Slide 1

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 2

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 3

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 4

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 5

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 6

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 7

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 8

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 9

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 10

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 11

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 12

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 13

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 14

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 15

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 16

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 17

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 18

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 19

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 20

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 21

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 22

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 23

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 24

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 25

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 26

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 27

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 28

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 29

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 30

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 31

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 32

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 33

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 34

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 35

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 36

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 37

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 38

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 39

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 40

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 41

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 42

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 43

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!


Slide 44

Лазер в лікуванні
глаукоми - коли, кому
і скільки?
Бондаренко О.В.
“АІЛАЗ”
27.06.2015

“АІЛАЗ”- 10 років
мистецтва лікування

Визначення терміну

Первинна відкритокутова глаукома
Передусім хронічна, прогресуюча оптична нейропатія, яка
проявляється специфічними морфологічними змінами диска
зорового нерву, шару нервових волокон сітківки ,а такожзагибеллю ретинальних гангліозних клітин, при відсутності інших захворювань
ока чи вродженої аномалії. Такі зміни характеризуються втратою полей зору.

Класифікація глаукоми
3 основних типи глаукоми: врожденна, первинна
і вторинна.
Первинна глаукома
Класифікація первинної глаукоми.
ФОРМА:
-Відкритокутова

-Закритокутова (з зінничним блоком, повзуча, з
пласкою райдужкою, з вітреохрусталиковим
блоком (злоякісна)).
-Змішана.

Модифікована класифікація первинної глаукоми
Вид
глаукоми

Стадія

Відкрито
Кутова

Початкова Нормаль
(1)
не(А)

Закритоку Розвинута
това
(2)

Рівень
ВГД

Помірно
підвищен
е (В)

УПК

Гемодин
амічний
тип

Відкритий
(широкий
та
середньо
широкий)

Ішеміч
ний

Змішана

Далекора
звинута
Високе(С) Вузький
(3)
Закритий
Терміналь
на (4)
Нерівномі
рний

Гострий

приступ

глаукоми

Супутня
патоло
гія

Катарак
та
ВМД
ПЕС
Неішеміч ДРП
ний

Терапевтичний алгоритм лікування

Лазерні методи лікування глаукоми

Лазерна іридотомія
Лазерна циклофотокоагуляція
Лазерна трабекулопластика

Лазерний сутуролізис
Лазерна іридопластика

Лазерна трабекулопунктура

Лазерна
десцеметогоніопунктура

Рекомендовані варіанти лікування

Фото ДЗН, ПРП, ОКТ- «золотий стандарт»
діагностики глаукоми

Ультразвукова біомікроскопія - «золотий
стандарт» в діагностиці структур задньої
камери ока.
УВМ-це прижиттєве дослідження
структур переднього сегменту
очного яблука.
Ультразвуковий біомікроскоп –
мікропроцессорний цифровий
прибор.Дозволяє отримуватати,
демонструвати, архівувати
високоякісні зображення.

УБМ-біомікроскопія найчастіше застосовується

-для уточнення анатомії кута передньої камери та
взаєморозположення його структур.Дозволяє
уточнити діагноз глаукоми та обрати тактику
лікування.
-Дозволяє оцінити результати лазерного та
хірургічного лікування глаукоми.
-Дозволяє побачити положення штучного
кришталика в оці.
-Оцінити співвідношення передньої поверхні
кришталика та райдужки-вірогідність розвитку
факотопічної глаукоми та прийняття рішення о
рефракційній заміні кришталика.
-Рання діагностика внутрішньоочних новоутворень
-Оцінка положення кришталика та зв´язкового
апарата при травматичних катарактах.

А-пигментно-дсперсний синдром з «Q» конфігурацією райдужки. В.-Plateau iris
syndrome (с-м плоскої райдужки). С.-Передня сінехія. D.-Передня сінехія з
порожниною,заповненою рідиною після екстракції катаракти та імпланації
задньокамерної ІОЛ.

Периферична лазерна іридотомія

Показання:
-Первинна і вторинна закритокутова глаукома з пупілярним блоком
-Відкритокутова глаукома з вузьким кутом ПК.
--У пацієнтів з пігментною глаукомою або пігментно-дисперсним с-м з
офтальмогіпертензією.
-Лікування
гострого
нападу
ПЗКГ
після
максимального
медикаментозного пониження ВОТ.
-Парне око при гострому нападі ПЗКГ з профілактичною ціллю

Покази до проведення лазерної іридотомії та оцінка її
ефективності на основі даних УБМ у пацієнтів з
первинною закритокутовою глаукомою.

