003.
Slide 61
Enfermedad Tromboembólica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Guía PRETEMED: A quién poner profilaxis?
*: Por extrapolación con las Guías quirúrgicas se recomienda intervención con 4 puntos (Riesgo 20%).
Alonso Ortiz del Río C, Medrano Ortega FJ, Romero Alonso A, Villar Conde E, Calderón Sandubete E, Marín Leon I, et al. Guía
PRETEMED 2003. Guía de profilaxis de enfermedad tromboembólica en patología médica. SADEMI, Córdoba. 2003.
Slide 62
Enfermedad Tromboembólica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Guía PROMETEO: A quién poner profilaxis en Primaria?
Encamamiento
> 4 días (*)
< 40 años
40-60 años
> 60 años
Slide 63
Enfermedad Tromboembólica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Guía PROMETEO: A quién poner profilaxis en Primaria?
Encamamiento
> 4 días (*)
< 40 años
40-60 años
Patología
Crónica
EPOC
Insuficiencia
Cardiaca
Neoplasia
activa
> 60 años
Infección grave
como causa del
encamamiento
Slide 64
Enfermedad Tromboembólica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Guía PROMETEO: A quién poner profilaxis en Primaria?
Encamamiento
> 4 días (*)
< 40 años
Hiperestrogenismo
ETV previa
idiopática
40-60 años
Estados de
hipercoagulabilidad
> 60 años
Slide 65
Enfermedad Tromboembólica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Profilaxis en paciente quirúrgico
El mayor riesgo se asocia a cirugía ortopédica, sobre todo de rodilla y
cadera, seguido de cirugía mayor abdominal y pélvica.
El riesgo se prolonga durante las primeras semanas tras el alta
hospitalaria, si persisten los factores de riesgo, en especial la
inmovilidad.
El riesgo se estratifica en: muy alto, alto, moderado y bajo, en función de
las características del paciente y del procedimiento quirúrgico,
estableciéndose las siguientes pautas de actuación: Grado de
recomendación C.
Riesgo bajo: deambulación precoz.
Riesgo moderado: deambulación precoz; HBPM a dosis bajas.
Riesgo alto; muy alto: deambulación precoz, HBPM a dosis altas,
anticoagulantes orales (INR 2-3) o fondaparinux.
Slide 66
Enfermedad Tromboembólica Venosa
Profilaxis en paciente quirúrgico
Riesgo bajo: deambulación precoz.
Riesgo moderado: deambulación precoz; HBPM
a dosis bajas.
Riesgo alto; muy alto: deambulación precoz,
HBPM a dosis altas, anticoagulantes orales (INR
2-3) o fondaparinux.
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Slide 67
Enfermedad Tromboembólica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Profilaxis en paciente quirúrgico
Riesgo muy alto
Riesgo alto
Riesgo moderado
Riesgo bajo
Cirugía mayor en
> 40 años con TVP
previa, neoplasia o
trombofilia
Fractura o cirugía
ortopédica mayor
de pelvis, cadera o
EsIs
Cirugía menor < 40
años y otros FR
Cirugía menor
< 40 años sin FR
Lesión medular
espinal
60 años o cirugía
menor y con FR
Cirugía menor en
pacientes 40-60 años
sin FR
Trauma menor con
movilización y sin
FR
Politraumatismos
Cirugía mayor
> 40 años o con
otros FR
Cirugía mayor
< 40 años sin FR
Slide 68
Enfermedad Tromboembólica Venosa
Acciones individualizadas y beneficiosas
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Slide 69
Slide 70
Bemiparina
®)
(Hibor en la
Enfermedad
Trombótica
Venosa.
Dr. Vicente Giner Galvañ
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy.
Departamento de Salud de Alcoy (Alicante).
Alcoy, 16 Octubre 2012
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Enfermedad Trombótica Venosa
Manejo terapéutico: Generalidades
Slide 5
Enfermedad Trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Manejo terapéutico
Fases de la enfermedad
Riesgo
Aguda
Intermedia
A largo plazo
Kearon C, y cols., Chest 2008;133;454–545; ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2nd Edition 2009. Chapter 37 Schellong S,
Bounameaux H, Büller HR pp 1348–1349
Slide 6
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bases del tratamiento de la ETV
Objetivo:
Prevenir y tratar las posibles complicaciones como son
la extensión del coágulo, la embolia pulmonar
aguda, disminuir el riesgo de trombosis recurrente y
de complicaciones tardías como el síndrome
postrombótico, y la insuficiencia venosa crónica.
