Abilify® (aripiprazol): experienţa în studii de caz Dr. Simona Trifu Medic primar psihiatru Vârsta : 23 de ani Istoric familial – mama fără trecut psihiatric,
Download ReportTranscript Abilify® (aripiprazol): experienţa în studii de caz Dr. Simona Trifu Medic primar psihiatru Vârsta : 23 de ani Istoric familial – mama fără trecut psihiatric,
Slide 1
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 2
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 3
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 4
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 5
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 6
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 7
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 8
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 9
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 10
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 11
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 12
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 13
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 14
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 15
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 16
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 17
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 2
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 3
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 4
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 5
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 6
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 7
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 8
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 9
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 10
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 11
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 12
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 13
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 14
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 15
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 16
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]
Slide 17
Abilify® (aripiprazol):
experienţa în studii de caz
Dr. Simona Trifu
Medic primar psihiatru
Vârsta : 23 de ani
Istoric familial – mama fără trecut psihiatric, dar având o îndeplungată istorie
de psihoterapie; o fire prea calmă, introvertă, centrată pe alungarea conflictelor şi
pe ideea ca soţului şi fiicei ei să le fie bine
- tatăl – fără antecedente psihopatologice, dar de mai mulţi ani izolat exclusiv la
domiciliu, după falimentul firmei şi încercări nereuşite de redresare financiară
Context Personal
• Ambii părinţi sunt ingineri, au lucrat mulţi ani într-un oraş din provincie, având
separat afaceri de succes. De aproximativ trei ani, respectivele firme au dat
faliment, soţii decizând să se mute în Bucureşti, pentru a o lua de la capăt. Nu
au reuşit să se adapteze, astfel încât nici unul din părinţii lui C nu lucrează,
mama este cea care iese din casă exclusiv pentru şedinţele de psihoterapie
sau pentru diverse consulturi medicale, sursa de venit fiind banii strânşi
• C are debutul TAB la 14 ani, în contexul stressului examenului de finalizare a
clasei a VIII – a , după o perioadă de inadaptare care, în fond, a durat tot ciclul
gimnazial
• Între episoade: C este hipobulică, având drept mecanism de apărare o
somnolenţă cvasiconstantă, nu este preocupată de găsirea unui loc de muncă
şi incapabilă să îşi finalizeze studiile
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evenimente psihotraumatizante precoce
Evaluare Clinică: Istoric
Istoric medical anterior:
Traumă psihică: la 11 ani nu reuşeşte să se
adapteze climatului din liceu, dar insistă că
doreşte să demonstreze că poate face faţă
Manifestările din registrul
afectiv ating la 14 ani doar
intensitate hipomaniacală,
fiind fundalul ce este sesizat
după tulburările de gândire
Urmează tratament cu Risperidonă 2 mg şi
Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu răspuns
favorabil, cu posibilitatea de a-şi susţine examenul
de admitere
Primul episod survine în jurul vârstei de 14 ani, în
primăvara clasei a VIII – a, în timp ce învăţa
pentru examenul de capacitate şi are ca simptom
princeps şi particular (prin faptul că este ca o
“aură” a fiecărui nou episod de coloratură
maniacală) ecoul propriilor gânduri, în
manieră jenantă şi parazitară, astfel încât să îi
perturbe întreaga activitate de pregătire
intelectuală
Nu are alte probleme de
sănătate şi nu urmează
nici un alt tratament
După acest episod, în care pregnant este
simptomul din aria automatismului mintal, C nu îşi
mai revine niciodată la nivelul de “energie” psihică
şi fizică din ciclul gimnazial, descriindu-se ca o
personalitate structurată şi maturizată precoce, ca
şi cum ar fi avut inclusiv timpul pentru a se
degrada
Evaluare clinică: rezultate
Momentul consultaţiei: iulie 2011, 22 de zile de internare
Prima evaluare s-a efectuat pe secţie, episodul actual având un debut de circa o lună, intensitate
maniacala a simptomatologiei fiind atinsă în ultimele zile.
Triggerul: tratament cu Xenadrină, la indicaţia antrenorului de fitness (!), datorită somnolenţei cronice
pe care C o considera răspunzătoare de “nefericirea ei existenţielă”.
De menţionat faptul că în urmă cu un an (2010) pacienta mai prezentase un episod maniacal care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Examenul fizic: TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min (pacientă agitată).