Офтальмологіча клініка «АІЛАЗ», м.Київ.

Актуальність:
ЛІ дає в 42-56% стійкий гіпотензивний ефект при закритому або
вузькому куті ПК.
Неспроможність ЛІ може бути обумовлена іншими патогенетичними
механізмами блокади кута ПК.
Мета роботи:
Використовучи метод УБМ, встановити покази до виконання ЛІ з
урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин структур ірідоциліарної зони при ПЗКГ у пацієнтов .
Матеріали і методи:
Для дослідження відібрані 38 пацієнтів (52 ока) з ПЗКГ без помутніння
кришталика та з гіперметропічною будовою очного яблука ( ПЗО <
23мм).

Результати:

При гоніоскопії у всіх випадках був встановлений закритий кут ПК.
При дослідженні методом УБМ у всіх пацієнтів з ЗКГ характерним було
закриття кута ПК з приляганням прикореневої зони райдужки до ендотелію
рогівки( ангулярний блок). Але топографо-анатомічне співвідношення структур
ірідо-циліарної зони були різними між дослідженними очами. Було
сформовано 3 групи по різниці анатомо-топографічних співвідношень структур
ірідо-циліарної зони в досліджених очах.
Покази до виконання ЛІ встановлені у 18 пацієнтів (26 очей)-у яких основним
механізмом блокади кута ПК по УБМ був відносний зінничний блок.
ЛІ виконували в зоні найбільшої глибини задньої камери ока. Найкращі
результати були відмічені на очах, де не було гоніосінехій, або їх відсоток
складав не більше 30% окружності кута ПК.В середньому ВОТ знизилося на
6.2 ±1.2 мм.рт.ст. від початкового рівня в 88.2% в випадках 1та 2 стадіях
захворювання. На сканограмах УБМ відмічалося уплощення прикореневої
зони райдужки з відкриттям кута ПК в середньому до 10.00 ±0.9 °Райдужка
прийняла пласку конфігурацію.

Іншим пацієнтам, у яких ведучим механізмом блокади кута
ПК був с-м пласкої райдужки, чи блок, індукований кришталиком-були
призначені інші види втручань.

УБМ-параметри задньої камери при ПЗКГ
(«АІЛАЗ»)
В нормі

Зінничний
Блок ( n=26)

Плоска
Райдужка
( n= 8)

Кришталико
вий блок
(n=18)

Форма
задньої
камери

Трикутна

Трикутна

Трикутна

Неправильн
ого овалу

Глибина
задньої
камери,мм

0.58 ± 0.01

0.65± 0.01

0.46± 0.01

0.54± 0.01

Довжина
задньої
камери,мм

2.88± 0.02

2.95± 0.03

2.47± 0.03

2.62± 0.02

Протяжність
контакту
ц.т.з рад-ю

0.30± 0.01

0.36± 0.01

0.55± 0.02

0.34± 0.01

Дискусія:

Структури ірідо-циліарної зони залишаються
недоступними при проведенні гоніоскопії, яка не дозволяє встановити
ведучий механізм блокади кута ПК. УБМ є принципово новим
діагностичним методом , який дозволяє об´єктивно встановити причину
блокади при ПЗКГ перед лазерним втручанням. Покази до ЛІ були
встановлені в тих випадках, де основним механізмом блокади кута ПК був
відносний зінничний блок.
Встановлені особливості ірідо-циліарних структур ока при плоскій
райдужій оболонці – наявність великого по довжині контакту циліарних
паростків з райдужкою пояснює відсутність гіпотензивного ефекту в
данному випадку, а також, можливість геморагічних та інших ускладнень
під час лазерного втручання методом ЛІ.
Не встановлені покази до виконання ЛІ і при блоку, що індукований
кришталиком. На сканах УБМ – різке зміщення іридо-кришталикової
діафрагми вперед з можливістю циклокришталикового блоку. В такому
випадку видалення кришталика є операцією вибору.