Guías SEMERGEN
Slide 7
Enfermedad trombótica Venosa
Cascada de la coagulación
Trombina (F IIa):
Activa plaquetas
Fibrinógeno-Fibrina
Inhibe fibrinolisis
Activa Factor XII
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Slide 8
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Opciones terapéuticas actuales
TF/VIIa
Los AVK inhiben la síntesis
hepática de varios factores
de la coagulación
X
IX
VIIIa
IXa
Va
Xa
II
IIa
Fibrinogeno
Fibrina
Adapted from Weitz JI et al, 2005; 2008.
Slide 9
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Opciones terapéuticas actuales
TF/VIIa
Los AVK inhiben la síntesis
hepática de varios factores
de la coagulación
X
IX
VIIIa
IXa
Va
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Betrixaban
Xa
II
Dabigatran
AZD 0837
IIa
Fibrinogeno
Fibrina
Adapted from Weitz JI et al, 2005; 2008.
Slide 10
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Opciones terapéuticas actuales
TF/VIIa
Los AVK inhiben la síntesis
hepática de varios factores
de la coagulación
X
IX
VIIIa
Va
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Betrixaban
IXa
AT
Fondaparinux
Xa
II
Dabigatran
AZD 0837
AT
HBPM
AT
HNF
IIa
Fibrinogeno
Fibrina
Adapted from Weitz JI et al, 2005; 2008.
Slide 11
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Opciones terapéuticas actuales
TF/VIIa
Los AVK inhiben la síntesis
hepática de varios factores
de la coagulación
X
IX
VIIIa
Va
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Betrixaban
IXa
AT
Fondaparinux
Xa
II
Dabigatran
AZD 0837
AT
HBPM
AT
HNF
IIa
Fibrinogeno
Fibrina
Adapted from Weitz JI et al, 2005; 2008.
Slide 12
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bases del tratamiento de la ETV
El tratamiento de elección es la anticoagulación:
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM).
Pentasacárido fondaparinux.
Heparina no fraccionada (HNF).
Seguidos de anticoagulación oral con acecumarol o
warfarina durante al menos 3 meses.
Grado de recomendación A.
Guías SEMERGEN
Slide 13
Enfermedad Trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Manejo terapéutico
Fases de la enfermedad
Riesgo
Aguda
Intermedia
A largo plazo
Tipos e intensidad del tratamiento anticoagulante convencional
HBPM, HNF
fondaparinaux
≥ 5 días
Profilaxis
HBPM,
Medidas físicas
Inducción rápìda
Prevención secundaria
AVK INR 2,0–3,0
≥ 3 meses
AVK INR 2,0–3,0
≥ 3 meses/años/indefinido
HBPM en cáncer
A largo plazo
Kearon C, y cols., Chest 2008;133;454–545; ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2nd Edition 2009. Chapter 37 Schellong S,
Bounameaux H, Büller HR pp 1348–1349
Slide 14
Enfermedad Trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Manejo terapéutico
Fases de la enfermedad
Riesgo
Aguda
Intermedia
A largo plazo
Tipos e intensidad del tratamiento anticoagulante convencional
HBPM, HNF
fondaparinaux
≥ 5 días
Profilaxis
HBPM,
Medidas físicas
Inducción rápìda
Prevención secundaria
AVK INR 2,0–3,0
≥ 3 meses
AVK INR 2,0–3,0
≥ 3 meses/años/indefinido
HBPM en cáncer
A largo plazo
Kearon C, y cols., Chest 2008;133;454–545; ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2nd Edition 2009. Chapter 37 Schellong S,
Bounameaux H, Büller HR pp 1348–1349
Slide 15
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bases del tratamiento de la ETV establecida
Ante un paciente con sospecha de TVP debe
iniciarse el tratamiento con HBPM hasta que el
diagnóstico sea excluido por pruebas de imagen.
Grado de recomendación A.
Las HBPM son más eficaces que la heparina no
fraccionada (HNF) en el tratamiento inicial de la
trombosis venosa profunda, sobre todo por la
reducción de la mortalidad y la disminución del riesgo
de sangrado.
Grado de recomendación A.
Guías SEMERGEN
Slide 16
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bases del tratamiento de la ETV establecida
Las características de las HBPM permiten que el
tratamiento anticoagulante de la TVP se inicie de
forma ambulatoria.