Înălţime şi greutate = 167 cm, 67 kg . Potenţial semnificativ de creştere în greutate sub medicaţie
psihotropă; greutate optimă ţinută sub control cu trei şedinţe de fitness săptămânal, de minim un an
Evaluare psihiatrică Este vorba de un episod maniacal sever, fără halucinaţii sau ideaţie delirantă
Dar, este prezentă o marcată agitaţie psihomotorie, cu tendinţă la dezorganizare comportamentală.
Instabilitate decizională. Insomie. Absenţa criticii. Dorinţa de a se distra, de a fi în compania bărbaţilor
negri. Insistă să meargă la Aeroport, pentru a se întâlni cu mai mulţi parteneri negri dintr-o echipă de
fotbal
Diagnostic psihiatric curent: Tulburare afectivă bipolară. Episod actual sever cu simptome
psihotice (fenomentul de sonorizare a gândurilor)
Iniţierea Tratamentului
Iniţierea tratamentului cu Abilify s-a făcut imediat la internare, injectabil, în jurul
orelor 11.00, următoarea doză de fiind administrată la seara, în paralel cu 1000
mg Acid Valproic.
În primele trei zile s-au administrat două fiole de Abilify injectabil, împreună cu
1000 mg Acid valproic
Ulterior, tratamentul pe perioada internării a fost 10 + 10 mg Abilify, împreună cu
500 + 500 mg Acid Valproic şi s-a menţinut nemodificat şi în următoarele şase luni
consecutive externării
Raţionamentul care a condus la administrarea
Abilify a cuprins următoarele argumentaţii:
Dorinţa de a nu lua în greutate (pacienta făcând eforturi semnificative prin dietă şi
sport, aspectul propriului corp fiind singurul domeniu în care îşi putea investi voinţa)
Dorinţa de a găsi un medicament eficient pe cele două simptome care, afirmativ, îi
perturbau viaţa: somnolenţa excesivă şi sonorizarea gândurilor
Necesitatea de a controla prin AP agitaţia psihomotorie
Necesitatea de a controla prin AP tendinţa la dezorganizarea gândirii (“sentimentul
subiectiv de dispersie”) şi instabilitatea decizională şi pulsională
Iniţierea Tratamentului
Managementul oricărei terapii iniţiale
La doza de iniţiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici
un efect advers
Răspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei
ameliorări semnificative a ostilităţii şi agitaţiei din ziua a doua
Managementul efectelor secundare: din ziua a 3 a a aparut o
discretă jena sub forma unei rigidităţi musculare, motiv pentru care
s-a administrat Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta având un trecut
de reacţii extrapiramidale la Risperidonă, chiar la doză mică.
Tratamentul cu Abilify este practic augmentarea celui cu Acid
Valproic, acesta din urmă fiind menţinut fără întrerupere în ultimii ani
(variind numai dozele), odată cu oprirea substanţei de tip
amfetaminic.
Pe durata spitalizării (trei săptămâni) a fost asociat Diazepam 2 tb /
zi pentru efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant şi pentru a ţine
mai bine sub control pulsiunile ostile şi iritabilitatea
Menţiune: multiplele cure de slăbire au produs diselectrolitemii, iar senzaţiile
de contractură de la nivel muscular de tip “crampe” ar fi putut fi explicate
inclusiv din această perspectivă.
Rezultatele pe termen lung
Rezultatele/ beneficiile pentru pacient
– Doza curentă de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni, urmată de reducerea
acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doză sub care pacienta este şi în prezent
– Abilify a fost adăugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta îl avea ca tratament de fond
încă de la debutul bolii, dar pe care îl întrerupsese pentru circa două luni
– Pe termen scurt, Abilify a constrolat agitaţia psihomotorie eficient încă din a doua zi de
administrare; pe termen lung: până în prezent nu a survenit nici o recădere. A fost
prezentă o uşoară deprimare înainte de decizia de a scădea doza de Abilify de la 20 mg la
15 mg
– Pacienta a încercat să susţină în sesiunea din februarie examenul de licenţă (Faculatea de
Comunicare şi Relaţii Publice), dar nu a reuşit să îl promoveze. În prezent este la a doua
încercare de a-l susţine
– Este cooperantă şi înţelege necesitatea tratamentului; acceptă cu uşurinţă Abilify, mai mult
decât Acidul Valproic (pe motivul influenţei creşterii în greutate)
– Răspuns bun la medicaţie
– Tolerabilitatea bună
– Reacţiile adverse din sfera crampelor musculare este posibli să fi fost accentuate de
diselectrolitemie
– Reacţia este aceea de mulţumire sufletească legată de găsirea unui medicament
“activator”, care să nu fie amfetamină / antidepresiv, deorece şi-a înţeles propriul risc de
viraj maniacal
– Feedback: “Sper să am chef să trăiesc. Să nu mai simt această somnolenţă. Mă bucur să
nu îmi mai aud gândurile în cap”
–
–
Calitatea vieţii: aspectul princeps – managementul voinţei, creşterea nivelului ergic,
scăderea “nevoii de somn”
Starea curentă: eutimică, discurs sugerând o uşoară deprimare, mai mult ideatică, decât
trăită
Discuţie asupra mecanismelor de
apărare asupra cărora considerăm că a
acţionat Aripiprazolul
Beneficii subiective în planul relaţionării
Beneficii în aria autopercepţiei şi în cea a
funcţionării într-o relaţie
C a ales
inconştient să se
prezinte
celorlalţi ca fiind
deprimată. Este
un “mood
existenţial”, la
care dacă
renunţă i se
pare că îşi
pierde centrul
fiinţei
A renunţat în
schimb la
mecanismul de
a se
autodistruge
dacă este
respinsă de un
celălalt.
