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Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

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Protección médula espinal
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Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

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Protección médula espinal
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Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
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Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
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Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
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15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


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Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


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Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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15.11.05

DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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15.11.05

Clasificación

Clasificación

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15.11.05

DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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15.11.05

ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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15.11.05

Incidencia

Incidencia

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15.11.05

• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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15.11.05

• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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15.11.05

Monitorización y protección
médula espinal

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15.11.05

Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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15.11.05

Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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15.11.05

‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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15.11.05

• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


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Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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15.11.05

DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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15.11.05

Clasificación

Clasificación

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15.11.05

DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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15.11.05

ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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15.11.05

• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

Sesion SARTD-CHGUV
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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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15.11.05

‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


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Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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15.11.05

DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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15.11.05

Clasificación

Clasificación

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15.11.05

DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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15.11.05

ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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15.11.05

Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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15.11.05

• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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15.11.05

intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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15.11.05

• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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15.11.05

• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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15.11.05

‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 6

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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15.11.05

DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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15.11.05

Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

Sesion SARTD-CHGUV
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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 7

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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15.11.05

• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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15.11.05

‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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15.11.05

• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 8

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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15.11.05

DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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15.11.05

Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 9

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
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quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 10

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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15.11.05

• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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15.11.05

• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 11

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
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quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 12

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
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quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 13

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15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
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Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
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quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 14

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15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
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Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
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Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
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quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


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15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

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Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

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Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
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quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 16

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15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

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Protección médula espinal
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Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

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Protección médula espinal
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Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
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Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
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quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 17

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15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

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Protección médula espinal
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Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

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Protección médula espinal
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Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
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Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
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Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 18

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
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Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
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Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 19

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


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Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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15.11.05

• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

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Protección médula espinal
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Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

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Protección médula espinal
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Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
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Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
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Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 21

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15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
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Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
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Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 22

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
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Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 23

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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15.11.05

Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

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Protección médula espinal
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Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
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Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
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Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 24

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Conceptos

Conceptos

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15.11.05

DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

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Protección médula espinal
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Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

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Protección médula espinal
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Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
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Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
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Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


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Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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Conceptos

Conceptos

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15.11.05

DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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15.11.05

• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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15.11.05

• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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15.11.05

‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

Sesion SARTD-CHGUV
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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


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Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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Conceptos

Conceptos

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15.11.05

DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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15.11.05

Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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15.11.05

ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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15.11.05

• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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15.11.05

• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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15.11.05

Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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15.11.05

‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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15.11.05

• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

Sesion SARTD-CHGUV
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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 27

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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15.11.05

DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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15.11.05

Clasificación

Clasificación

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15.11.05

DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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15.11.05

ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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15.11.05

Incidencia

Incidencia

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15.11.05

• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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15.11.05

• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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15.11.05

Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

Sesion SARTD-CHGUV
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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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15.11.05

• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

Sesion SARTD-CHGUV
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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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15.11.05

• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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15.11.05

‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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15.11.05

• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 28

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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Conceptos

Conceptos

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15.11.05

DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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15.11.05

Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 29

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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15.11.05

DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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15.11.05

Clasificación

Clasificación

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15.11.05

DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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15.11.05

ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

Sesion SARTD-CHGUV
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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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15.11.05

‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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15.11.05

• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 30

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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15.11.05

DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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15.11.05

Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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15.11.05

• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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15.11.05

‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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15.11.05

• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 31

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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15.11.05

Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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15.11.05

• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 32

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
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Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
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quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 33

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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15.11.05

DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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15.11.05

Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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15.11.05

ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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15.11.05

• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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15.11.05

• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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15.11.05

antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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15.11.05

‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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15.11.05

• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 34

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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15.11.05

DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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15.11.05

Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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15.11.05

ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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15.11.05

• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
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quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 35

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
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quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 36

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
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Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
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quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 37

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
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Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
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quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 38

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

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Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

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Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
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quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
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quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 39

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15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

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Protección médula espinal
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Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

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Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
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quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


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Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

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Protección médula espinal
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Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

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Protección médula espinal
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Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
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Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
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Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
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quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 41

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15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
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Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
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Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 42

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
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Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 43

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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15.11.05

DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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15.11.05

• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

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Protección médula espinal
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Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
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Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
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Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 44

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
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Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
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Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 45

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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15.11.05

• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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15.11.05

• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 46

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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15.11.05

DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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15.11.05

ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
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Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 47