El tratamiento extrahospitalario con HBPM es igual de
eficaz, seguro, y coste-efectivo, que el realizado en el
hospital, en pacientes seleccionados.
Grado de recomendación A.
Guías SEMERGEN
Slide 17
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bases del tratamiento de la ETV: Profilaxis
Heparina no fraccionada (HNF) y heparinas de bajo peso
molecular (HBPM)
El empleo de bajas dosis de HNF y HBPM subcutáneas
disminuyen la incidencia de TVP en todas sus formas y la
mortalidad derivada.
Grado de recomendación A.
Antivitamina (AVK)
Los AVK son efectivos en la prevención de TVP, pero requiere el
control diario de INR y presentan un elevado riesgo de
sangrado en paciente con una intervención quirúrgica reciente,
traumatismo o anestesia epidural.
Guías SEMERGEN
Slide 18
Enfermedad Trombótica Venosa
Manejo terapéutico: HBPM (Hibor®)
Slide 19
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Características generales de las HBPM
Mezcla heterogénea de
mucopolisacáridos sulfatados.
Inhiben la coagulación por su interacción
con la antitrombina III.
Principal diferencia entre
HNF y HBPM consiste en
el comportamiento frente
al factor Xa y IIa
Mecanismo de acción:
Consiste en unirse a la
antitrombina III, acelera 1000
veces la velocidad con que la
ATIII inactiva los factores II, Xa y
IXa en menor grado XIa y XIIa.
Slide 20
Enfermedad trombótica Venosa
Características generales de las HBPM
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Slide 21
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Características generales de las HBPM
Mecanismo de acción:
Acelera la inhibición del
factor Xa y la trombina por
ATIII.
Inhibe más al factor Xa
Slide 22
Heparina no fraccionada
HBPM
12000 – 15000 daltons
< 6500 daltons
1:1
3:1
Secuestro e interacción con otros
factores de la coagulación
SI
NO
Interacción con las plaquetas
SI
Baja
Secuestro por el endotelio y los
macrófagos
SI
NO
Catabolismo
Mixto ( secuestro y renal )
Aclaramiento renal
Vida media
Impredecible
( dosis dependiente)
1 a 2 horas
Predecible 2 a 4 horas
( subcutanea maxima
actividad a las 4 horas )
Biodisponibilidad subcutánea
15 al 30 %
87 al 96 %
Necesidad de monitorización
Siempre
Casi nunca ( solo recuento
plaquetas )
Sencillo ( APTT) y rapido
Dificultoso ( anti Xa ) y no
disponible de inmediato
Probado y monitorizable en
emergencia
Poco probado y no
monitorizable en emergencia
Peso molecular
Actividad anti Xa/IIa
Sencillez del método de
monitorización
Neutralización de su efecto
Slide 23
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Diferencias con HNF
HNF
Inhibe la coagulación (in vivo e in vitro) al unirse a la antitrombina
III, cambiando su conformación y aumentando 1000 veces la
velocidad con que inactiva varios enzimas de la cascada .
Actividad inhibitoria equivalente frente a la trombina y factor X
Dosis altas interfieren agregación plaquetas
HBPM
Aumentan los efectos de ATIII sobre el factor X pero no su
acción sobre la trombina
No se fijan a las plaquetas y no inhiben agregación
Slide 24
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Diferencias con HNF
Vida media más larga (8-12 h en administración subcutánea).
Mejor biodisponibilidad por vía subcutánea (90%).
Pueden administrarse a dosis fijas, ajustadas en función del peso
del paciente, sin necesidad de monitorización (con la posible
excepción de la insuficiencia renal).
Menor riesgo de osteoporosis, trombocitopenia y hemorragia.
Permiten el tratamiento ambulatorio.
Menor coste económico.
Slide 25
Enfermedad trombótica Venosa
Son iguales todas las HBPM?
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Slide 26
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Son iguales todas las HBPM?
Fármaco
Dosis terapéutica
Dosis profiláctica
Bemiparina
Hibor®
115 UI/kg/24 h
2.500-3.500 UI/24 h
Dalteparina
Fragmin®
200 UI/kg/24 h o 100
UI/kg/12 h
2.500-5.000 UI/24 h
Enoxaparina
Clexane®
1,5 mg//kg/24 h
40mg/24 h
Nadroparina
Fraxiparina®
85,5 UI/kg/12 h
0,6ml/24 h
Tinzaparina
Innohep®
175 UI/kg/24 h
50 UI/kg/ 24 h
Slide 27
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Son iguales todas las HBPM?