Anterior
ultimului episod
a trăit o poveste
de iubire cu un
bărbat negru, cu
o structură
narcisică, imatur,
“dorit de toate
femeile”, “sex
simbolul
echipei”.
Toate relaţiile pe
care şi le
construia erau
marcat
amprentate de
aura lipsei de
informaţii
suficiente şi
valide, deoarece
erau relaţii
virtuale,
dominate de
frici, furii şi
gelozii primitive.
Actualmente
este cu un alt
bărbat, negru,
dar care pare că
este interesat de
viaţa, sănătatea
şi traiectoria ei
profesională.
Este mulţumită
şi nu acuză
disfuncţionalităţi
în aria plăcerii
sexuale. Există
doar multiple
interdicţii în
sensul medical
al termenului
(datorită
comportamentel
or anterioare
maniacale, sex
neprotejat, HPV,
conizaţii)
Beneficii în aria gestionării afectelor
Capacitatea de a-şi calma pulsiunile şi de a introduce
gândirea între dorinţe / afecte şi fapte. Problemele
marcate ale lui C au fost în sfera punerii în act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare episod
maniacal nou aducea cu sine o
descărcare de furie, ură şi
ostilitate la adresa mamei (în
absenţa episodului maniacal, C
este în fuziune cu aceasta, pe
un model “în balanţă”, specific
relaţiilor mama – fiică în TAB);
alimentare = mâncatul
compulsiv;
suicidare = de coloratură
borderline = la începutul
acestei internări era marcat
preocupată – şi ideatic şi
pulsional – de aspectul
“eutanasierii”
Reuşeşte să facă distincţii între: ceea ce i
se întâmplă , ceea ce i s-ar fi putut
întâmpla şi ceea ce şi-ar fi dorit să i se
întâmple.
Beneficii în plan social
Şi-a diminuat
Are planuri legate
de traiectoria
facultăţii. S-a
mobilizat să
înveţe pentru a-şi
lua licenţa. Este
în continuare
preocupată de
interculturalitate,
de ideea de a
vizita Africa şi de
a-i ajuta pe cei
săraci, de călătorii
în singurătate.
rana narcisică
legată de faptul
că a fost părăsită
în adolescenţă de
către iubita cu
care a fost doi
ani. Un imens
insight a fost
acela de a realiza
că necondiţionata
acceptare de
către mamă a
acestei situaţii nu
a ajutat-o, ci a
împiedicat-o în
elaborarea
abandonului
Şi-a conştientizat
imaturitatea în
alegerea
partenerilor.
Nu a putut
renunţa la
sentimentul de a
fi nefericită, dar
“a învăţat” cum
să îl utilizeze în
folosul propriu.
Şi-a găsit două
activităţi utile şi
care să îi facă
plăcere: una este
aceea de a merge
ca voluntară la o
fundaţie unde
îngrijeşte bătrîni,
cealaltă este la o
firmă care se
numeşte “Mister
Shopping” şi unde
o bucură aspectul
de “incognito”, ca
o “slujbă
tranziţională” în
încercarea de a se
maturiza.
Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinică:
1
• Alegerea modalităţii injectabile de începere a tratamentului cu Abilify
încă din primul moment de timp, datorită agitaţiei psihomotorii
marcate.