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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15.11.05

DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

Sesion SARTD-CHGUV
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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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15.11.05

‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


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Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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15.11.05

• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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15.11.05

• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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15.11.05

‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


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Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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15.11.05

antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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15.11.05

‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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15.11.05

• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


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Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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Conceptos

Conceptos

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15.11.05

DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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15.11.05

Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 51

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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15.11.05

DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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15.11.05

Clasificación

Clasificación

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15.11.05

DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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15.11.05

DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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15.11.05

ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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15.11.05

Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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15.11.05

• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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15.11.05

Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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15.11.05

Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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15.11.05

‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Endoprótesis Aórtica

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 52

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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15.11.05

DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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15.11.05

Clasificación

Clasificación

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15.11.05

DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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15.11.05

DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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15.11.05

ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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15.11.05

Incidencia

Incidencia

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15.11.05

• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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15.11.05

• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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15.11.05

Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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15.11.05

intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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15.11.05

• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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15.11.05

‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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15.11.05

• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 53

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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15.11.05

DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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15.11.05

Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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15.11.05

ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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15.11.05

• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 54

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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15.11.05

Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

Sesion SARTD-CHGUV
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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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15.11.05

• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 55

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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15.11.05

• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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15.11.05

• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 56

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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15.11.05

Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

Sesion SARTD-CHGUV
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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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15.11.05

• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 57

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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15.11.05

DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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15.11.05

Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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15.11.05

ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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15.11.05

• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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15.11.05

• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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15.11.05

• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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15.11.05

‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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15.11.05

• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 58

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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15.11.05

DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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15.11.05

Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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15.11.05

ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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15.11.05

• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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15.11.05

Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 59

Sesion SARTD-CHGUV
15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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15.11.05

Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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15.11.05

Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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15.11.05

Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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15.11.05

Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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15.11.05

Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Protección médula espinal
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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
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quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 60

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15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

Sesion SARTD-CHGUV
Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Protección médula espinal
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Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Protección médula espinal
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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Protección médula espinal
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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
Sesion
SARTD-CHGUV
15.11.05
quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
Sesion
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
Sesion
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quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498


Slide 61

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15.11.05

Dr. Rafael Beltrán

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA

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15.11.05

Cirugía de la Aorta
• Conceptos
• Clasificación
• Incidencia
• Indicaciones quirúrgicas
• Monitorización y protección médula espinal
• Protección renal
• Técnicas endovasculares aórticas

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Conceptos

Conceptos

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DISECCIÓN AÓRTICA:
Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la
íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma
disecante

ANEURISMA AÓRTICO:
Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta.
fusiformes: afecta a toda la circunferencia
saculares: sólo una porción de la pared
RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:
Lesión por desaceleración
Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la
aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción
ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

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Clasificación

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
DeBakey

Stanford (Daily)

Clasificación

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DISECCIONES AÓRTICAS
Tipo A

Tipo B

Frecuencia (%)

65-70

30-35

Hombre/mujer

2/1

3/1

Edad media

50-55

60-70

50

80

+/-

++

Aterosclerosis

+/

++

Insuficiencia aórtica (%)

50

10

Siempre

Ausente en un 5-10 %

90-95

40

Hipertensión asociada (%)
Hipertensión al ingreso

Rotura de la íntima
Mortalidad aguda (%)

Clasificación

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford
¾ AAA son infrarrenales

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Incidencia

Incidencia

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• Disección Aórtica:
‒ 5-10/millón hab/año
‒ Localización del desgarro íntima + frec:
• Aorta ascendente  61%
• Aorta descendente  24%
• Arco aórtico  9%
• Aorta abdominal  3%
• Otras  1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Incidencia

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• Aneurismas Aorta Torácica:
‒ 5,9/100.000 hab/año
‒ Localización más frecuente:
• Aorta ascendente  60%
• Aorta descendente  30%
• Arco aórtico  < 10%
• ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

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Indicaciones quirúrgicas

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:
• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):
• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o
Sdr Marfan

• Objetivo:

Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC
• Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35%
• Indicada cirugía si:

‒ Fallo en control HTA
‒ Dolor mantenido
‒  disección en Rx/TAC
‒ Hemotórax o hemopericardio
‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica
‒ Isquemia medular o intestinal

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Indicaciones quirúrgicas
DISECCIONES