Hirsh J et al. Chest 2008,133;141S-159S
Slide 28
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Son iguales todas las HBPM?
Holbrock A et al. Chest 2012; 141: 1152S-e184S.
Slide 29
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Son iguales todas las HBPM?
Holbrock A et al. Chest 2012; 141: 1152S-e184S.
Slide 30
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Son iguales todas las HBPM?
Debido a que se producen con métodos
diferentes de despolimerización las HBPM
difieren entre sí, al menos con respecto a sus
propiedades
farmacocinéticas
y
el
perfil
anticoagulante.
Por lo tanto, estos medicamentos
intercambiables clínicamente.
no
son
Hirsh J et al. Chest 2008,133;141S-159S
Slide 31
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Son iguales todas las HBPM?
Hirsh J et al. Chest 2008,133;141S-159S
Slide 32
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
Beta-eliminación (ésteres)
Beta- eliminación en medio no acuoso
Beta-eliminación
(heparinasa)
Ácido
nitroso
HBPM de 2ª generación
García Frade LJ et al. Rev Iberoamer Tromb Hemostasia 2000
Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003
Slide 33
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
6.500
Peso Molecular (Kd)
7.000
6.000
6.000
4.300
5.000
4.400
4.500
3.600
4.000
3.000
2.000
1.000
0
Bemiparina
Nadroparina
Reviparina
Enoxaparina
Dalteparina
Tinzaparina
Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003
Slide 34
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Bemiparina
<2,000 D
Enoxaparina
Nadroparina
2,000 -6,000 D
Dalteparina
>6,000 D
Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003
García Frade LJ et al. Rev Iberoamer Tromb Hemostasia 2000. Datos de archivo. Rovi S.A.
Slide 35
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
El fragmento por debajo de la longitud crítica
(MDLC: PM <5.400 D) interviene en la actividad
antifactor Xa (anti-FXa).
Por el contrario, el fragmento que se encuentra
por encima de la longitud crítica interviene
tanto en la actividad anti-FXa como en la
actividad antifactor IIa (anti-FIIa) de la heparina.
Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003
García Frade LJ et al. Rev Iberoamer Tromb Hemostasia 2000. Datos de archivo. Rovi S.A.
Slide 36
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
8,0
Bemiparina
4,4
Reviparina
3,3-5,3
Enoxaparina
2,5-4,0
Nadroparina
1,9-3,2
Dalteparina
1,5-2,5
Tinzaparina
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003
García Frade LJ et al. Rev Iberoamer Tromb Hemostasia 2000. Datos de archivo. Rovi S.A.
Slide 37
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
Un cociente de actividad anti-Fxa/anti-FIIa
mayor podría representar una mayor
actividad antitrombótica que daría lugar
a una posible ventaja clínica.
Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003
García Frade LJ et al. Rev Iberoamer Tromb Hemostasia 2000. Datos de archivo. Rovi S.A.
Slide 38
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
Tasa de pacientes con regresión del trombo
(Metanálisis de 26 estudios de HBPM vs. HNF)
HBPM
% pacientes
Bemiparina
72,4
Nadroparina
65,4
Dalteparina
62,0
Enoxaparina
58,3
Reviparina
53,4
Certoparina
36,2
Gómez-Ouctes et al. J Thromb Haemostas. 2006; 2: 1581-7.
Slide 39
Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
0,4
Log OR de hemorragias
0,2
0
-1
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
-0,2
h
-0,4
Dalteparina
Enoxiparina
Nadroparina
-0,6
Tinzaparina
Bemiparina
-0,8
-1
Log OR de recurrencias
Van der Heijden JF, Haemostasis 30( suppl 2): 148 – 157, 2000
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Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
HBPM DE 2ª
GENERACIÓN
Bemiparina
Prevención
secundaria de
recurrencia de
TEV*
Prevención
de coagulación
en el circuito
de circul.
extracorpórea
durante
hemodiálisis
HBPM DE 1ª GENERACIÓN
Dalteparina
NA
3.500 UI /día
Dosis única en
línea arterial:
<60kg: 2.500 UI
≥60kg: 3.500 UI
Hemodiálisis <4h:
dosis única iv.
de 5.000 UI
Hemodiálisis >4h:
bolo iv.
de 30-40 UI/kg +
infusión iv.
de 10-15 UI/kg
*En pacientes con factores de riesgo transitorios.