2
• Găsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care
Abilify ar putea să acţioneze pozitiv. În cazul de faţă: * importanţa
greutăţii în istoria de viaţă a lui A şi * disponibilitatea ei psihică de aşi mobiliza voinţa în această direcţie
3
• Mulţumirea de a fi găsit un medicament care să acţioneze pe
sonorizarea gândurilor şi care să aibă şi “forţă activatoare”, fără
riscul de viraj al antidepresivelor.
4
5
• Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaţia psihomotorie în
maxim două zile
• Potenţa antipsihotică, în sensul de capacitate de a menţine coerenţa
la nivel ideatic şi un optim nivel pulsional, fără riscul de descărcare
necontrolată de afecte, în acte cu potenţial auto- sau heteroagresiv
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare comprimat conţine aripiprazol 10 mg sau 15 mg . Indicaţii terapeutice ABILIFY este indicat pentru tratamentul schizofreniei la
adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste. ABILIFY este indicat pentru tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe în afecţiunea bipolară I şi pentru
prevenirea unui nou episod maniacal la pacienţii care au avut episoade predominant maniacale şi au răspuns la tratamentul cu aripiprazol. Doze şi mod de administrare:
Doze Adulţi: Schizofrenie: doza iniţială recomandată pentru ABILIFY este de 10 sau 15 mg pe zi, cu o doză de întreţinere de 15 mg pe zi, administrată după o schemă
terapeutică în priză unică, fără legătură cu mesele. ABILIFY este eficace în doze cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi. Nu s-a demonstrat creşterea eficacităţii la doze mai mari
decât doza zilnică de 15 mg, cu toate că unii pacienţi pot prezenta beneficii la o doză mai mare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 30 mg. Episoade maniacale:
doza recomandată pentru iniţierea tratamentului cu ABILIFY este de 15 mg administrată o dată pe zi, indiferent de orarul meselor, ca monoterapie sau ca terapie asociată.
Anumiţi pacienţi pot beneficia de o doză mai mare. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor maniacale în tulburarea
bipolară I: pentru prevenirea recurenţei episoadelor maniacale la pacienţii la care s-a administrat aripiprazol, se continuă terapia cu aceeaşi doză. Ajustarea dozei zilnice,
inclusiv reducerea dozei, trebuie luată în cosiderare pe baza stării clinice. Copii şi adolescenţi: Schizofrenia la adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste: doza recomandată de
ABILIFY este de 10 mg/zi administrată după un regim terapeutic o dată pe zi, indiferent de orarul meselor. Tratamentul trebuie iniţiat cu 2 mg (utilizând ABILIFY soluţie orală
1 mg/ml) pentru 2 zile şi ajustat la 5 mg pentru încă 2 zile pentru a obţine doza zilnică recomandată de 10 mg. Când este necesar, creşterile dozelor următoare trebuie
administrate în trepte de 5 mg, fără a depăşi doza maximă zilnică de 30 mg . ABILIFY este eficient la o doză cuprinsă între 10 - 30 mg/zi. Eficacitatea mărită la doze mai
mari decât doza zilnică de 10 mg nu a fost demosntrată la adolescenţi, cu toate că unii pacienţi pot avea un beneficiu de la o doză mai mare. ABILIFY nu este recomandat
pentru utilizare la pacienţii sub 15 ani datorită datelor insuficiente privind siguranţa şi eficacitatea. Vârstnici: nu s-a stabilit eficacitatea ABILIFY în tratamentul schizofreniei şi
a tulburării bipolare I la pacienţii cu vârste peste 65 ani. (vezi pct. 4.4). Ajustarea dozei datorită interacţiunilor: În cazul administrării concomitente de inhibitori potenţi ai
CYP3A4 sau CYP2D6 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie redusă. Când inhibitorii CYP3A4 sau CYP2D6 sunt retraşi din terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie
crescută. În cazul administrării concomitente de inductori potenţi ai CYP3A4 cu aripiprazol, doza de aripiprazol trebuie crescută. Când inductorii CYP3A4 sunt retraşi din
terapia asociată, doza de aripiprazol trebuie redusă la doza recomandată . Nu s-a evidenţiat în studiile clinice că aripiprazolul induce creşteri în greutate semnificative clinic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Aripiprazolul este un antagonist al receptorilor α1-adrenergici şi poate să potenţeze efectul anumitor
antihipertensive. Deoarece efectele principale ale aripiprazolului se exercită la nivel nervos central, este necesară prudenţă când aripiprazolul este utilizat în asociere cu