‒ Tipo B agudas:
• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto
endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552
Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545
Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

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Indicaciones quirúrgicas
ANEURISMAS

‒ Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:
• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la
influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm
• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo
‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo
‒Rápida expansión: >1 cm/año
‒Síntomas
Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review

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Monitorización y protección
médula espinal

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Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD
‒ Deficiencias:
• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia
• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e
hipoxia
• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no
se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen
intraoperatoriamente

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Monitorización médula espinal
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):
‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit
neurológico (independ tiempo clampaje)
• Si se perdían los PESS  paraplejía 31%
• Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71%
• Si no pérdida o < 30 min  0%

‒ Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo
en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS
(198 pacientes)
Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285
Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa

la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los

PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida

tiempo

‒ tcMEP:

valoración rápida y recuperación en pocos minutos 

permite modificar la actitud quirúrgica

•

El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la
parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una
mala perfusión medular

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Monitorización médula espinal
• Potenciales

motores evocados tras estimulación eléctrica

transcraneal (tcMEP):

‒ Weigang et al.: (12 pacientes)
• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y

anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP
• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no
desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no
encuentra déficit motor
• En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Algunos autores

proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM
• PPM=PAM – P LCR
• Los trabajos son contradictorios
• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural
‒Herniación cerebral

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Con

el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:
• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de
paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es
la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:
• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal
Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45
Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9
Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

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Monitorización médula espinal
• Presión del LCR:
‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR
reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I

y II
• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto
con múltiples modalidades de prevención
• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer
el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

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Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:
‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico
‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden
ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión
• También influye:
‒ Existencia o no de circulación colateral
‒ Localización y extensión de la lesión
‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

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Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:
‒ Tipo I Crawford  8-10%
‒ Tipo II Crawford  21%
‒ Tipo III Crawford  2-3%
• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:
‒ Tipo I DeBakey  21%
‒ Tipo II DeBakey  40%
‒ Tipo III DeBakey  14%
Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

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Protección médula espinal
15.11.05
Medidas

• Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz):
‒ Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era
reimplantada
• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒ Minotoya et al.
• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre
prevenida incluso en pacientes en los que se ha
identificado y reimplantado la ARM

• Perfusión

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Protección médula espinal
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Medidas

distal: varios estudios confirman su necesidad

cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:
•  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal
• Presión perf distal  60 mmHg

‒ Svensson y Loop:
• El uso de perfusión distal no previene completamente
• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal
ant nacen de la porción excluida del clampaje 
isquemia

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Medidas

• Hipotermia:
‒ Hipotermia regional
‒ Hipotermia sistémica

 consumo de O2 /  liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia
tolerada

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Medidas

• Hipotermia:
‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión
de suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.
• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica
cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia

profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema
• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica
profunda en pacientes con reparación concomitante del arco
aórtico

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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente
el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.
• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +
reimplantación de arterias segmentarias con monitorización
con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas
correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

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Medidas

• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:
‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales
• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.
• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.
• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la
presión de perfusión

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Medidas

• Drenaje LCR
• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)
• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:
• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a
la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son
usados solos

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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido
• Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra
la isquemia de ME en perros
• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica
en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la
medicación es administrada en las primeras 8 horas.
• Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes
con lesión traumática de la médula espinal
Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11
Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.

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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Corticoides:
• Cochrane:



D

methylprednisolone

es

el

único

tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase
III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la
lesión.
• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D
mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se
retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac
para lesión espinal aguda
Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.

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Medidas

• Agentes neuroprotectores
‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +
hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo
espinal  efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:
• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la
incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación
de aneurisma torácico o toracoabdominal
Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6
Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

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Medidas

• PESS y tcMEP
Weigang et al.: propone que la protección de la ME en
la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se
ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados
‒Monitorización de parámetros vitales
‒Otras intervenciones quirúrgicas
Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Monitorización de
potenciales evocados

Identificación arterias
segmentarias críticas
para perfusión médular
PESS y tcMEP
Reanastomosis de
arterias segm cruciales

 tiempo clampaje aórtico

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
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quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Otras intervenciones
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quirúrgicas

Clampaje
secuencial
Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)
Hipotermia sistémica
mod (30-33℃)

 demanda de
O2
+
 mtb tj neural

 tolerancia tj
neural a isquemia

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

PAM estandar
(60 mmHg)