NA: no aplicable
Enoxaparina
NA
Dosis única
en línea arterial:
0,6-1 mg/kg
(0,8-1 mg/kg,
en flujos bajos,
unipunción
o diálisis >4h)
Nadroparina
Tinzaparina
NA
NA
Dosis única
en línea arterial:
<50 kg: 2.850 UI
50-69 kg: 3.800 UI
>70 kg: 5.700 UI
Dosis única
en línea
arterial:
4.500 UI
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Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
HBPM
Semivida (h)
Bemiparina
5,2-5,4
Enoxaparina
4,0-4,4
Nadroparina
3,7
Dalteparina
2,3-2,8
Reviparina
2,5-4,3
Tinzaparina
3,0
Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003
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Enfermedad trombótica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
Su biodisponibilidad es prácticamente total (96%);
permite el uso de una única dosis para la profilaxis de la
enfermedad tromboembólica venosa (ETEV).
En estudios de farmacocinética, se ha observado que
puede obtenerse una adecuada anticoagulación durante
al menos 18 horas después de la administración
subcutánea.
Su semivida de eliminación (5,3 horas) es la más
prolongada de todas las HBPM actualmente
comercializadas en el mundo.
Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003
Slide 43
Enfermedad Trombótica Venosa
Manejo terapéutico: Aspectos prácticos
Slide 44
Aspectos prácticos en la ETV
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Es necesario implementar la profilaxis
Estudio ENDORSE
Cohen A.T et al . Lancet 2008
Slide 45
Aspectos prácticos en la ETV
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Es necesario detectar al paciente de riesgo
Those patients who are acutely ill, especially with an acute infectious disease or
active cancer are an obvious group to identify and target with appropriate
thromboprophylaxis.
Alikhan R. et al. J Clin.Path 2004
Slide 46
Aspectos prácticos en la ETV
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Es necesario el Dx precoz de la ETV
1152 patients (808 DVT,344 PE ).
70 Medical Centers in USA
21% of patients received diagnoses > 1 week after symptom onset and 5% of patients received diagnoses >3 weeks
after symptom onset. The mean delay to diagnosis was 5.6 days (upper limit of 95% CI 21 days) and the mean delay
from sympton onset to medical attention was 4.4 days (upper limit of 95% CI , 14 days).
Elliot C.G et al Chest 2005
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Aspectos prácticos en la ETV
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Es necesario el Dx precoz de la ETV
1152 patients (808 DVT,344 PE ).
70 Medical Centers in USA
17% of patients received diagnoses >1 week after symptom onset and 5% of patients received diagnosis >3 weeks after
sympton onset. The mean delay to diagnosis was 4.8 days (upper limit of 95% CI, 25 days) and the mean delay
from symptom onset to medical attention was 2.9 days (upper limit of 95% CI 12 days)
Elliot C.G et al Chest 2005
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Aspectos prácticos en la ETV
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Es necesario el Dx precoz de la ETV
Una parte de las embolias pulmonares pueden ser mortales, y la mayoría lo
son dentro de los primeros 30 minutos de producirse, por este motivo la
mejor actuación contra esta enfermedad es una correcta prevención o
profilaxis.
Se estima que entre un 50% y un 60% de los casos de las trombosis venosas
cursan de forma asintomática, es decir sin sintomatología clínica.
Profilaxis en población de riesgo como estrategia
fundamental en el tratamiento de la ETV
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Aspectos prácticos en la ETV
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Es necesario el Tto precoz de la ETV
Management of primary care patients with
suspected deep vein thrombosis: use of a
therapeutic dose of low-molecular weight
heparin to avoid urgent ultrasonographic
evaluation
PCP(primary care
physician) TC
(Thrombosis
Center)
PTP (Pre Test
Probability)
Imberti D. et al : J. Thromb. Haemost. 2006
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Aspectos prácticos en la ETV
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Es necesario el Tto precoz de la ETV
Management of primary care patients with
suspected deep vein thrombosis: ...
102 (/534) patients had susequent diagnosis of DVT. We detected no episodes
of pulmonary embolism, major bleeding or death during the 18-h window
between the administration of LMWH and objective evaluation.
Imberti D. et al : J. Thromb. Haemost. 2006
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Aspectos prácticos en la ETV
Uso de HBPM en la
TROMBOFLEBITIS.
Indicaciones y dosis.