alcool etilic sau cu alte medicamente cu efecte nervos centrale, caz în care se produce acelaşi tip de reacţii adverse, cum este sedarea. Aripiprazolul este metabolizat prin
multiple căi metabolice care implică enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, dar nu şi enzimele CYP1A. De aceea, pentru fumători nu este necesară ajustarea dozei. Deoarece se
aşteaptă ca alţi inhibitori potenţi ai CYP2D6, cum sunt: fluoxetina şi paroxetina, să aibă efecte similare, trebuie aplicate reduceri similare ale dozei. Atunci când ABILIFY este
utilizat împreună cu inhibitori slabi de CYP3A4 (de exemplu: diltiazem sau escitalopram) sau de CYP2D6, ar putea apărea o creştere moderată a concentraţiei
aripiprazolului. După administrarea concomitentă a carbamazepinei, un inductor potent al CYP3A4, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC de aripiprazol au fost cu
68%, respectiv cu 73% mai mici, comparativ cu valorile obţinute în cazul administrării aripiprazolului (30 mg) în monoterapie. În mod similar, după administrarea
concomitentă a carbamazepinei, pentru dehidro-aripiprazol, mediile geometrice ale valorilor Cmax şi ASC au fost cu 69%, respectiv cu 71% mai mici, decât cele obţinute
după monoterapie cu aripiprazol. În cazul administrării concomitente de ABILIFY cu carbamazepină, doza de ABILIFY trebuie dublată.Atunci când aripiprazolul s-a
administrat concomitent, fie cu valproat, litiu sau lamotrigină, nu s-a observat nicio modificare importantă clinic a concentraţiilor de valproat, litiu sau lamotrigină. Fertilitatea,
sarcina şi alăptarea Nu există studii controlate, adecvate cu aripiprazol la femeile gravide. S-au raportat anomalii congenitale; cu toate acestea, relaţia cauzală cu
aripiprazolul nu a putut fi stabilită. Studiile la animale nu pot exclude potenţialul toxic asupra dezvoltării. Pacientele trebuie sfătuite să-şi informeze medicul dacă devin
gravide sau intenţionează să devină gravide în timpul tratamentului cu aripiprazol. Din cauza informaţiilor insuficiente privind siguranţa la om şi a problemelor ridicate de
studiile privind reproducerea la animale, acest medicament nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiile aşteptate justifică clar riscul potenţial
pentru făt. Aripiprazolul s-a excretat în laptele femelelor de şobolan tratate. La om, nu se cunoaşte dacă aripiprazolul se excretă în laptele matern. Pacientele trebuie sfătuite
să nu alăpteze dacă utilizează aripiprazol.
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă
[email protected]
ABILIFY (aripiprazol) INFORMAŢII DE PRESCRIERE PENTRU COMPRIMATE
FILMATE, 10 MG ŞI 15 MG
Consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului înainte de prescriere
Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate în studiile clinice controlate cu placebo sunt: acatizie şi greaţă, fiecare apărând la mai mult de 3% dintre
pacienţii trataţi cu aripiprazol pe cale orală. Următoarele reacţii adverse apar mai frecvent (≥ 1/100) decât cu placebo sau au fost identificate ca reacţii adverse posibil
relevante medical (*): Frecvenţele prezentate mai jos sunt definite utilizând următoarea convenţie: frecvente (≥ 1/100 până la < 1/10) şi mai puţin frecvente (≥ 1/1000
până la < 1/100). Tulburări psihice: Frecvente: nelinişte, insomnie, anxietate Mai puţin frecvente: depresie* ; Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: tulburări
extrapiramidale, acatizie, tremor, ameţeli, somnolenţă, sedare, cefalee; Tulburări oculare Frecvente: vedere înceţoşată; Tulburări cardiace Mai puţin frecvente:
tahicardie* ; Tulburări vasculare Mai puţin frecvente: hipotensiune arterială ortostatică* ; Tulburări gastro-intestinale Frecvente: dispepsie, vărsături, greaţă, constipaţie,
hipersecreţie salivară; Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Frecvente: oboseală. Simptome extrapiramidale (SEP): Schizofrenie: într-un studiu
controlat pe termen lung, cu durata de 52-săptămâni, pacienţii trataţi cu aripiprazol au prezentat o incidenţă globală a SEP mai mică (25,8%), incluzând parkinsonism,
acatizie, distonie şi diskinezie, comparativ cu cei trataţi cu haloperidol (57,3%). Într-un studiu controlat cu placebo pe termen lung, cu durata de 26 săptămâni, incidenţa
SEP a fost de 19% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 13,1% pentru pacienţii cărora li s-a administrat placebo. Într-un alt studiu controlat pe termen lung, cu
