Anoreksija pri raku Živa Mrevlje, dr.med. KO za gastroenterologijo Definicija anoreksije • Grško: • “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) = apetit • Anoreksija je izguba apetita,
Download ReportTranscript Anoreksija pri raku Živa Mrevlje, dr.med. KO za gastroenterologijo Definicija anoreksije • Grško: • “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) = apetit • Anoreksija je izguba apetita,
Slide 1
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 2
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 3
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 4
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 5
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 6
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 7
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 8
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 9
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 10
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 11
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 12
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 13
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 14
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 15
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 16
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 17
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 18
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 19
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 20
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 21
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 22
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 23
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 24
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 25
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 26
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 27
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 28
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 29
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 30
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 31
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 32
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 33
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 2
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 3
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 4
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 5
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 6
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 7
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 8
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 9
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 10
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 11
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 12
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 13
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 14
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 15
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 16
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 17
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 18
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 19
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 20
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 21
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 22
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 23
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 24
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 25
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 26
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 27
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 28
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 29
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 30
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 31
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 32
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE
Slide 33
Anoreksija pri raku
Živa Mrevlje, dr.med.
KO za gastroenterologijo
Definicija anoreksije
• Grško:
• “α(ν)-” (a(n)-, odostnost) + “όρεξη” (orexe) =
apetit
• Anoreksija je izguba apetita, ki se kaže kot
izguba želje po hrani in zgodnja sitost.
Kaj je anoreksija
• Fiziološki odziv pri bolezni
• Poleg ostalih odzivov v začetku bolezni
koristen
– Povečana poraba energije
– Aktivacija imunskega odziva
Klinični pomen anoreksije pri raku
• Ali je anoreksija klinično pomemben