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
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Enfermedad Tromboembólica Venosa
Tromboflebitis / Trombosis venosa superficial
Tromboflebitis o trombosis del
sistema venoso superficial.
Suele presentarse como un cordón
palpable con eritema y dolor local,
generalmente se diagnostica durante
la exploración del sistema venoso
profundo con los mismos signos
ecográficos que una TVP aplicables a
las venas del sistema venoso
superficial.
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
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Enfermedad Tromboembólica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Tromboflebitis / Trombosis venosa superficial
Tratamiento
TVS complicada
Si la TVS es extensa, o afecta a la vena safena interna del muslo a nivel
proximal, o el paciente presenta factores de riesgo para la TVP se debe
descartar la Trombosis Profunda.
Si afecta al cayado de la safena tratamiento similar a la TVP.
Ante la sospecha de Tromboflebitis séptica es necesaria la antibioterapia
endovenosa.
TVS no complicada
El tratamiento es sintomático con antiinflamatorios no esteroideos, medias
de compresión elástica y calor local, elevar la extremidad afecta varias
veces al día durante unos minutos y evitar el reposo o la
inmovilización prolongados y si esta es necesaria utilizar HBPM
profilácticas.
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Aspectos prácticos en la ETV
¿está indicado el uso de HBPM profiláctica en el
vendaje compresivo de MMII o sólo en el uso de
férula? .
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Slide 55
Enfermedad Tromboembólica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Profilaxis: En el paciente quirúrgico
PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (vi)
Traumatismos
aislados de EEII.
(fracturas por debajo
rodilla, patología
ligamentosa o
cartilaginosa, rotura T.
Aquiles...)
No profilaxis de rutina (2A)
Valoración individual de FR.
Si profilaxis indicada: HBPM dosis
de alto riesgo
Mínimo
15 días
Profilaxis ETV en cirugía ortopédica y traumatológica. SEMERGEN-SECOT. 2006
Slide 56
Enfermedad Tromboembólica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Profilaxis: En el paciente quirúrgico
PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (vi)
Traumatismos
aislados de EEII.
(fracturas por debajo
rodilla, patología
ligamentosa o
cartilaginosa, rotura T.
Aquiles...)
No profilaxis de rutina (2A)
Valoración individual de FR.
Si profilaxis indicada: HBPM dosis
de alto riesgo
Mínimo
15 días
Profilaxis ETV en cirugía ortopédica y traumatológica. SEMERGEN-SECOT. 2006
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Enfermedad Tromboembólica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Indicaciones de Profilaxis
Individualizar en cada caso, ya que las recomendaciones
se sustentan en consensos de expertos, y no es posible
determinar un perfil de paciente médico subsidiario de
profilaxis.
Utilizar un modelo de estimación de riesgo a partir de la
combinación de factores de riesgo.
Cálculo de riesgo ajustado, mediante la suma de pesos de
los distintos procesos médicos mas la suma de pesos de
otras circunstancias de riesgo.
Grado de recomendación C.
Profilaxis ETV en cirugía ortopédica y traumatológica. SEMERGEN-SECOT. 2006
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Enfermedad Tromboembólica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Guía PRETEMED: A quién poner profilaxis?
Edición
Factores analizados
PRETEMED 2003
26
PRETEMED 2007
38
Revisados 225 de 3.845 artículos publicados hasta Dcbre 2006
Alonso Ortiz del Río C, Medrano Ortega FJ, Romero Alonso A, Villar Conde E, Calderón Sandubete E, Marín Leon I, et al. Guía
PRETEMED 2003. Guía de profilaxis de enfermedad tromboembólica en patología médica. SADEMI, Córdoba. 2003.
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Enfermedad Tromboembólica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Guía PRETEMED: A quién poner profilaxis?
Riesgo
1
2
3
4
Procesos
médicos
Embarazo
Puerperio
Paresia grave EsIs
Viajes > 6 h
Neoplasia
ICC
IRC (Cr>2)
Sd. Nefrítico
Infecc. Grave
Trombofilia
EPOC agudizado
hospitalizado
Ictus con plejiía
IAM
Fármacos
Tamoxifeno
Raloxifeno
THS
Anticonceptivos
orales
Quimioterapia
Procesos
manipulaciones
locales
Cateter venoso
central
TVP previa
Férula/vendaje
EsIs
Otros
> 60 años
IMC > 28
Tabaquismo (> 35
c/día)
Institucionalización
Encamamiento > 4
días
Riesgo estimado < 4 medidas generales y/o mecánicas.