durata de 26-săptămâni, incidenţa SEP a fost de 14,8% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi de 15,1% pentru pacienţii trataţi cu olanzapină. Episoadele maniacale în
afecţiunea bipolară I: într-un studiu controlat de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost 23,5% pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol, şi 53,3% pentru pacienţii trataţi cu
haloperidol. Într-un alt studiu de 12 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 26,6% la pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 17,6% la cei trataţi cu litiu. În faza de menţinere pe
termen lung, a unui studiu placebocontrolat de 26 săptămâni, incidenţa SEP a fost de 18,2 % pentru pacienţii trataţi cu aripiprazol şi 15,7 % pentru pacienţii trataţi cu
placebo. În studiile placebo controlate, incidenţa acatiziei la pacienţii cu boală bipolară a fost de 12,1% cu aripiprazol şi 3,2 % cu placebo. La pacienţii cu schizofrenie
incidenţa acatasiei a fost de 6,2% cu aripiprazol şi 3,0% cu placebo. Distonie: Efect de clasă. Alte reacţii adverse: La pacienţii vârstnici cu demenţă, hiperglicemie şi
diabet zaharat, reacţiile adverse cunoscute a fi asociate cu terapia antipsihotică şi, de asemenea, raportate în timpul tratamentului cu aripiprazol includ sindrom
neuroleptic malign, diskinezie tardivă, convulsii, reacţii adverse cerebrovasculare şi mortalitate crescută. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic controlat cu placebo,
pe termen scurt, în care au fost incluşi 302 adolescenţi (13- 17 ani) cu schizofrenie, frecvenţa şi tipul reacţiilor adverse au fost similare cu cele de la adulţi, cu excepţia
următoarelor evenimente care au fost raportate mai frecvent la adolescenţii trataţi cu aripiprazol decât la adulţii trataţi cu aripiprazol (şi mult mai frecvent decât placebo):
somnolenţă/sedare şi tulburare extrapiramidală au fost raportate foarte frecvent (≥ 1/10) şi gură uscată, creşterea apetitului alimentar şi hipotensiune ortostatică au fost
raportate frecvent (≥ 1/100 şi < 1/10). Profilul de siguranţă într-un studiu deschis extins cu durata de 26 săptămâni a fost similar cu cel observat în studiul clinic controlat
cu placebo pe termen scurt. După punerea pe piaţă: Următoarele reacţii adverse au fost raportate în cadrul supravegherii după punerea pe piaţă. Frecvenţa acestor
reacţii este considerată necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile): tulburări hematologice şi limfatice; tulburări ale sistemului imunitar: reacţii alergice;
tulburări endocrine; tulburări metabolice şi de nutriţie; tulburări psihice (vezi pct.4.4); tulburări ale sistemului nervos; tulburări cardiace; tulburări vasculare; tulburări
gastrointestinale; tulburări hepatobiliare; afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat; tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv; tulburări renale şi ale căilor
urinare; tulburări ale aparatului genital şi sânului; tulburări generale şi la nivelul locului de administrare:; investigaţii diagnostice Supradozaj: În studiile clinice şi
experienţa post-autorizare, supradozajul după doză unică accidental sau intenţionat numai cu aripiprazol s-a evidenţiat la pacienţi adulţi cu doze raportate estimate de
până la 1260 mg, fără evenimente letale. Semnele şi simptomele posibil importante clinic observate au inclus letargie, creşterea tensiunii arteriale, somnolenţă,
tahicardie, greaţă, vărsături şi diaree. În plus, la copii s-a raportat supradozaj accidental numai cu aripiprazol (în doze de până la 195 mg), fără evenimente letale.
Semnele şi simptomele medicale potenţial grave raportate includ somnolenţă, pierderea tranzitorie a conştienţei şi simptome extrapiramidale. Tratamentul
supradozajului trebuie să se bazeze pe terapia de susţinere, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie şi ventilaţie şi tratamentul simptomatic.
Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House, Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8
1HU - Marea Britanie. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă EU/1/04/276/011-015. Data primei autorizări: 4 Iunie 2004. Data ultimei reînnoiri: 4 Iunie 2009.
Data revizuirii textului: Ianuarie 2011. Informaţii detaliate sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului (EMEA) http://www.ema.europa.eu
Puteţi să raportaţi evenimentele adverse şi către Bristol- Myers Squibb, departamentul de farmacovigilenţă [email protected]