 CPB
flow

 PAM
PVC estandar
( 12 mmHg)

 PVC

NA

NTG

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Drenaje
LCR

Otras intervenciones
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quirúrgicas

Monitorización de
potenciales evocados

Monitorización de
parámetros vitales

Clampaje
secuencial

P LCR estandar
(20 mmHg)

 LCR

Otras intervenciones
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quirúrgicas

Drenaje
LCR

 tiempo clampaje aórtico
Daño hipóxico
médular

Hipoperfusión médular

Clampaje aórtico

Perfusión selectiva
(renales, t. celíaco,
mesenterica sup)

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Protección Renal

Protección Renal
• Kashyap et al.:
‒ La única variable

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intraoperatoria asociada a IR post 

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio   riesgo muerte x10
‒ El 50% de los pacientes de su estudio

(183 AAT) tuvo 

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)
retornando post a la normalidad

Protección Renal

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• Las variables más importantes que influyen en ds IR post:
‒ IR preoperatoria:
• AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje
• Clouse et al.:
‒ Cr > 2,5

mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la
función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

Protección Renal

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• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de
imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo
de empeorar la nefropatía

• Existe

poca evidencia sobre qué métodos son útiles para

preparar al paciente con alt función renal preoperatorias:
buscar factores corregibles

‒ Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam
‒ Hidratación iv preoperatoria
‒ Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)
‒ HBP

Protección Renal

• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
‒ Tratar con angioplastia

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antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo

Protección Renal

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• HEMODINÁMICA
‒ Clampaje infrarrenal:
•  perfusión renal (PA y GC sin cambios)
•  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA)
• Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo
• Award et al.:

‒

FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa

Protección Renal

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‒ Clampaje suprarrenal:
• Lesión por isquemia-reperfusión
• Seguros hasta 60 min isquemia caliente
• Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

Protección Renal

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• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL
‒ QUIRÚRGICAS:
• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se
puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o
mantener perfusión renal mediante bypass

‒ MÉDICAS:
• Cochrane:

‒No

hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica
Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590

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Endoprótesis Aórtica

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Endoprótesis Aórtica
• Abordaje

por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente

femoral)

• Personal

y

material

dispuesto

para

una

laparotomía

o

toracotomía de urgencia

• Características:
‒ Poco doloroso
‒ Duración no previsible ( 2 h)
‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente
‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa

para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

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Endoprótesis Aórtica
• Durante

el procedimiento se utilizan grandes cantidades de

contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes
atópicos o expuestos previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h
• Diazepam por vía oral
• Metilprednisolona
• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

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Endoprótesis Aórtica
• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas
‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con

una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:
‒ Alergia al contraste yodado
‒ Infección sistémica
‒ Discrasias sanguíneas
‒ Stent previo en la zona
‒ Obesidad grave
‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

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Endoprótesis Aórtica
• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico
‒ AAA: EPIDURAL
• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter
• Titular la dosis adecuada
• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración
prolongada.

‒ Anestesia

subaracnoidea  dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

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Endoprótesis Aórtica
• Si contraindicación ALR en AAA:
‒ Anestesia general
• Para colocación de Stent Aorta Torácica:
‒ La anestesia recomendable es la anestesia

general, ya que

requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒ Generalmente

el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒ Además se utiliza ETE durante la colocación

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Endoprótesis Aórtica
• Monitorización:
‒ ECG
‒ Pulsioximetría
‒ Capnografía
‒ Presión arterial invasiva,
‒ Presión venosa central
‒ Diuresis
‒ Cuando la situación clínica

del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias

‒ ETE

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones
de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta 
migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la
presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA

 presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes

ASA III-IV: no están totalmente exentas de

riesgos.
•  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de
Valsalva son recomendables en el momento de la
liberación de la endoprótesis

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Endoprótesis Aórtica
• Consideraciones:
‒ AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y
el momento de la liberación de la endoprótesis e
insuflación del balón se procede a realizar maniobra de
Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min
‒PAM de 40-45 mmHg.

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Endoprótesis Aórtica
• Postoperatorio:
‒ Postoperatorio confortable
‒ Requerimientos analgésicos mínimos:
• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h
‒ Control estrecho de

la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la
arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados
de hematíes.
P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498