Riesgo estimado > 4 HBPM a dosis profilácticas.
Alonso Ortiz del Río C, Medrano Ortega FJ, Romero Alonso A, Villar Conde E, Calderón Sandubete E, Marín Leon I, et al. Guía
PRETEMED 2003. Guía de profilaxis de enfermedad tromboembólica en patología médica. SADEMI, Córdoba. 2003.
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Enfermedad Tromboembólica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Guía PRETEMED: A quién poner profilaxis?
Alonso Ortiz del Río C, Medrano Ortega FJ, Romero Alonso A, Villar Conde E, Calderón Sandubete E, Marín Leon I, et al. Guía
PRETEMED 2003. Guía de profilaxis de enfermedad tromboembólica en patología médica. SADEMI, Córdoba. 2003.
Slide 61
Enfermedad Tromboembólica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Guía PRETEMED: A quién poner profilaxis?
*: Por extrapolación con las Guías quirúrgicas se recomienda intervención con 4 puntos (Riesgo 20%).
Alonso Ortiz del Río C, Medrano Ortega FJ, Romero Alonso A, Villar Conde E, Calderón Sandubete E, Marín Leon I, et al. Guía
PRETEMED 2003. Guía de profilaxis de enfermedad tromboembólica en patología médica. SADEMI, Córdoba. 2003.
Slide 62
Enfermedad Tromboembólica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Guía PROMETEO: A quién poner profilaxis en Primaria?
Encamamiento
> 4 días (*)
< 40 años
40-60 años
> 60 años
Slide 63
Enfermedad Tromboembólica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Guía PROMETEO: A quién poner profilaxis en Primaria?
Encamamiento
> 4 días (*)
< 40 años
40-60 años
Patología
Crónica
EPOC
Insuficiencia
Cardiaca
Neoplasia
activa
> 60 años
Infección grave
como causa del
encamamiento
Slide 64
Enfermedad Tromboembólica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Guía PROMETEO: A quién poner profilaxis en Primaria?
Encamamiento
> 4 días (*)
< 40 años
Hiperestrogenismo
ETV previa
idiopática
40-60 años
Estados de
hipercoagulabilidad
> 60 años
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Enfermedad Tromboembólica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Profilaxis en paciente quirúrgico
El mayor riesgo se asocia a cirugía ortopédica, sobre todo de rodilla y
cadera, seguido de cirugía mayor abdominal y pélvica.
El riesgo se prolonga durante las primeras semanas tras el alta
hospitalaria, si persisten los factores de riesgo, en especial la
inmovilidad.
El riesgo se estratifica en: muy alto, alto, moderado y bajo, en función de
las características del paciente y del procedimiento quirúrgico,
estableciéndose las siguientes pautas de actuación: Grado de
recomendación C.
Riesgo bajo: deambulación precoz.
Riesgo moderado: deambulación precoz; HBPM a dosis bajas.
Riesgo alto; muy alto: deambulación precoz, HBPM a dosis altas,
anticoagulantes orales (INR 2-3) o fondaparinux.
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Enfermedad Tromboembólica Venosa
Profilaxis en paciente quirúrgico
Riesgo bajo: deambulación precoz.
Riesgo moderado: deambulación precoz; HBPM
a dosis bajas.
Riesgo alto; muy alto: deambulación precoz,
HBPM a dosis altas, anticoagulantes orales (INR
2-3) o fondaparinux.
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
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Enfermedad Tromboembólica Venosa
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Profilaxis en paciente quirúrgico
Riesgo muy alto
Riesgo alto
Riesgo moderado
Riesgo bajo
Cirugía mayor en
> 40 años con TVP
previa, neoplasia o
trombofilia
Fractura o cirugía
ortopédica mayor
de pelvis, cadera o
EsIs
Cirugía menor < 40
años y otros FR
Cirugía menor
< 40 años sin FR
Lesión medular
espinal
60 años o cirugía
menor y con FR
Cirugía menor en
pacientes 40-60 años
sin FR
Trauma menor con
movilización y sin
FR
Politraumatismos
Cirugía mayor
> 40 años o con
otros FR
Cirugía mayor
< 40 años sin FR
Slide 68
Enfermedad Tromboembólica Venosa
Acciones individualizadas y beneficiosas
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
http//alcoi.san.gva.es
Slide 69
Slide 70