simptom?
• Ali je anoreksija simptom raka?
Prevalenca anoreksije pri raku
• 50% bolnikov z rakom ima ob diagnozi
spremenjene prehranjevalne navade
– De Wys et al. Eastern cooperative oncology group. Am J Med 1980;69:491-7
• Med terminalno bolnimi 60-64%
– Pirovano et al. J pain Symptom Manage 1999;17:231-247
• Ob odkritju anoreksije pri raku je ta večinoma
precej napredovala
Stopnja anoreksije ob odkritju
Po: Donnely in Walsh. Semin Oncol 1995;22:67-72
Rakasta kaheksija - incidenca
Lokacija tumorja
Incidenca izgube telesne teže (%)
Trebušna slinavka
83
Želodec
83
Požiralnik
79
Glava in vrat
72
Debelo črevo in danka
55-60
Pljuča
50-66
Prostata
56
Dojka
10-35
Rak – splošno
63
Vir: Nutrition 1996; 12:358-371
Klinični pomen
Preživetje
HR
95% CI
p
PS
1.4
1.3-1.6
<0.001
Spol M:Ž
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagija
1.3
1.0-1.6
0.05
Zgodnja sitost
1.3
1.1-1.5
0.01
Po: Walsh et al. Symptoms and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer
2002;10:385-388
Klinični pomen
QOL - ocene so odvisne od:
lokalizacije tumorja 30%
vnosa hranil 20%
izgube telesne teže 30%
KT 10%
Kirurških posegov 6%
trajanja bolezni 3%
stadija bolezni 1%
Diagnostični pripomočki
• Vizualna analogna skala
• Vprašalniki
– National Central Cancer
Treatment Group
(NCCTG) anorexia
questionnaire
– Functional Assessment
of Anorexia Cax Therapy
(FAACT) questionnaire
Vprašalnik
– Averzija do mesa
– Spremembe v vonju/okusu
– Slabost/bruhanje
– Zgodnja sitost
VAS
lakota
sitost
Patogeneza anoreksije
Fiziološko
ENERGETSKI STATUS
MAŠČOBNE ZALOGE
PERIFERNI SIGNALI
HIPOTALAMUS
TRANSDUKCIJA SIGNALA
SPREMEMBA OBNAŠANJA
Anoreksija – možni mehanizmi razvoja
Citokini
IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ
HIPOTALAMUS
Nucl.arcuatus
Eikozanoidi
Energetski signali
Nevropeptidi
Nevropeptidi
NPY, POMC/CART nevroni
Hormoni
ANOREKSIJA
Vloga perifernih signalov
Kratkoročni signali
Srednjeročni signali
Dolgoročni signali
stimulatorji
grelin
energetski signali
zaviralci
CKK
PYY
leptin
vagalne aferentne poti distenzija
plazemska
koncentracija
substratov
Insulin
energetski signali
Periferni signali
• Leptin
• Grelin
Energetski signali
Razmerje med oksidacijo in sintezo MK v nevronih HT
Ključni signal razlikovanja med katabolizmom in anabolizmom
ZMANJŠAN VNOS HRANE
OKSIDACIJA MK
Malonil-CoA
POVEČAN VNOS HRANE
SINTEZA MK
Nevropeptidi
Anoreksija pri raku
• Zmanjšana sposobnost Hy odziva na ustrezne
periferne signale zaradi
– Hiperaktivacije melanokortinskega sistema
– Delne inhibicije NPY poti
Dokazi
• Živalski model
anoreksije pri raku –
zmanjšana
imunoreaktivnost NPY
• Normalizacija vnosa
hrane pri uporabi
antagonistov
melanokortinskega
sistema
• Enako pri MC4-R KO
miškah
Vloga citokinov
•
•
•
•
•
•
IL-1
IL-6
TNFα
IFNγ
NO?
Eikozanoidi?
Nevroimunske interakcije ?
CITOKINI (IL-1)
fenfluramin
IZLOČANJE
SEROTONINA
POMC/CART
TRIPTOFAN V
CSF
ANOREKSIJA
TRIPTOFAN V KRVI
Ser
CITOKINI
Terapija
• Prehransko svetovanje
• Farmakološki ukrepi
– Profagična zdravila – megestrol acetat
– Kanabinoidi (dronabinol)
– Kortikosteroidi
– Grelin?
– Razvejanoverižne AK
– Omega 3 MK - EPA
Prehransko svetovanje
• Kako?
– Majhni, pogosti obroki
– Enregijsko bogati obroki
– Hranjenje v prijetnem okolju, v družbi
– Izogibanje zelo mastni hrani (praznjenje želodca)
– Izogibanje ekstremom pri temperaturi, okusu,
vonju
Profagična zdravila
Povečanje apetita
Megestrol acetat
dexametazon
fluoksimesteron
73%
61%
60%
Nevarni in neprijetni stranski učinki: tromboze, spolna disfunkcija, vaginalne
krvavitve
Povečanje teže predvsem na račun zadrževanja vode in nalaganja maščobe
; Kanabionidi: manjši profagični učinek;
Prehranski dodatki
• Razvejanoverižne AK
• Omega 3 MK - EPA
TRP
RVAK
KRVNO MOŽGANSKA BARIERA
L
TRP
HIPOTALAMIČNI
SEROTONIN
Uspeh terapije anoreksije
prehranski ukrep
Vpliv prehranskega ukrepa na fizični performans:BJC 2004
Prehranski ukrep – vnos beljakovin in E
P. Ravasco in: Support Cancer Ther 2004; najbolje se je odrezala skupina s
svetovanjem; dolgoročno je najuspešnejše!
Zaključek
• Anoreksija pri raku je pogosta – več kot 50%
bolnikov jo ima že ob odkritju bolezni
• Anoreksija pri raku je klinično pomembna
Zaključek
• Na nastanek anoreksije pri raku vpliva več
faktorjev
• Pomembni so:
– Vnetni odziv na tumor
– Citokini - spremenijo odzivnost hipotalamičnih
“transdukcijskih” centrov
– Serotonin - vsaj delno vpleten v patogenezo
Zaključek
• Varne in povsem uspešne th anoreksije pri
raku (še) nimamo.
• Najuspešnejši th pristop do sedaj:
INDIVIDUALIZIRANO PREHRANSKO
SVETOVANJE