Висновки:
1.Методом УБМ встановлені специфічні топографо-анатомічні ознаки
різних внутрішньоочних блоків при ПЗКГ, що дозволило чітко
сформувати покази до проведення лазерної базальної іридотомії.
2.Лазерна іридотомія є ефективним, патогенетично обумовленим
методом лікування ПЗКГ у пацієнтів з відносним зіничним блоком на
ранніх стадіях захворювання, до формування передніх гоніосінехій. ЛІ
сприяє компенсації офтальмотонусу та відкриттю кута ПК.

Клінічні приклади
ПЗКГ. Показане проведення
базальної ЛІ.

Розвиток ПЗКГ з вітреокришталиковим блоком. Стан
після базальної ЛІ. Показане
проведення хірургічного
видалення кришталика з
імплантацією ІОЛ.

Лікування гострого нападу ПЗКГ

Лікування хронічно закритого кута ПК

Лазерна іридопластика (гоніопластика)
В ділянці кореня райдужки наносяться
аргон-лазерні коагуляти (от 4 до 8 в
кожному квадранті) , що призводить до
зморщування і тракції радужної
оболонки, звільненню трабекулярної
зони та розширенню профіля кута
передньої камери ока.

Покази:
ЗКГ в випадку, коли іридотомія
неможлива або неефективна.
ВКГ з вузьким кутом, як підготовчий етап
для виконання лазерної
трабекулопластики.
При синдромі плоскої райдужки
для створення мідріазу при
патологічному міозі (лазерний
фотомідріаз).

Клінічний випадок:
-Пацієнт, 17 років, ВОТ( Ро)= 24.00.-ОД ; = 25.00-ОS
Центральна товщина рогівки=567.0 мкм та 572.0 відповідно.
Гоніоскопія: в 2 сегментах УПК закритий,в 2-вузький
клювоподібний.ПРП-без ознак глаукоми. На основі повного
офтальмологічного обстеження, діагноз: Синдром плоскої
райдужки з офтальмогіпертензією.

Лазерна
трабекулопластика
Методика нанесення лазерних мікрокоагулятів на
трабекулярну зону, в результаті чого, підвищується
відтік внутрішньоочної рідини без вскриття
наружної стінки очного яблука.
Процедура виконується амбулаторно,без участі
анестезіолога,не дає виражені післяопераційні
ускладнення.

ЛТП обробка трабекулярного апарату променем
лазера

Ophthalmology Management, December 2005

Трабекулопластика підвищує здатність
до відтоку внутріочної рідини приблизно
на 50%

Покази до ЛТП








ПОУГ I-II ст
Медикаментозно неконтрольована глаукома в
I-II ст.
Рівень ВГД до 33 мм.рт.ст. (не більше B стадії)
Ідентифікація 3 зон УПК – переднє кільце
Швальбе, трабекула, склеральна шпора.
Може застосовуватися на афакічних очах, при
пігментній, ексфоліативній та змішаній
глаукомі.
Глаукома після фільтраційних хірургічних
операцій із некомпенсованим ВОТ (22-30
мм.рт.ст. по Гольдману)

Техніка ЛТП


532nm Q-switched - Nd:YAG



Розмір плями: 50-100µm



Потужність: 400-1000 mW



Потужність виставляється на рівні, достатньому для коагуляції
(депігментації) трабекули.



Всього 80-110 коагулятів, які наносяться по колу 180°-340°.

Мета ЛТП


Пониження ВОТ



Стабілізація полей зору



Скорочення кількості
інстилляцій та\або
перехід на монотерапію



Якщо є необхідність
відкласти хирургічне
втручання

Механізм лікувальної дії ЛТП
Механічна дія-покращення фільтрації вологи
через трабекулу,внаслідок натягнення її тканини
між лазерними мікрорубцями.
Целюллярна дія-загинувші клітини заміщуються
молодими,які здатні до більш активної фільтрації
та відновленню матрікса.
Біохімічна дія-підвищується фагоцитарна
активність,посилення синтезу глікопротеінів та
інших БАР, які підсилюють біохімічну активність
клітин трабекули.

Псевдоексфоліативний
синдром
(ПЕС/XFS; от англ. exfoliate — злущюватися) —
системне дистрофічне захворювання, асоційоване з
віком , для якого характерне перш за все ураження
структур переднього сегмента ока. Основні прояви
ПЕС —утворення та депонування аномального
екстрацелюлярного мікрофібрилярного матеріалу на
поверхні різних структур ока, а також, у внутрішніх органах
та шкірі, яке оцінюють як системне порушення
метаболизму сполучної тканини.
Основні клінічні прояви:
-псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, на передній
капсулі кришталика
-дефект райдужки в зінничній зоні
-суб- або атрофія зінничного сфінктера з утворенням
задніх сінехій.
-трабекулярна пігментація найбільш виражена у нижньому
відділі КПК.
-Факоденез

Стадії ПЕС по УБМ.
I стадія-точкові включення слабкої акустичної щільності на структурах переднього сегмента
ока.
II стадія- прояви початкових змін зв´язкового апарату кришталика, різниця в довжині волокон
циннової зв´язки у різних сегментах, їх витонченням, розтягненням, а місцями—
потовщенням, склеюванням волокон.
III стадія- больша інтенсивність та акустична щільність включень, лізис окремих волокон
циннової зв´язки. Розрив волокон проявляється характерною ознакою— проявом сферофакії
в зоні дефекта.
IV стадія- обширні включення у вигляді конгломератів в передній камері , на задній поверхні
райдужки, циліарных відростках, циліарній борозні , капсулі кришталика, волокнах циннової
зв´язки, можливий розрив зв´язки. та порушенням просторових структур переднього сегмента
ока.

Псевдоексфоліативна глаукома
Фактори ризику:
• У пациентів с односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою та П.С.на парному
оці ризик розвитку глаукоми значно збільшується (50% випадків через 5років).
• Пацієнти з односторонньою псевдоексфоліативною глаукомою і без П.С.на парному оці
мають незначний ризик розвитку глаукоми на цьому оці.
Клінічні особливості:
1. Проявляється зазвичай на 7декаді життя
2. Більшість пацієнтів хворіють на хронічну відкритокутову глаукому. Частіше односторонню

Лікування.


1.Медикаментозне лікування не відрізняється від лікування ПВКГ.
Незважаючи на успіх терапії спочатку ,вона в більшості випадків є недостатньо
ефективною у частини пациєнтів виникає необхідність в лазерному або хирургічному
втручаннях.



2.Лазерна трабекулопластика -високоефективна, внаслідок гіперпігментації
зони трабекули


3.Рання трабекулектомія -найбільш ефективна.

Прогноз
Менш благоприємний в порівнянні з первинною відкритокутовою глаукомою, т.як. рівень
офтальмотонуса погано контролюється , процес швидко прогресує, вираженні коливання
ВОТ на протязі доби.

Лазерна трабекулопластика відпочатку
ефективна у 85% пацієнтів із середнім
зниженням ВОТ на 6-9 мм.рт.ст.

Тривалість ефекту1

I стадія
ІI стадія

2 роки
85%
70%

5 років
50%

1. John C Morrison, Irvin P. Pollack.Glaucoma Science and Practice.2003.

Клінічний приклад
Пацієнтка, 49 р., д-з: Первинна відкритокутова глаукома,2- «В»
правого ока. Закрапувала очні краплі «траватан» та «арутимол».
Значення ВОТ становили 16-19 мм.рт.ст. Після лазерної
трабекулопластики закрапує очні краплі «Альфаган».Значення ВОТ
становлять 15-17 мм.рт.ст

На краплях

Без крапель

Пігментно-дисперсний синдром
ПДС-це двухсторонній стан очей, при якому відбувається вищелачування гранул
пігменту з листка пігментного епітелія райдужки та відкладанням їх на структурах
переднього відрізку.

Епідеміологія- с-м поширен більш серед білого населення, може успадковуватися
по аутосомно-домінантному типу. Міопія- фактор фенотипічного прояву ПДС.

Патогенез-вищелачування пігментних гранул пов´язане механічним тертям
пігментного листка райдужки зі зв´язками війкового тіла внаслідок патологічного
вигину в бік задньої камери ока середньо-периферийної частини райдужки
( обратний зінничний блок).

Підвищення ВОТ пов´язане з закупоркою гранулами пігменту інтратрабекулярних
щілин, вторинним пошкодженням трабекул, спадінням синуса та склерозом.

Клінічна тріада ПДС:
Трансілюмінація райдужки
по периферії
Веретено Крукенберга

Виражена пігментація
трабекули

Стадії ПДС:
1.Латентна стадія - тільки морфологічні зміни ока
( глибока ПК, прикореневий пролапс райдужки,
ірідонез,ірідозонулярний контакт по УБМ).
2.Стадія перших клінічних проявів - морфологічні
зміни ока + поява екзопігменту в ПК.
3.Стадія маніфестації - гідродинамічні порушення:
зниження коефіцієнту легкості відтоку нижче вікової
норми, позитивна навантажувальна проба з
мідриатиками.

Рандомізоване клінічне дослідження по
вивченню ефективності ЛІЕ у пацієнтів з ПДС.

Laser Iridotomy in Pigment Dispersion Syndrome
Shuchi B. Patel, MD

March 13, 2015
A 10-Year Follow-up to Determine the Effect of YAG
Laser Iridotomy on the Natural History of Pigment
Dispersion Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Gandolfi SA, Ungaro N, Tardini MG, Ghirardini S,
Carta A, Mora P
JAMA Ophthalmol. 2014;132:1433-1438

Висновки:


Фенілефриновий тест виявився достатньо
специфічним для розподілу пацієнтів з ПДС у
групи високого та низького ризику
прогресування.



ЛіЕ виявилась клінічно доведеним ефективним
методом лікування пацієнтів в групі високого
ризику прогресування ПДС.



ЛІЕ є все ж таки переважно превентивним
методом для подальшого розвитку ПДС та у
85% зупиняє перехід ПДС в пігментну глаукому.



ЛІЕ найбільш ефективна у пацієнтів з ПДС
юнацького типу

Клінічний приклад:
Пацієнт-хлопець 15 років. ВОТ(Ро)=27мм.рт.ст.Центральна товщина
рогівки=600 мкм.При офтальмоскопії-наявне веретено Крукенберга,
глибока ПК.,виражена екзогенна пігментація трабекули. Фенілефриовий
тест-позитивний.
06 Apr 2015

ZINCHENKO IRINA
- Phone: - Fax: -

Patient: Lungun Igor

Id Number: 06042015

Address: Phone:

Gender:

Date of birth: 07 Sep 1999
Exam Date:

Eye: OD

06 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Avg

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Min

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Max

11,81

0,00

0,00

44,6

34,6

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Пігментна глаукома
Розвивається у 50% пацієнтів з ПДС. Співвідношення чоловіки: жінки = 2:1.

- Тріада ПДС
- Офтальмогіпертензія
- Глаукомні зміни ПРП
- Глаукомні зміни по ОКТ
( витончення шару нервових волокон, втрата гангліозних клітин,зміна параметрів ДЗН).

Лікування пігментної глаукоми


Медикаментозне лікування: очні краплі «пілокарпіну
гідрохлорид» 1% 1к 3рази в день.



Лазерне лікування: на початковій стадії-ЛІЕ дозволить
стабілізувати захворювання та не заподіє пониженню
ВОТ. Лазерна трабекулопластика ефективна в
початковій та розвинутій стадії пігментної глаукоми( у
більш молодому віці проведення- більш кращі
результати).



Хірургічне лікування: комбінована операція-ФАКО з
імплантацією ІОЛ та трабекулотомія.

(33% пацієнтам необхідно провести хірургічну трабекулотомію на протязі 5 років
після лазерної трабекулопластики).

Клінічний приклад
УБМ пацієнта з пігментною
глаукомою, початкова стадія «В» на
оч.краплях «азарга».Стан до
лазерного лікування. ВОТ (Ро)=28
мм.рт.ст. ZINCHENKO IRINA

10 Apr 2015

УБМ після виконаної лазерної
базальної ірідектомії та
трабекулопластики. ВОТ(Ро)=1620мм.рт.ст
ZINCHENKO IRINA

17 Apr 2015

- - -

Phone: - Fax: -

atient: Murenko Vladimir Nikolaevich

Phone: - Fax: -

Id Number: 31032015

Patient: Murenko Vladimir Nikolaevich

ddress: -

Id Number: 31032015

Address: -

hone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD

Phone:

Gender:

Date of birth: 21 Aug 1984
Exam Date:

Eye: OD
10 Apr 2015

17 Apr 2015

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

STS (mm)

LC (mm)

ACD (mm)

ICA Left (°)

ICA Right (°)

#1_M

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

#1_M

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Avg

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Avg

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Min

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Min

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Max

12,44

0,00

0,00

22,5

19,6

Max

12,79

0,00

0,00

33,0

33,9

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Std.Dev

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

Дякую за увагу!